苓桂味甘湯*

上沖和冒,，自覺(jué)有氣上沖，面部的烘熱潮紅,、耳嗚眩暈頭痛,，還是耳鳴、中耳炎以及咳嗽,、口糜,、心悸氣短甚至是腎結(jié)石引起的上攻樣劇烈疼痛。

.充血性心力衰竭.頭暈?zāi)垦?汗出心悸

茯苓30g,、桂枝10g,、五味子10g、甘草6g,、黨參10g

下肢浮腫,，動(dòng)則喘甚，舌質(zhì)淡苔白滑加澤瀉30g,、附子6g,。

.苓桂味甘湯治療頭暈?zāi)垦＃槿砗钩?，心?/b>

患者：王某 唐河縣人 性別：男 年齡：76歲 

.苓桂味甘湯證*面部灼熱瘙癢猶如飲用烈性酒狀態(tài)

S女士,，59歲,，2020年7月7日來(lái)診。

主訴：面部灼熱瘙癢,。 

病史：患者于一天前烈日下勞作一整天,，次日出現(xiàn)面部通紅灼熱，干燥,，瘙癢,。經(jīng)問(wèn)既往無(wú)皮膚過(guò)敏史，未接觸過(guò)敏類物質(zhì),，未食入海鮮等腥膻食物,。 

望：體型中等，精神可,，步入診室時(shí)面部色紅猶如飲用烈性酒狀態(tài),，引人注目。 

聞：語(yǔ)聲平,，稍顯焦慮,。 

問(wèn)：兩日前氣溫突然驟升,，烈日炎炎下堅(jiān)持勞作一天，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)顯著不適,，次日覺(jué)面部火燒火燎,，干燥，瘙癢,，遇熱加重,。遂停工來(lái)診，經(jīng)問(wèn)除面部不適感覺(jué),，頭暈昏,，時(shí)有心慌心跳。 

切：脈細(xì)弦,。 

舌：淡稍胖潤(rùn),。 

（初診照）

處方：茯苓桂枝五味甘草湯 ，茯苓30克 桂枝12克 五味子12克 炙甘草6克 一劑顆粒,，囑如癥減,，可按原方再服一劑。 

7月9日藥盡在來(lái)門診,，本人未在,，患者要求調(diào)劑員在原方抓藥一劑，告知面部諸癥較前大減,，再服以求徹底痊愈,。原方發(fā)藥一劑后，未再見(jiàn)面,。 

7月15日患者因它事前來(lái)門診,，問(wèn)起前病，訴兩劑藥后面紅,、瘙癢,、灼熱干燥等全除，未再服用它藥,。 

（二診照）

按：《金匱要略》痰飲咳嗽篇第36,、青龍湯下已，多唾口燥,，寸脈沉，尺脈微,，手足厥逆,，氣從小腹上沖胸咽，手足痹,，其面翕熱如醉狀,，因復(fù)下流陰股,，小便難，時(shí)復(fù)冒者,，與桂苓五味甘草湯,，治其氣沖。

此患面色讓人想起條文中“其面翕熱如醉狀”,，另問(wèn)診知有頭暈昏亦符合“時(shí)復(fù)冒”,。 此人面色之紅熱正是“桂”證之上沖。臨床應(yīng)用苓桂相配治水氣上沖,，桂甘相配治心下悸,，五味子主治咳逆上氣時(shí)復(fù)冒。

由此可見(jiàn)苓桂味甘所致之上沖為虛性體質(zhì)或狀態(tài)下所表現(xiàn)的證候,，回想本案患者勞累加之炎熱,，或素體虛弱而致此次病發(fā)，臨床看診當(dāng)時(shí)除面部癥狀外似乎無(wú)太多主訴,，但從方證考慮尋找證據(jù),，最后通過(guò)問(wèn)診得知，除主訴癥狀外還有頭昏暈,，心慌悸再結(jié)合原文鎖定為苓桂味甘湯證,，一劑得效，兩劑病除,。

對(duì)于西醫(yī)診斷本例患者或可能是紫外線過(guò)敏癥,，根據(jù)“黃煌經(jīng)方方、人,、病相應(yīng)”原則,，炎熱夏季或高溫環(huán)境下經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)上述患者類似之皮膚癥狀病患，苓桂味甘湯證不能遺忘,。

