二,、樸炳奎[插圖]醫(yī)案

某女,，73歲，2011年6月23日初診,，因“直腸癌術(shù)后3個月”就診。病史：患者于2011年2月無明顯誘因出現(xiàn)便血,，2011年3月10日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查：直腸距肛門10cm見腫物,，環(huán)周1/3～1/2。病理檢查示：中分化腺癌侵及肌層,，上下斷端未見特殊,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。術(shù)后放療23次,，并行2個周期西羅達化療,，2011年5月27結(jié)束，期間出現(xiàn)白細(xì)胞下降,，術(shù)前CEA升高,，術(shù)后恢復(fù)正常。既往體健,。此次為求進一步中醫(yī)治療就診?，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)多，不成形,，尿道不適,，偶有頭暈，納眠可,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄,，脈緩。中醫(yī)診斷：腸蕈,；證屬脾腎兩虛,、癌毒內(nèi)盛。西醫(yī)診斷：直腸中分化腺癌,，術(shù)后,、放化療后。治法：健脾益腎,，解毒抗癌,。益氣消瘤方加減，處方：白術(shù)15g,，山藥15g,，枳殼10g，益智仁20g,，黃芪30g,，太子參15g，當(dāng)歸10g,，五味子15g,，肉豆蔻5g，半枝蓮20g,，土茯苓20g,，莪術(shù)9g，生薏苡仁20g,，龍葵15g,，炒三仙各10g，甘草6g,。30劑,，每日1劑，水煎服,。配合健脾益腎顆粒,。之后繼續(xù)以健脾益腎、解毒抗癌為法調(diào)治,，并隨證加減,，患者病情穩(wěn)定。2012年8月于醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院復(fù)查CT：直腸,、乙狀結(jié)腸壁增厚,。血常規(guī)、肝腎功能,、血清腫瘤標(biāo)志物,、便常規(guī)均正常,。患者體重較前增加,，目前維持治療中,。

【醫(yī)案淺析】本案患者高齡女性，臟腑之氣虛衰,，邪氣易于結(jié)聚,，氣血運行不暢，易于壅滯,，均可致發(fā)病,。患者平素飲食不節(jié)或外邪入侵,，脾胃受損,，則水反為濕，谷反為滯,，痰濕瘀血結(jié)于腸道,，上犯于胃，累及脾土,，脾不健運,，生化之源不充，加之腸道癌瘤消耗精血,，遂致脾腎兩虛,、氣血并損，加之手術(shù),、放化療，更傷機體正氣,。脾胃運化失司,，精微隨糟粕下行，腎氣虧虛,，腎司開闔功能失常,，則大便次數(shù)多，不成形,；脾胃氣虛,，清陽不升，腎氣虧虛,，腦府失于精髓充養(yǎng),，則頭暈。治療當(dāng)以健脾益腎,、解毒抗癌為法,。藥以白術(shù),、山藥、枳殼,、益智仁,、黃芪、太子參,、當(dāng)歸以健脾益腎,、益氣生血；半枝蓮,、土茯苓,、莪術(shù)、生薏苡仁,、龍葵以解毒抗癌,；五味子、肉豆蔻澀腸止瀉,，助健脾益腎之功,；炒三仙以顧護脾胃，增強消化吸收的功能,；甘草調(diào)和諸藥,。配合健脾益腎顆粒，增強扶正培本之功,，則患者正氣漸復(fù),。目前患者體重增加，病情穩(wěn)定,，仍需繼續(xù)調(diào)治,。

