臨床常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類,、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類,、林可霉素類,、多肽類、喹諾酮類,、磺胺類,、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素,。 

1.β-內(nèi)酰胺類：此類屬于繁殖期殺菌劑,。其特點(diǎn)是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低,。包括青霉素類,、頭孢菌素類、新型β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑,。 

青霉素G：臨床上主要用于肺炎球菌,、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥,。普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長(zhǎng),。青霉素V鉀片耐酸,，可口服，使用方便,。 

雙氯青霉素：對(duì)產(chǎn)酸耐青霉素G的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強(qiáng),，對(duì)其它G+球菌較青霉素G差，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）無(wú)效,。 

阿莫西林：抗菌譜與氨芐青霉素相似,，肺炎球菌、溶血性鏈球菌,、腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥敏感,，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無(wú)效,。 

廣譜抗假單胞菌類：對(duì)G+球菌的抗菌作用與青霉素G相似,，對(duì)G-桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌,、流感桿菌等）及假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用,，尤其哌拉西林、阿洛西林,、美洛西林抗菌活性更強(qiáng),。 

抗G-桿菌類：只用于抗G-桿菌，對(duì)G+球菌及假單胞菌無(wú)效,。 

此類屬?gòu)V譜抗菌藥物,，分四代。第一,、二代對(duì)綠膿桿菌無(wú)效,，第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效，該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無(wú)效,。 

第一代頭孢菌素：包括頭孢噻吩氨芐唑林拉定,。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌,、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌活性較第二,、三代為強(qiáng)，對(duì)G-桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二,、三代,，僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差,，對(duì)腎有一定毒性,。對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌,、不動(dòng)桿菌等無(wú)效,。其中頭孢唑林拉定較常用,。 

第二代頭孢菌素：包括頭孢呋辛克羅孟多替安美唑西丁等。對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱,，對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng),，但不如第三代。

對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性,，尤其是頭孢呋辛孟多,，對(duì)綠 膿桿菌、沙雷菌,、陰溝桿菌,、不動(dòng)桿菌無(wú)效。除頭孢孟多外,，對(duì) β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,。 

第三代頭孢菌素：包括頭孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。

對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性,，但較第一、二代為弱,，對(duì)G-桿菌包括沙雷菌,、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣,，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng),，其次為頭孢哌酮。

頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌,、不動(dòng)桿菌,、類腸球菌無(wú)效。除頭孢哌酮外,，對(duì) β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,，腎毒性少見(jiàn)。 

第四代頭孢菌素：包括頭孢匹羅吡肟唑喃等,?？咕饔每欤咕盍^第三代強(qiáng),，對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性,。對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。

對(duì)耐藥菌株的活性超過(guò)第三代,。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌,、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的Gˉ桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定,。

頭孢吡肟對(duì)G+球菌的作用明顯增強(qiáng),，除黃桿菌及厭 氧菌外,，對(duì)本品均敏感。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定,。 

包括碳青霉烯類（亞胺培南,、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南,、卡蘆莫南）,。

泰能（亞胺培南/西司他定）：抗菌譜極廣，對(duì)G-桿菌,、G+球菌及厭氧菌,，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌,、糞鏈球菌,、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力，對(duì)多數(shù)耐藥菌的活性超過(guò)第三代頭孢菌素,。對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,。

氨曲南：對(duì)多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì)G+球菌及厭氧菌無(wú)效,，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,。 

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺不被β-內(nèi)酰胺酶所水解,，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用,。

臨床上常用的β-內(nèi)酰胺酶 抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦,，它們與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑,，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大,。

常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克 拉維酸）,、特美汀（替卡西林加克拉維酸）,、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）,、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。 

2.氨基糖苷類：此類屬靜止期殺菌劑,。常用的有阿米卡星,、妥布霉素、慶大霉素,、奈替米星,、西索米星及鏈霉素。主要抗G-桿菌，包括綠膿桿菌,、腸桿菌科細(xì)菌,、沙雷菌、不動(dòng)桿 菌等,。

阿米卡星作用最強(qiáng),。抗G+球菌也有一定活性,，但不如第一,、二代頭孢菌素。對(duì)葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng),，對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好,。對(duì)厭氧菌無(wú)效。此類藥物對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎有毒性作用,，使用受到一定的限制,。 

3.大環(huán)內(nèi)酯類：屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似,，主要為需氧的G+球菌,、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌,、支原體,、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌,、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無(wú)效,。