苓桂味甘湯的方證表達(dá)

（1）甘草證：其人瘦弱,。

（2）茯苓證（水證）：面部浮腫；眼袋大,；水舌,。

（3）桂枝證（氣上沖）：心悸動(dòng)、臍動(dòng)悸,、汗出多,。

（4）五味子證：虛喘、氣短,。

苓桂味甘湯加減法：
（1）羸瘦之人 嚴(yán)重的咳逆上氣,、心悸、頭昏,、多汗,、脈虛數(shù)：合桂枝甘草龍骨牡蠣湯 生脈飲 山萸肉,。

.【痰飲咳嗽】 苓桂味甘湯加味治療痰飲咳嗽

1、苓桂味甘湯加味

桂枝10克,、茯苓30克,、干姜10克、細(xì)辛10克,、五味子15克,、半夏10克、杏仁10克,、甘草10克

此方治療痰飲咳嗽屬寒,。

2、張志遠(yuǎn)老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話

痰飲咳嗽重用茯苓

《金匱要略》醫(yī)痰飲咳嗽,，以茯苓為君,，唾多、小便不利,，投苓桂味甘湯,；茯苓、桂枝,、五味子,、甘草。胸滿去桂枝,，加干姜,、細(xì)辛；嘔吐加半夏,；形腫加杏仁,；胃熱上沖頭面如醉，加大黃,。與另一治療肺痿的射干麻黃湯,、厚樸麻黃湯、釋漆湯,、麥門冬湯并行,，屬兄弟處方。由于主治痰飲,，突出茯苓投量,，達(dá)到20一60克，始見(jiàn)威力,。傷寒家強(qiáng)調(diào)平妥,、物美易覓，推為祛痰止嗽的首選,。老朽臨床,，凡外感風(fēng)寒常開(kāi)小青龍湯，內(nèi)傷久咳則用此方,，照法繪圖,，戰(zhàn)績(jī)頗佳。

1978年在濟(jì)南遇一老婦,，七十歲左右,，每天咯吐痰水一杯，氣促,，日夜咳嗽不停,，額上出汗，尿量減少,，即以上藥授之,，計(jì)桂枝10克、茯苓30克,、干姜10克,、細(xì)辛10克、五味子15克,、半夏10克,、杏仁10克、甘草10克,。

日飲一劑,，連吃三天，雖見(jiàn)療能,，效不足言,；乃將茯苓增至60克，續(xù)服未輟,，共九劑,，癥情解除。若不洞曉茯苓量大的作用,，就會(huì)功虧一算,。

.苓桂味甘湯治療汗出心悸一例

患者：王某  唐河縣人性別：男年齡：76歲初診日期：8月25日來(lái)診 頭暈?zāi)垦＃槿砗钩?，心悸,，每次發(fā)作須服救心丸治療。二便,，眠納可,，舌淡紅，苔偏滑,，脈遲緩,。

處方:苓桂術(shù)甘湯方組：茯苓60克 桂枝60克 五味子45克 炙甘草45克 劑量：兩劑煎服方法：每劑藥水開(kāi)后再煮20分鐘,，分三次溫服,。治療結(jié)果：數(shù)日后來(lái)復(fù)診臨以上床癥狀消失,，僅偶爾頭暈，原方兩劑以資鞏固,。

苓桂棗甘湯的方證表達(dá)

（1）大棗證,、甘草證：其人瘦弱。

（2）茯苓證（水證）：舌體淡嫩 胖大,，邊有齒痕,，舌面水滑（水舌）。

（3）桂枝證（氣上沖）：心悸,、頭暈,、臍跳。 

苓桂棗甘湯加減法：
（1）嘔吐清水,、腹中有水聲：加白術(shù)（合苓桂術(shù)甘湯）
（2）咳逆上氣,、頭昏眼花：加五味子（合苓桂味甘湯）,。

65、發(fā)汗后,，其人臍下悸者,，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之,。

此條心腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)虛于上,，腎陽(yáng)虛寒水飲停于下,，上不治下，則欲作奔豚,，法當(dāng)苓桂棗甘湯主之,，方中茯苓半斤重于利水滲濕而恐傷心陰，用大棗顧護(hù)陰液,，以防傷心陰,，腎陰為暢水道瀉水洪之意。

