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●房顫流行現(xiàn)狀 李瑩：阜外心血管病醫(yī)院流行病學(xué)研究室副主任,研究員,碩士生導(dǎo)師,。曾先后赴美國華盛頓大學(xué)和加拿大多倫多大學(xué)進(jìn)修,。1990年以來，作為主要研究者之一參加多項(xiàng)心血管病流行病學(xué)及防治領(lǐng)域國家重點(diǎn)項(xiàng)目和大型國際合作研究課題,。 房顫是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素,。房顫病人腦卒中發(fā)病率大約為5%，比一般人群高3～5倍,，老年人中有1/4的腦卒中發(fā)生與房顫有關(guān),。 要預(yù)防心源性腦卒中,，特別是房顫引起的腦卒中，就需要從對(duì)房顫患者的治療和管理入手,。了解我國人群中房顫流行和治療狀況,，對(duì)于制定房顫的防治策略有重要意義。目前,，國家 “十五”攻關(guān)項(xiàng)目正在進(jìn)行這項(xiàng)調(diào)查研究的總結(jié)分析工作,，從初步的分析結(jié)果得出：我國35歲以上人群房顫年齡調(diào)整患病率約0.8%，其中多數(shù)為非瓣膜性房顫,；房顫和非瓣膜性房顫患病率隨年齡增高而增高,，60歲以上增高明顯；房顫患病率存在地區(qū)差異,；有肥胖,、高血壓、糖尿病,、急性心肌梗死病史者非瓣膜性房顫患病率明顯增高,。 ●治療房顫 防治腦卒中 ▼房顫的藥物治療 楊新春：醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心主任,、首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長、首都醫(yī)科大學(xué)心血管病學(xué)系副主任,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常務(wù)委員,。任《中華心血管病雜志》、《中華老年心血管病雜志》等雜志編委,。 房顫患者的治療包括控制心室率,，控制心律和抗凝治療等。AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow up Investigation Rhythm Management)試驗(yàn)對(duì)房顫患者進(jìn)行控制心室率和控制心律兩種長期治療策略進(jìn)行對(duì)比研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心室率控制與心律控制對(duì)患者病死率的影響沒有差異,。盡管控制心室率效果也很好且較為安全,，但是由于房顫存在，使得栓塞的風(fēng)險(xiǎn)依然存在,。有數(shù)據(jù)顯示,，腦卒中患者中25%～30%由于房顫引起，歐美等國家60%～80%的房顫患者接受抗凝治療,，而在國內(nèi)的調(diào)查顯示,，接受抗凝治療的房顫患者僅僅為2%，即使在三級(jí)甲等醫(yī)院,，接受抗凝治療的患者也僅為7%,。目前,，國內(nèi)對(duì)于房顫的抗凝治療存在較多的問題：是否抗凝治療；抗凝藥物種類的選擇,、劑量的運(yùn)用,；怎樣防止出血等。應(yīng)用華法令抗凝治療,，2～3mg/d,，可以降低腦卒中的發(fā)病率，但是需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR),，使INR在2～3,。此外，老年人更容易發(fā)生腦栓塞,，但相對(duì)也容易發(fā)生腦出血,，應(yīng)用華法令時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)測和觀察。很多藥物可以與華法令發(fā)生相互作用,，從而影響其藥代動(dòng)力學(xué),。阿司匹林對(duì)房顫患者具有減少腦卒中的作用，但效果明顯低于華法令,。人們對(duì)非藥物——射頻消融治療寄予了更大的希望,。 ▼房顫的導(dǎo)管內(nèi)射頻消融治療 馬長生：醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任。曾獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng),、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng),、中國人民解放軍醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部強(qiáng)生中青年臨床醫(yī)學(xué)三等獎(jiǎng)等,。 