【文獻來源】喬紅麗，侯煒,，鄭紅剛,，等.樸炳奎教授辨治大腸癌經(jīng)驗探析.中醫(yī)學(xué)報，2014,，29（2）：168-170

三,、孫桂芝醫(yī)案

某男，65歲,?；颊?010年3月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性排便不規(guī)律，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,，CT示：直腸占位,。活檢病理：腺癌,。后于該院行手術(shù)治療,。術(shù)后病理：直腸中分化腺癌,，腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移（6/17），術(shù)后行FOLFOX方案化療,?；熀箝g斷性排便不規(guī)律，求診于孫教授,，癥見：間斷性排便不規(guī)律,，時干時稀，肛門下墜感,，偶有腹痛,、乏力、納差,，小便調(diào),，睡眠可，舌暗苔白略膩,，脈細(xì)弱,。證屬脾腎不足，血瘀濕蘊,。予健脾益腎,，活血祛濕，調(diào)便理腸法治療,。予四君子和二黃雞枸湯加減：太子參30g,，（炒）白術(shù)15g，茯苓15g,，陳皮10g,，黃芪30g，黃精10g,，雞血藤15g,，枸杞子10g，紅藤10g,，敗醬草10g，兒茶10g,，蠶沙10g,，皂角刺10g，九香蟲6g,，（炮）穿山甲6g,，水紅花子10g，木香10g,，三七5g,，雞內(nèi)金30g,，赭石15g，麥芽30g,，草河車15g,，白花蛇舌草30g，炙甘草10g,。14劑,，水煎服，每2日服1劑,。1個月后復(fù)診,，患者大便改善，基本規(guī)律,，每日一兩次,，成形，乏力,、納差改善,，腹痛緩解，訴偶有腰酸不適感,。前方去兒茶,、蠶沙、皂角刺,，加（炒）杜仲10g,，桑螵蛸10g，繼服14劑,，水煎服,，每2日服1劑。后堅持門診中藥治療,，至今病情穩(wěn)定,，未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

【醫(yī)案淺析】二黃雞枸湯此方以黃芪,、黃精,、雞血藤、枸杞子四藥組方命名,。孫老師認(rèn)為,，腸癌患者多屬本虛標(biāo)實，而在手術(shù)治療后,，標(biāo)實被削弱,，而本虛在手術(shù)、放療、化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段強力攻伐下,，顯得更加突出,。此階段腸癌患者的正虛，體現(xiàn)在精,、氣,、血的不足，臟腑角度,，主要以脾腎虧虛為主,。二黃雞枸湯即針對此而設(shè)。方中黃芪甘溫,，入脾,、肺經(jīng)。補氣升陽,，益氣固表,，托毒生肌，補氣之不足,。黃精,，甘平，歸脾,、肺,、腎經(jīng)，滋潤肺陰,、補脾益氣,，《本草綱目》謂“補諸虛……填精髓”。雞血藤,，味苦性平,，為大腸經(jīng)之血藥，活血祛瘀,，通腸潤便,。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主瘀血,，血閉瘕”,。枸杞子性甘平，歸肝,、腎,、肺經(jīng)，滋補肝腎,，益本填精?！侗静萁?jīng)集注》謂其“補益精氣,，強盛陰道”,。縱觀全方,，氣,、血、精共補,，脾腎共調(diào),，藥力直走陽明大腸經(jīng)，力專藥精,。

孫老師認(rèn)為,，對腸癌患者的兼證必須予以重視，及時結(jié)合腸癌病因病機予以施治,，針對腸癌類疾病本身特色,，其不同病程階段的不同特點，亦當(dāng)區(qū)別治療,。接受化療,，多見惡心、嘔吐等,，予橘皮,、竹茹、（清）半夏,、枇杷葉,，行氣清熱、化痰安胃,、止嘔緩?fù)?。對于食欲不振，體弱無力的患者,，常予赭石,、雞內(nèi)金、麥芽,，調(diào)節(jié)升降,、斡旋氣機、健脾開胃,。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者,，予八月札、凌霄花,。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者,，予骨碎補、補骨脂、續(xù)斷,、鹿銜草,，補腎強骨，抗侵襲,。發(fā)生肺轉(zhuǎn)移者,，予僵蠶、百合,、桔梗,、九香蟲，清肺解毒活血抗癌,。大便溏瀉,，屬脾虛者，予芡實,、蓮子,，健脾補腎、緩急止瀉,。下痢不止,，甚則脫肛者，予赤石脂,、禹余糧澀腸止瀉,。大便偏干，予生地黃,、白術(shù),、郁李仁，潤下而不瀉,。腸癌手術(shù)后,，發(fā)生腸粘連，予水紅花子,、三七,、九香蟲、厚樸,、木香,、柴胡行氣活血，調(diào)理腸胃功能,。