附:大棗功效見(jiàn)

《神農(nóng)本草經(jīng)》：味甘，平,。主治心腹邪氣,，安中，養(yǎng)脾,，助十二經(jīng),，平胃氣，通九竅,，補(bǔ)少氣少津，身中不足,，大驚,，四肢重，和百藥,。

《名醫(yī)別錄》：無(wú)毒,。補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力,，除煩悶,，治心下懸、腸澼,。

苓桂術(shù)甘湯的方證表達(dá)

（1）甘草證：其人瘦弱,。

（2）茯苓證、白術(shù)證（水證）：腹瀉,；易吐水,；胃中有震水音；口渴不欲飲,，小便少,；輕度浮腫貌；眼袋大,；面色黃暗,；舌體淡暗 胖大，邊有齒痕,，舌面水滑（水舌）,；

（3）桂枝證（氣上沖）：起則頭眩；胸悶 氣短,；心悸,；咳喘；震顫,；臍動(dòng)悸,。

眩暈，“無(wú)痰不作眩，無(wú)虛不作?！?。“痰飲證”,，當(dāng)以溫藥和之,。
苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加味：茯苓20g，白術(shù)15g,，桂枝,、炙甘草、法半夏,、廣皮,、天麻各10g。三劑

苓桂術(shù)甘湯
治腦積水,，配補(bǔ)腎藥,，或加瀉水藥；
治肺心病,，可合二陳湯,，或配真武湯；
治胃液潴留,、十二指腸潰瘍,，可配六君子湯；
治腸炎可合健脾行氣或固澀藥,。
陽(yáng)虛者加附子,；
氣虛者加黃芪；
脾虛者,，重用白術(shù),；
濕甚者，蒼白術(shù)同用

消瘦明顯：加大棗
咳逆上氣,、頭昏眼花,、呼吸困難、動(dòng)則氣喘：加五味子,。

67,、傷寒，若吐,、若下后,，心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。

此條為倒裝及省文法:傷寒，若吐若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之為堤壩不固,，筑堤壩之意。脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),，身為振振搖者，真武湯主之為上虛上寒水盛,，水逆上行，邪凌于上為逆水倒流,，引流下行之意,。

醫(yī)以誤吐誤下后，陰來(lái)搏陽(yáng)則水氣上沖凌心而心脾陽(yáng)虛,，清陽(yáng)不升則頭?；蛐募隆?/p>

若脈沉緊為水飲為患,，若再發(fā)汗則陽(yáng)氣更虛,，腎陽(yáng)亦虛，不養(yǎng)筋脈則身無(wú)所主振振而搖,。

此條為心脾陽(yáng)虛故用白術(shù)健脾利水,。

【原文】
1. 傷寒，若吐若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。(67)
2. 心下有痰飲，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之。（《金匱要略》第十二篇）
3. 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之,，苓桂術(shù)甘湯主之,。腎氣丸亦主之。（《金匱要略》第十二篇）

【組成】茯苓12g 桂枝10g 白術(shù)6g 炙甘草6g

【煎服】水浸20分,，煎30分,，約600ml,分早、午,、晚3次服,。

【功效主治】陽(yáng)氣損傷，心下停飲,。癥見(jiàn)心下逆滿,，胸脅憋悶，心悸,，咳嗽,，短氣，頭重眩暈,，脈沉緊者,。

【加減運(yùn)用】
1. 脾虛者，加人參,。
2. 痰多者,，加陳皮、半夏,。
3.短氣不得平臥者,，加干姜、細(xì)辛,、五味子,。
4. 眩暈甚者，加澤瀉,。
5. 驚悸者,，加龍骨、牡蠣,。