心房顫動(dòng)患者由于心房內(nèi)血流淤滯,、內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)等,，很容易并發(fā)血栓栓塞,，其腦卒中的年發(fā)生率平均為5%，服用華法令抗凝治療可以降低腦卒中發(fā)生,，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn),，嚴(yán)重出血年發(fā)生率為2%～4%。同時(shí)由于華發(fā)令的抗凝療效受到飲食,、藥物等多種因素的影響,，需要嚴(yán)密的監(jiān)測患者凝血指標(biāo)。目前國內(nèi)調(diào)查顯示,，僅有2%的病人接受了抗凝治療,。轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律一直是眾多心房顫動(dòng)患者追求的目標(biāo),，但目前常規(guī)的抗心律失常藥物在轉(zhuǎn)復(fù)房顫方面普遍存在轉(zhuǎn)復(fù)成功率低，副作用偏大的情況,。而導(dǎo)管消融治療通過射頻消融隔離肺靜脈可以使80%左右的患者心房顫動(dòng)終止,，并維持竇性心律，達(dá)到治療房顫的目的,，從而使患者無事件(腦卒中等)生存率明顯提高,。目前國外幾個(gè)大型治療中心的經(jīng)驗(yàn)表明，射頻消融治療心房顫動(dòng)的方法已近成熟,，對(duì)發(fā)作頻繁的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融治療均取得了良好的治療效果,，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率可以接受，因此,，越來越多的專家認(rèn)為,，在有一定基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)的電生理中心，導(dǎo)管消融治療可以作為發(fā)作頻繁,、癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫和伴有腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)(例如既往有腦卒中史)持續(xù)性房顫的一線治療,。對(duì)于房顫發(fā)作不頻繁，但有腦卒中危險(xiǎn)因素的陣發(fā)性房顫和癥狀性持續(xù)性房顫,，導(dǎo)管消融治療可以適用于藥物治療無效,、不能耐受藥物的不良反應(yīng)或者患者不愿服用藥物時(shí)的一項(xiàng)臨床治療選擇。 ▼房顫的外科治療 孟旭：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師,。北京醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科學(xué)會(huì)常委?！吨腥A心血管病雜志》,、《北京醫(yī)學(xué)》、《中華醫(yī)學(xué)雜志網(wǎng)絡(luò)版》特邀審稿人,。 中國的房顫患者大約有800萬,。房顫起源于左心房，目前認(rèn)為有肺靜脈促發(fā)學(xué)說和折返形成機(jī)制學(xué)說,。房顫是腦栓塞的重要危險(xiǎn)因素,。目前在外科領(lǐng)域治療房顫的方法主要是迷宮手術(shù)，該術(shù)式針對(duì)房顫發(fā)生的多折返學(xué)說機(jī)制,，通過手術(shù)使電活動(dòng)只有一個(gè)入口，一個(gè)出口,。該術(shù)式治療房顫,，竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高。研究表明,，行迷宮手術(shù)后腦栓塞的發(fā)生率顯著下降,。但是迷宮手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜,，患者可接受性較差，每年全世界只有幾百例患者接受此手術(shù),。射頻消融治療和微波冷凍等改良迷宮手術(shù)是目前最好的外科治療房顫的方法,。左房隔離術(shù)和竇房結(jié)、房室結(jié)隔離術(shù)目前臨床已基本不再采用,。 ●心源性腦卒中的診治 王擁軍：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院主任醫(yī)師,，教授，博士生導(dǎo)師,。北京市腦血管病搶救治療中心主任,，中國卒中培訓(xùn)中心主任，北京腦血管病防治協(xié)會(huì)副理事長,。 在腦卒中患者中,，大約有20%的缺血性卒中患者為心源性，其中,，房顫與腦卒中的關(guān)系最為引人注目,。