新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素,、克 拉霉素和阿奇霉素,，與紅霉素相比，抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大,，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步,。

阿奇霉素對(duì)G+球菌作用比紅霉素差，對(duì)G-桿菌比 紅霉素強(qiáng),，尤其對(duì)社會(huì)獲得性肺炎（CAP）的常見(jiàn)致病菌,、流感桿菌、支原體,、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性,，可作為CAP治療的第一選擇。 

4.四環(huán)素類：屬?gòu)V譜抗生素,。因常見(jiàn)致病菌多已耐藥,，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染,，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素,，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍，米諾環(huán)素作用更強(qiáng),，對(duì)多數(shù)MRSA有效,。 

5.林可霉素類：包括林可霉素、氯林可霉素,，抗菌譜較窄,，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強(qiáng)4-8倍,，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染,。 

6.多肽類：包括多粘菌素B、多粘菌素E,、萬(wàn)古霉素,、去甲萬(wàn)古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E,，腎毒性大,，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G-桿菌感染,。

萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬于繁殖期殺菌劑,，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌,、肺炎球菌,、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性，對(duì)G-桿菌多數(shù)耐藥,。

壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相似,，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬(wàn)古霉素,。 

7.喹諾酮類：包括諾氟沙星,、環(huán)丙沙星、氧氟沙星,、左氧氟沙星,、氟羅沙星、依洛沙星,、洛美沙星,、司帕沙星、格雷沙星,、蘆氟沙星,、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等,。

抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣,，對(duì)G-桿菌抗菌活性較G+球菌強(qiáng)，與環(huán)丙沙星,、氧氟沙星相比,，新喹諾酮類在保持原有對(duì)G-桿菌良好抗菌活性的同時(shí)，對(duì)G+球菌抗菌活性增強(qiáng),，以克林沙星,、曲伐沙星最強(qiáng)。

對(duì)G+厭氧菌抗菌活性也有所增強(qiáng),，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上,，被認(rèn)為是目前喹諾酮類對(duì) G+厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者。

對(duì)其他呼吸科常見(jiàn)病原體的抗菌活性也有不同程度的提高,，如司帕沙星對(duì)結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)4-8倍,，對(duì)其他分支桿菌、 軍團(tuán)菌,、支原體,、衣原體及MRSA均具有相當(dāng)活性。

臨床上多用于院內(nèi)感染,，尤其對(duì)其他抗生素耐藥的G-桿菌及MRSA感染等,。

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥率日益增加,，尤其以腸桿菌,、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥,，并對(duì)其它抗生素,，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證,。

喹諾酮類藥物新的分類法是將原來(lái)的第一,、二代合稱第一代,，代表藥物有萘啶酸,、吡哌酸，抗菌譜為G-桿菌,，用于尿路和腸道感染,；將比較早期開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星,、環(huán)丙沙星,，抗菌譜為G-桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染。

第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌的活性,，代表藥物有司帕沙星,、帕蘇沙星，抗菌譜包括Gˉ桿菌和G+球菌,，用于各系統(tǒng)感染,；第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星,、莫西沙星,，抗菌譜包括G-桿菌、G+球菌和厭氧菌,，用于各系統(tǒng)感染,。

第三、四代與第二代相比,，主要是增加了對(duì)G+球菌,、厭氧菌、支原體,、結(jié)核桿菌,、軍 團(tuán)菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥,。 

8.磺胺類：常用的有復(fù)方新諾明,，多用于輕、中度細(xì)菌感染和衣原體感染,，是卡氏肺孢子蟲(chóng)病的首選藥物,。 

異煙肼是抗結(jié)核首選藥物,，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑,，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差,。利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性,，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑,。

吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑,，乙 胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼,、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物,，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成,。以上藥物 聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效,，延緩耐藥性產(chǎn)生,。 

10.抗真菌藥：包括兩性霉素B、氟康唑,、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等,。兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大,，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一,，對(duì)新型隱球菌、組織胞漿菌,、球孢子菌,、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。

氟康唑是廣譜抗真菌藥,，對(duì)大部分念珠菌屬,、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉 菌無(wú)效,。伊曲康唑口服吸收好,，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌也有明顯活性,，毒副作用小,。

5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對(duì)新型隱球菌,、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性,，對(duì)某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑合用,，可以提高療效,，防止耐藥性產(chǎn)生。