【禁忌】
口苦,、喜冷者，忌之,。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯【類方】
1. 真武湯：同為溫化痰飲,，治療水腫、小便不利之方,。不同者,，真武湯證屬腎陽(yáng)虛水邪泛濫,，臨床可見(jiàn)肢冷畏寒，心下悸,，身瞤動(dòng),；苓桂術(shù)甘湯證為脾陽(yáng)虛水停心下，表現(xiàn)有心下逆滿,，惡心嘔吐,，起則頭眩，胸脅支滿,。
2. 苓桂味甘湯：同可治水飲上沖,。不同者，苓桂味甘湯證沖逆較急,，癥見(jiàn)氣從少腹上沖胸咽,，面熱如醉，甚者上至巔頂,。方中桂枝增一兩,，并加五味子收斂，可知沖逆之甚之急,。
3.甘草干姜茯苓白術(shù)湯：為治寒濕附腰,，癥見(jiàn)身重，腰及腰以下冷痛之方,，二方三藥相同,，僅桂枝干姜之異,，旨在燠土勝濕也,。
4.茯苓甘草湯（茯苓桂枝各二兩，炙甘草一兩,，生姜三兩）同可治胃內(nèi)停水之厥,、心下悸、心下脹滿,、嘔吐清水,。然從藥量可知，其陽(yáng)虛,、水飲程度皆較之為輕,。

73、傷寒,，汗出而渴者,，五苓散主之。不渴者,，茯苓甘草湯主之,。

356,、傷寒厥而心下悸，宜先治水,，當(dāng)服茯苓甘草湯,，卻治其厥。不爾,，水漬入胃,，必作利也。

不渴者或渴不欲飲或飲入則吐為水停心下,，水停中焦法當(dāng)茯苓甘草湯即苓桂姜甘湯,，此方用生姜外散寒邪，內(nèi)散心下之寒水為水邪四溢當(dāng)外散內(nèi)利疏通水道,，使其上下分消之意,。

5.苓桂甘棗湯：為下焦宿水、上凌于心之治方,。癥見(jiàn)臍下動(dòng)悸,，欲作奔脈。方中茯苓,、桂枝用量分別比苓桂術(shù)甘湯多四兩,、一兩，可見(jiàn)水飲與沖逆程度均較之為甚,。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯【臨床運(yùn)用】
1.治胸滿支飲上沖,、目眩及瞼浮腫者。（《眼科錦囊》）
2.胃水常引發(fā)目疾,、赤痛而多眵淚,，本方加車前子奇效。(《傷寒論今釋》）
3.神經(jīng)性心臟病,、慢性肋膜炎之積水,、氣逆、小便不利,、神經(jīng)性高血壓,、頭暈?zāi)垦！⒀劢Y(jié)膜炎,、慢性濕性胃卡它,、輕微腳氣等。（《古方臨床之運(yùn)用》）
4.冠心病,。癥見(jiàn)心胸痛,，心悸短氣，夜間氣上沖咽,，水滑舌,，脈沉弦結(jié),。（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）
5.消渴。伴小便清長(zhǎng),，苔白膩,，脈濡數(shù)。（《吉林中醫(yī)藥》1992,；1：28)
6. 便秘,。伴氣上沖，眩暈,，浮腫,，小便不利，舌胖淡,，苔水滑,。（《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1977;1:22)
7. 合四物湯治新產(chǎn)后感寒咳嗽。其舌胖白潤(rùn),，脈細(xì)數(shù)而滑,。(《治驗(yàn)回憶錄》）
8. 喘息。伴氣上沖逆,，咽喉窒塞,，畏寒，痰如浮沫,，二便艱澀,，面赤足冷。（《謝映廬醫(yī)案》）