然而，在臨床實(shí)際工作中,，心源性腦卒中的診斷率僅僅有大約5%,，可見，心源性腦卒中的診斷率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際的發(fā)病率,，其原因主要是對(duì)心源性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視,，缺乏腦卒中診治過程中的多學(xué)科協(xié)作。 一般缺血性腦卒中的診斷路徑是：首先通過詢問病史,、進(jìn)行體檢和相關(guān)的輔助檢查,，除外包括低血糖、偏頭痛,、TIA等在內(nèi)的假性卒中,；進(jìn)一步需要鑒別患者是腔隙性還是皮層綜合征；對(duì)于皮層綜合征患者應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行心臟檢查以及腦血管造影檢查等,。 心源性卒中屬于栓塞性卒中,，來源于某一區(qū)域的栓子，可以是固體,、氣體或者液體(脂肪),。心源性栓塞的種類主要包括：1. 紅細(xì)胞-纖維蛋白血栓 2. 血小板-纖維蛋白血栓 3. 細(xì)菌-心內(nèi)膜炎血栓 4. 纖維蛋白、鈣化,、粘液性質(zhì)為主的血栓,。而動(dòng)脈來源的血栓以膽固醇結(jié)晶為主，二者可以通過病理學(xué)區(qū)分開來。 心源性栓塞的典型影像學(xué)特點(diǎn)是：1. 容易多發(fā) 2. 容易發(fā)生在皮層以及皮層-皮層下交界區(qū) 3. 可以出現(xiàn)大面積梗死,，但是在影像學(xué)上有其特點(diǎn),，如可以在梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)正常的腦組織影像。此外,，在臨床上,，無癥狀栓塞多發(fā)生在同一個(gè)半球的皮層區(qū)域，并且常常為多發(fā),。 對(duì)于原位血栓形成與栓塞的鑒別十分重要,。支持腦栓塞的證據(jù)有：1.臨床癥狀發(fā)作突然，發(fā)病后病情立即達(dá)到高峰 2.部位主要位于大腦前,、中,、后動(dòng)脈的主要分支區(qū)域，即皮層及皮層-皮層下交界的區(qū)域,，并且經(jīng)多普勒檢查,，缺乏血管狹窄的證據(jù) 3.臨床或者影像學(xué)提示病灶位于多個(gè)血管分布區(qū)域，或者灰白質(zhì)交界區(qū)域 4.在豆紋區(qū)或者丘腦的地方,，臨床似為腔隙性腦梗死,，但是梗死灶大于1厘米，或者梗死灶位于小腦半球 5.心臟,、主動(dòng)脈弓,、或者其他大血管發(fā)現(xiàn)有栓子脫落跡象 6.有明確的高度栓塞發(fā)生危險(xiǎn)的患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如在心臟手術(shù),、介入治療后的患者,。 房顫引起腦栓塞的過程是：栓子脫落，沿升主動(dòng)脈,，進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈,，到達(dá)顱內(nèi)。房顫引起的腦栓塞以左側(cè)居多,，因?yàn)樽髠?cè)頸動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓,，而右側(cè)頸動(dòng)脈起源于無名動(dòng)脈。栓子直徑大于血管直徑時(shí),，栓子嵌頓,，腦組織缺血壞死。 我們要重視心源性腦卒中,，重視房顫引起的腦卒中,，但并不是說只要有房顫只要有腦卒中，就一定是心源性卒中,，還要結(jié)合臨床和影像學(xué)的特點(diǎn),，例如頸動(dòng)脈是否有問題,，過去是否有TIA發(fā)作病史等。 鏈 接 心源性腦栓塞包括由多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病引發(fā)的腦栓塞,。在TOAST 分型法中，列出了造成心源性栓子的高度,、中度危險(xiǎn)因素,，詳見表1。 表-1 心源性栓子的來源 高度危險(xiǎn)的栓子來源 中度危險(xiǎn)的栓子來源 機(jī)械心臟瓣膜 二尖瓣脫垂 二尖瓣狹窄伴心房纖顫 二尖瓣環(huán)狀鈣化 心房纖顫 二尖瓣狹窄不伴心房纖顫 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心房間隔缺損 4周之內(nèi)的心肌梗死 卵圓孔未閉 左心房或左心耳血栓 心房撲動(dòng) 左心室血栓 單獨(dú)出現(xiàn)的心房纖顫 擴(kuò)張型心肌病 生物心臟瓣膜 左心室區(qū)段性運(yùn)動(dòng)功能不良 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 左心房黏液瘤 充血性心力衰竭 感染性心內(nèi)膜炎 左心室區(qū)段性運(yùn)動(dòng)功能減退 4周之后,，6個(gè)月之內(nèi)的心肌梗死 |
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