11.其他抗菌藥物：如磷霉素,，抗菌譜廣,，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低,。甲硝唑,、替硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用,，療效明顯優(yōu)于林可霉素,，對(duì)需氧菌或兼性厭氧菌無(wú)效,，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染,。

1.應(yīng)用原則與方法

經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查,，可大致確定感染的病原體是G+ 球菌或G -桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對(duì)具有針對(duì)性,。 

在社會(huì)獲得性感染中,，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌,、金黃色葡萄球菌,、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒,、支原體,、衣原體為主，常選用紅霉素類,、四環(huán)素類,、青霉素G、氨芐青霉素,、復(fù)方新諾明,、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。 

醫(yī)院內(nèi)感染,、老年人,、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中,，以Gˉ桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌,、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主,，尚有真菌,、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見(jiàn)的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等,。

常用耐酸青霉素類,、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類,、亞胺培南,、氨曲南、氨基糖苷類,、喹諾酮類,、萬(wàn)古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí),，應(yīng)積極開(kāi)展病原學(xué)檢查,。

抗菌治療三天后，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn),，提示選擇方案正確,，繼續(xù)按原方案用藥,。如若臨床表現(xiàn)無(wú)改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物,。

根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高,，抗菌譜窄、價(jià)廉,、低毒副反應(yīng)的藥物,。如果無(wú)藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見(jiàn)G-桿菌,、綠膿桿菌和G+球菌的藥物,。

對(duì)有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者,，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物,。盡量選用毒副作用少的β-內(nèi)酰胺類，劑量要足,，給藥方法要正確,。 

2.聯(lián)合用藥與合理配伍

一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制，無(wú)需聯(lián)合用藥,，但對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全,，免疫功能低下，或混合感染,，應(yīng)采取聯(lián)合用藥,，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效,，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,。

聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類,，可起協(xié)同作用,；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類,，有累加協(xié)同作用,；青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,，產(chǎn)生協(xié)同作用,。

速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯(lián)合應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類,，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期,，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱， 產(chǎn)生拮抗作用。

泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用,，因泰能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,，使耐酶力低的青霉素滅活。 

3.抗生素的后效應(yīng)與給藥間隔時(shí)間

抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后,，隨著體內(nèi)代謝,，藥物濃度逐漸降低,，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù) 抑制細(xì)菌生長(zhǎng),，這種現(xiàn)象稱為PAE。

各種抗菌藥物對(duì)G+球菌都有不同程度的PAE,。但對(duì)G-桿菌,，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE；碳青酶烯 類及第四代頭孢菌素對(duì)G-桿菌有中等程度的PAE,，而青霉素及第一,、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有PAE,。 

抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于藥物的半衰期,、有無(wú)PAE及其時(shí)間長(zhǎng)短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其1日劑量集中使用,，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,，以提高血藥峰濃度。

而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)病菌的MIC時(shí)間,，與血藥濃度關(guān)系不大,，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度高 于致病菌的MIC時(shí)間至少60%,。 

時(shí)間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性,、無(wú)PAE或很短），代表藥物有青霉素類,，第一,、二、三代頭孢菌素和氨曲南等,，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔,，最好每6～8h1次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間,。 

濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性,，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類,，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度,，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間。 

介于濃度,、時(shí)間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE）,，代表藥物有碳青酶烯類,、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類,、林可霉素類,、萬(wàn)古霉素類等，投藥方法介于上二者之間,。 

除藥敏學(xué)以外,，投藥間隔時(shí)間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系。

氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性,，但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān),，無(wú)論其半衰期長(zhǎng)短。

對(duì)腎功能正常者,，將每日劑量1次應(yīng)用與分成2-3次應(yīng)用相比,，其療效不變或更好，而對(duì)腎,、耳毒性反而降低,；對(duì)腎功能減退者，氨基糖苷類應(yīng)首次給予1 天的半量,，以保持體液中的血藥濃度,，繼則肌酐清除率計(jì)算每日用量，分2次給藥,。

同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物,，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，除半衰期很長(zhǎng)的 藥物外,，一般不采取每日應(yīng)用1次,，多數(shù)以每12h給藥1次。

在臨床工作中,，特別是在沒(méi)有病原學(xué)結(jié)果時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥,，要因地而異（每個(gè)地區(qū)的細(xì)菌譜各異），因時(shí)而異（不同的時(shí)間細(xì)菌種群的流行特點(diǎn)各異）,。