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯【淺議】
此溫化痰飲,、補(bǔ)心脾,、降沖逆之方。臨床使用以心下逆滿,，氣上沖逆,，胸脅支滿,，眩暈,，心悸，小便不利,，舌質(zhì)淡潤(rùn),，脈象沉弦為目標(biāo)。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“水精四布,，五經(jīng)并行,，何痰之有？唯脾土虛濕,，清者難升,，濁者難降,，留中滯膈，淤而成痰,。”痰,、飲、水,、濕,，同源而異流，皆屬脾土虛弱,、水液代謝失調(diào)之果,。因停聚部位不同，體質(zhì)強(qiáng)弱不同而表現(xiàn)各異,。針對(duì)水飲得陽(yáng)則化,，得溫則行之特點(diǎn)，溫藥和之為其治療大法,。仲圣用本方救治吐,、下后，心脾陽(yáng)氣被伐之證,。蓋心陽(yáng)虛則坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán),，不能行陽(yáng)令致寒水上逆；脾陽(yáng)虛則土不制水而聚積中焦,。究之臨床,，不必限于誤治，凡陽(yáng)氣虛弱,，水飲為患,，臨床表現(xiàn)面色黃暗或黧黑，心下逆滿,，氣上沖胸,，頭悶眩暈，胸腹脹滿,，腹中漉漉,，心悸短氣，喘息咳嗽,，痰多清稀,，晨起瞼腫，小便不利,，小便清白,，大便溏薄，口中和,，舌胖大,，舌質(zhì)淡嫩,，水滑苔，脈沉弦或沉遲,，診腹軟弱,，胃脘脹滿，有振水音,，或虛里動(dòng)氣者,，皆可用本方治療。方中茯苓益脾養(yǎng)心,，能補(bǔ)能滲,，桂枝溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆,，白術(shù)健脾燥濕,，培土制水，甘草補(bǔ)中健脾,，伍桂枝（即桂枝甘草湯）為心陽(yáng)受損之救誤方,。四藥合用，溫陽(yáng)化氣,、健脾利水,，為治痰飲水濕之卓效方。

心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩，為脾胃虛寒,，水飲上逆之癥,，具有時(shí)發(fā)時(shí)止，靜臥時(shí)輕,，起立則重,，入夜較劇，遇寒益甚之特點(diǎn),。并有納呆,，飯后脘脹、疼痛,，惡心,，嘔吐痰涎,，腸鳴泄瀉,，胸悶憋脹，動(dòng)則短氣心悸,，背寒如掌大,，舌質(zhì)淡嫩,，舌苔水滑，脈偏弦,，或沉弦等癥狀,。喻昌曰：“波撼岳陽(yáng)樓?！庇嗪椭唬骸八鹕剿?。”皆水飲之形容,。沖甚者可加龍骨,、牡蠣，陳修園云：“痰,，水也,。隨火而上升，龍屬陽(yáng)而潛于海,，能引逆上之火,，泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用,，為治痰之神品,。”故不論胃源性眩暈,，抑或耳源性眩暈,，抑或椎底動(dòng)脈供血不足之眩暈，用之皆宜,。

氣上沖逆,，證如奔豚，臨床常見(jiàn)三種證型：一系水飲,，多從心下,、或臍下上沖至咽、至頭,，兼見(jiàn)眩暈嘔吐,、小便不利，診腹見(jiàn)脘腹脹滿,，如囊裹水,，或擊之有振水音者，苓桂術(shù)甘湯證也,。二乃肝火,，因情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化火沖逆,，多由臍左上沖,，伴有胸脅苦滿，心煩易怒,，腹肌攣急,，口苦，脈弦等郁火癥狀者,，奔豚湯證也,。三為腎虛，臍下上逆,，伴有腎虛證狀，如腰脊酸痛,，眩暈耳鳴,，腹肌柔軟，喜按壓,，多發(fā)于臨晨或饑餓之際者,，此腎氣丸證也。

水氣止后,，善后之治甚為重要,。因心脾腎不足，水氣仍可復(fù)聚,、再興,。張景岳云：“善治痰者，惟能使之不生,，方是補(bǔ)天能手,。”故需服理中丸,、腎氣丸一月左右,，同時(shí)宜少肥甘，節(jié)晚餐,，忌寒涼等飲食調(diào)理,。

【苓桂術(shù)甘湯醫(yī)案】

1. 奔豚

盧某，女,，65歲。自小每覺(jué)腹中仿佛有豚奔撞,，鄉(xiāng)人呼之腎氣也,。云母所遺傳，其母一生多腎氣,。著冷,、饑餓皆可誘發(fā)，溫熨,、按摩，癥可緩止,。沖逆則胸背滿痛,，頭悶眩暈，心悸汗出,，納呆嘔惡,。作胃鏡檢査：淺表性胃炎。曾疑冠心病,，多次心電圖檢查,，呈正常狀。上月單位組織體檢,，適逢奔豚發(fā)作,，心電圖提示冠狀動(dòng)脈供血不足。立秋后,，沖逆時(shí)輕時(shí)重，從未休停,。心下嘈雜,，茶飯無(wú)心，大便二三日一行,，質(zhì)軟不暢,。背畏寒，夜尤甚,?？诟桑挥?。望其面色萎黃失澤,，形體瘦弱，舌淡紅,，苔白膩,。診得脈沉弦,，心下水聲漉漉，有壓痛,，痛位移動(dòng),，臍上、當(dāng)臍,、臍下悸動(dòng)筑筑,。