【文獻來源】王輝.孫桂芝治療腸癌經(jīng)驗.中醫(yī)雜志,，2012，53（17）：1454-1456

某女,，42歲,，2004年8月初診,。患者于2003年年底因大便次數(shù)增多,、黏液多,、大便帶血，伴有腹痛,，里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，查便常規(guī)：白細(xì)胞25～45個/HP,，紅細(xì)胞35～60個/HP，考慮為細(xì)菌性痢疾,，經(jīng)抗生素及中草藥治療后癥狀有所緩解出院,，但飲食不當(dāng)時仍大便次數(shù)增多，偶可見大便帶血,，患者未予重視,，間斷在當(dāng)?shù)刂胁菟幹委熆刂啤?004年5月再次病情加重，大便黏液多,，大便帶血,，腹痛、里急后重,，經(jīng)抗生素及中草藥治療不能緩解,，并于右上腹可觸及一雞蛋大小包塊，伴有觸痛,，質(zhì)地偏硬,，隨行鋇灌腸檢查，于結(jié)腸肝曲部位發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄充盈缺損,，隨到當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院行剖腹探查,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲腫塊約3.4cm×4.5cm，向腔內(nèi)突出,，表面伴有糜爛出血,，且于肝門附近有3個結(jié)節(jié)狀物，質(zhì)地硬,，表面粗糙,，最大者3.2cm×2.8cm，最小者1.5cm×2.0cm,，因靠近肝門靜脈,，肝臟腫塊無法切除，術(shù)中僅將結(jié)腸腫物切除,，并行活檢,。術(shù)后病理為低分化腺癌,。隨予以MFV方案化療，4周為1個療程,，共行2個療程后因化療反應(yīng)不能耐受,，中止化療前來本院門診。初診時見面色晦暗,，神疲乏力,，氣短懶言，眼瞼色淡,，納少惡心,，腹痛噯氣，大便成糊狀,，3～5次/天,，舌質(zhì)暗淡，苔白膩,，脈沉細(xì),。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.2×109/L，N58％,，Hb67g/L,。便常規(guī)：紅細(xì)胞3～5個/HP，白細(xì)胞0～2個/HP,，潛血（±）,。證屬脾虛蘊濕，毒結(jié)大腸,，治以健脾化濕,，解毒抗癌，以黃芪健中湯化裁,，藥用：黃芪30g,，當(dāng)歸12g，太子參15g,，生白術(shù)30g,，茯苓15g，白蔻仁10g,，杏仁10g,，厚樸10g，生薏苡仁15g,，竹葉10g,，何首烏15g，凌霄花15g,，炒槐花10g,，紅藤10g,，敗醬草10g，鱉甲15g,，阿膠珠20g,，山藥20g，雞血藤30g,，赭石15g,，雞內(nèi)金30g，生麥芽30g,，香櫞15g,。每2日1劑，每日分2次服用,。大便干結(jié)時，予加生白術(shù)30～40g,，生地黃10g,；便溏時，加金櫻子10g,，覆盆子10g,；大便先干后溏時，加晚蠶沙20g,，炒皂角10g,；里急后重時，加青皮10g,，兒茶10g,，黃連10g，秦皮10g,。經(jīng)治4年余,，癥狀明顯緩解，精神轉(zhuǎn)好,，胃納改善,，大便通暢，情緒穩(wěn)定,，血常規(guī)多次復(fù)查在正常范圍內(nèi),，肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)多次腹部超聲檢查均基本穩(wěn)定，目前仍在治療中,。

【醫(yī)案淺析】孫師指出大腸癌的治療總體應(yīng)以健脾益腎,、扶正固本來推動大腸傳導(dǎo)司職；局部予以解毒化濕,、散結(jié)祛瘀,、消積導(dǎo)滯以利大腸功能恢復(fù),。在多年臨床診療實踐基礎(chǔ)上總結(jié)分型如下：①濕熱蘊結(jié)，下迫大腸者,，予清熱利濕,，解毒抗癌，處方以槐花地榆湯加味或芍藥湯加味,；②脾虛蘊濕,，毒結(jié)大腸者，予健脾化濕,，解毒抗癌,，處方以參苓白術(shù)散或黃芪健中湯加味；如肝郁脾虛者,，則以逍遙散加味,；③脾腎陽虛，寒邪客腸者,，治以溫補脾腎,，祛邪抗癌，處方予四君子湯合四神丸加味,；④肝腎陰虛,，津虧腸燥者，治以滋陰清熱,，益水涵木,；處方予六味地黃丸加味；⑤正虛邪實,，氣血雙虧者,，治以益氣養(yǎng)血，解毒抗癌,，處方予八珍湯加味,。在病機主方基礎(chǔ)上隨證加減：①解毒抗癌：酌選蜂房、藤梨根,、紅藤,、敗醬草、草河車,、白花蛇舌草,、白英等；熱毒熾盛者,，加土茯苓,、地榆、槐花等,；②瀉痢不止：加炒烏梅,、石榴皮,、訶子肉、炒薏苡仁等,；濕重時加利濕止瀉藥,，如豬苓、澤瀉,、車前草等,；③出血多者：加血余炭、側(cè)柏炭,、藕節(jié)炭,、地榆炭、三七粉等,；④腫瘤壓迫,、翻花：加山慈菇、黃藥子,、夏枯草,、生牡蠣、龜板,、鱉甲、穿山甲等,；⑤疼痛：加郁金,、玄胡、烏藥,、香附,、蓽茇、桃仁,、水紅花子,、凌霄花等。