觀其脈癥，心下留飲也,。病久不瘥,，中陽(yáng)虛弱，水飲留聚,，犯胃則心下逆滿,，惡心嘈雜；凌心則氣上沖胸,，心悸汗出,，冠狀動(dòng)脈供血不足；上擾清空,，則頭悶眩暈,。背寒如掌大，子夜尤劇,，皆陰盛陽(yáng)虛,、水飲泛濫之象也。治當(dāng)溫陽(yáng)化飲,，健脾降逆,，擬苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯：

茯苓30g 桂枝30g 白術(shù)30g 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g 五劑

二診：沖逆大減，知饑思食,，頭悶心悸幾失,。再作心電圖，未見(jiàn)ST段下移及T波低平,。仍背寒,，大便不暢。腹診震水音消失,，舌脈同前,。留飲已去，奔豚小伏,，擬桂枝加桂湯加味：

桂枝30g 白芍15g 炙甘草10g 附子30g 薤白15g 白術(shù)30g 人參10g 三劑

2. 痰飲咳喘

邱某,，女，83歲,?？人源?0余年,，長(zhǎng)期服哮喘寧（三無(wú)產(chǎn)品），不可少缺,。久之,，體胖、血壓升高等激素反應(yīng)癥狀相繼而至,。后停此藥,，請(qǐng)余調(diào)治，幾年中咳喘甚微,。近感冒,，夙疾復(fù)起,，于2007年4月17日診之,。咳嗽喘息,，痰多白沫,，吐唾不爽，不得平臥,。不發(fā)熱,，不鼻塞，涕多清稀,。惡寒,，背冷如掌大。胃時(shí)痛,，腹中氣上沖逆,，納少，口干苦,，思飲,、不思冷，消化遲鈍,。小便頻數(shù),，或咳則遺尿，大便五日未行,。望其面色微暗,、浮腫，舌淡紅,，苔薄膩,。診得脈浮略數(shù)、偶結(jié),，腹膨隆,、松軟無(wú)壓痛,，腿脛水腫、壓之成凹,。

脈證觀之,，此外有表寒、內(nèi)有痰飲之小青龍湯證也,?？诳嗨硷嫛⒚}數(shù),，為飲化熱,。治當(dāng)解表化飲，兼清邪熱,，仿小青龍
加石膏湯,，黃芩易石膏，以其口苦也,。

麻黃6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 干姜6g 細(xì)辛6g 五味子6g 半夏10g 甘草4.5g 黃芩4.5g 二劑

二診：汗未出而惡寒止,，咳嗽、面腫減,，痰仍多,，倚息不得臥，腹中氣逆,，背仍寒,，舌淡紅，苔白膩,，脈弦結(jié),。表證已解，所見(jiàn)咳喘,、氣逆,、背寒皆痰飲為患也。痰飲者,，“脾虛中陽(yáng)不運(yùn),，水停為飲”也，雖云脾虛,，然不可專補(bǔ),，當(dāng)溫藥和之、化氣行水,。擬：

茯苓15 g桂枝15g 白術(shù)10g 炙甘草6g 杏仁10g 干姜10g 細(xì)辛10g 五味子10g 三劑

三診：喘咳大減,，痰亦少，可平臥,。胃納不馨,，食后噯逆多,，大便日一行，便后腹中空虛不適,，進(jìn)食少許始安,。此痰飲雖化，猶未盡也,，中虛待補(bǔ)證象已露,。擬：

上方加人參10g 五劑

四診：咳喘偶作，納化好轉(zhuǎn),。足微腫,，背仍寒，舌苔仍白膩,，脈弦結(jié),。年老氣衰，中陽(yáng)一時(shí)難復(fù)也,。擬：

茯苓15g 桂枝10g 白術(shù)30g 人參10g 附子10g 炙甘草10g 十劑

3.眩暈

段某,，女,，39歲,，市石英廠干部，1986年4月22日初診,。素體壯鮮病,，前日下班歸來(lái)，猝然眩暈不支,，呈陣發(fā)性發(fā)作,，發(fā)時(shí)惡心嘔吐，吐出物為清水,，為痰涎,。身畏寒，手足冷,，飲食不思,，腸鳴漉漉，大便正常,，小便不利,。望其面腴體胖，精神萎靡,，舌淡紅,，苔薄白。切得脈象沉細(xì),，右手弦,。腹診無(wú)壓痛,。

脈證分析：患者腰不痛，耳不鳴,，知非肝腎虛損,；頭不痛，心不煩,，亦非肝陽(yáng)上亢,。考《金匱要略·痰飲》篇云：“脈偏弦者,，飲也,。”《普濟(jì)方》亦云：“頭眩欲吐,，心中溫溫,，胸中不利，但覺(jué)旋轉(zhuǎn),，由此痰飲,。”所論與本案嘔吐痰涎,，水走腸間瀝瀝有聲及小便不利,，右手弦脈，正相符契,，屬痰飲無(wú)疑,。治當(dāng)健脾化飲，溫藥和之,。擬苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加味：

茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)15g 炙草6g 澤瀉15g 半夏15g 二劑

二診：眩暈減輕,，仍畏寒肢冷，頭腦沉悶,，舌淡紅,，苔白微膩，脈來(lái)沉弦,。藥已中的,，原方更增溫化之品，以求速愈,。

茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)15g 炙草6g 半夏15g 澤瀉15g 附子10g 三劑

三診：眩暈再未發(fā)作,，嘔吐亦隨之消失，胃納增,，腸鳴止,。唯微畏寒，手足不溫，原方更服三劑,。并囑飲食調(diào)理,，保健脾胃，以絕痰飲之源,。

（一）

①苓桂術(shù)甘湯由“茯苓,、桂枝、白術(shù),、甘草”四味藥組成,。水飲所生，多因脾虛不運(yùn),，陽(yáng)虛陰凝,。

②方中用茯苓利水，是治其標(biāo),；配合白術(shù),、甘草補(bǔ)脾，以絕水之源,，乃治其本,。桂枝溫心陽(yáng)，振胸陽(yáng),，散寒凝,，降逆氣，用之可收以陽(yáng)消陰,，制水上泛之功,。桂枝配甘草，辛甘化陽(yáng),，可補(bǔ)心陽(yáng)。桂枝在溫陽(yáng)之際,，尚有降逆之功,，故能實(shí)其上以制其下也。

（二）

①苓桂棗甘湯由“茯苓,、桂枝,、大棗、甘草”四味藥組成,。

汗為心之液,，發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)隨汗液外泄而受損,，上虛不能制下,，以致水氣蠢蠢欲動(dòng)，欲作奔豚。欲作者,，將作而未作也,；雖臍下悸動(dòng)不安，但尚未見(jiàn)逆氣上沖也,。此證因汗多傷陽(yáng)所致,，故重在補(bǔ)心陽(yáng)生津液，水當(dāng)利但不宜太過(guò)也,。大棗補(bǔ)脾而能生津,，其性甘緩，以其配茯苓而用之,，可利水而不傷津液也,。

（三）

①苓桂姜甘湯由“茯苓、桂枝,、生姜,、甘草”四味藥組成。水停中焦,，陽(yáng)氣受阻,，不達(dá)于四肢而手足厥冷，此病因在于水飲而非寒凝也,。若不散其水飲而治肢體厥冷,，治為不當(dāng)。若水飲下注胃腸則生腹瀉,。此證水飲較甚,，用生姜散水氣。

（四）鑒別使用：

①白術(shù),、大棗皆能補(bǔ)脾,。

苓桂術(shù)甘湯用白術(shù)意在運(yùn)脾利水，苓桂術(shù)甘湯重在治脾

苓桂棗甘湯用大棗意在保津利水,。

苓桂姜甘湯重用生姜,，意不在補(bǔ)，而在散,。苓桂姜甘湯重在治胃,。生姜辛烈，發(fā)散水氣之力猶強(qiáng),。