引用本文：劉鳳林. 中國(guó)胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)解讀 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(5) : 383-386. DOI: 10.3760/cma.j.issn.441530-20210421-00169.

作者：劉鳳林

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科　復(fù)旦大學(xué)普通外科研究所

胃功能保留手術(shù)是指早期胃癌在保證根治性切除的前提下,，縮小手術(shù)范圍，合理選擇消化道重建方式,，盡可能保留胃的功能,。其三大要素是指減少胃切除范圍、保留幽門功能以及保留迷走神經(jīng)^[3],。

日本《胃癌處理規(guī)約》中,，根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求切除2/3以上胃及行D₂淋巴結(jié)清掃；而小于以上范圍的根治性手術(shù)稱為縮小手術(shù)^[4],?！度毡疚赴┲委熤改稀分袑?duì)于T₁期腫瘤2 cm切緣距離的要求，為胃功能保留手術(shù)的開展提供了臨床依據(jù)^[5],。臨床工作中,，外科醫(yī)生通常將胃功能保留手術(shù)等同于縮小手術(shù)，將根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)及根治性全胃切除術(shù)之外的縮小手術(shù)都?xì)w入胃功能保留手術(shù)的范疇,。因此,，從廣義上講，與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治手術(shù)相比,，減少了胃切除和（或）淋巴結(jié)清掃范圍,，保留更多殘胃功能的局限性手術(shù)方式都可以視為胃功能保留手術(shù),。根據(jù)縮小手術(shù)的胃切除范圍，目前胃功能保留手術(shù)的術(shù)式通常包括保留幽門的胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy,，PPG）、近端胃切除（proximal gastrectomy,，PG）,、節(jié)段胃切除（segmental gastrectomy，SG）和局部胃切除（local gastrectomy,，LG）等,。此外，在一定程度上,，內(nèi)鏡手術(shù)也屬于胃功能保留手術(shù)的范疇,，但需嚴(yán)格把控指征。

1．內(nèi)鏡手術(shù)：

早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)一般包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,，ESD）。就胃功能保留而言,，內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌的首選方式,，但需嚴(yán)格把握指征。內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括：無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌,；病灶≤3 cm,、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等^[6],。此外,，應(yīng)充分關(guān)注術(shù)后病理結(jié)果，對(duì)于非治愈性切除應(yīng)追加根治性手術(shù),。

2．局部胃切除（LG）：

LG是指胃的非環(huán)周性切除,，主要適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。對(duì)于超出內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證及懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌,，可有選擇地開展腹腔鏡-胃鏡聯(lián)合手術(shù)治療^[7],。而對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，可同時(shí)行前哨淋巴結(jié)清掃,，以達(dá)到根治腫瘤的目的,。前哨淋巴結(jié)指與原發(fā)腫瘤直接聯(lián)系的第1站淋巴結(jié)，如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移,，則無需進(jìn)一步擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍,。目前，前哨淋巴結(jié)的快速病理診斷是亟待解決的關(guān)鍵問題^[8],。此外,，胃癌存在多途徑淋巴引流及跳躍轉(zhuǎn)移等情況,，基于前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航的胃功能保留手術(shù)的治療效果仍需進(jìn)一步評(píng)估^[9]。

3．節(jié)段胃切除（SG）：

SG是指同時(shí)保留幽門及賁門的胃環(huán)周切除,，最具代表性的是PPG手術(shù),。其適應(yīng)證為：術(shù)前評(píng)估cT₁N₀M₀、且腫瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者,，病灶遠(yuǎn)端邊界距幽門>4 cm^[10],。除此之外，有學(xué)者指出,，對(duì)于侵犯上1/3胃的早期胃癌,，滿足腫瘤近端邊界距離齒狀線≥3 cm、腫瘤遠(yuǎn)端邊界距幽門>4 cm,，也同樣可以行PPG手術(shù)^[11],。PPG手術(shù)不但成功保留了食管和十二指腸的連接，而且同時(shí)保留了賁門和幽門,，在一定程度上減少了反流的出現(xiàn),。在手術(shù)中要注意保留幽門血管和支配神經(jīng)，進(jìn)而保留部分幽門的節(jié)律性排空功能,，減少胃排空延遲或傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生,。此外，通過保留迷走神經(jīng)肝支,，可維持膽囊收縮功能,，降低術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率^[12]。

4．近端胃切除（PG）：

全胃和PG均可作為上1/3早期胃癌的手術(shù)方式,。兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率相仿,，但由于全胃術(shù)后常伴隨體質(zhì)量下降和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，因此,，對(duì)于發(fā)生于上1/3胃的早期胃癌,，推薦采用PG^[13]。

PG適用于腫瘤位于上1/3胃的早期胃癌,，而對(duì)于食管胃結(jié)合部腺癌,，建議根據(jù)腫瘤侵犯胃的距離決定胃切除范圍。腫瘤侵犯胃的距離≤3 cm或直徑<4 cm的Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌,，幽門上,、下區(qū)域及大彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，建議行PG^[14],。對(duì)于PG,，還需滿足術(shù)后殘胃有足夠的容積，殘胃容量一般需達(dá)到切除前容量的1/2,。但由于保留了部分遠(yuǎn)端胃,，同時(shí)切除了賁門和食管下括約肌,，易造成嚴(yán)重的反流性食管炎。因此,，需要選取合適的抗反流重建術(shù)式來減輕反流癥狀,。

胃作為消化道的一部分維持著消化道的連續(xù)性。賁門的食管下括約肌和幽門的幽門括約肌在其中發(fā)揮'閥門'作用,，保證了食物和消化液的單向通行,，避免食糜和消化液的反流。十二指腸和近端空腸在脂肪,、蛋白質(zhì)的消化以及對(duì)鈣、鐵等元素的吸收中,，具有不可替代的作用,。因此，保留食管和十二指腸的連接功能,，對(duì)改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義,。

近端胃切除術(shù)后，傳統(tǒng)的消化道重建方式是食管與遠(yuǎn)端殘胃前壁或后壁吻合,，但通常在術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的反流性食管炎,。研究表明，食管與遠(yuǎn)端殘胃后壁吻合術(shù)后有>60%的患者會(huì)出現(xiàn)反流癥狀,，明顯降低了生活質(zhì)量,，目前，此手術(shù)方式臨床應(yīng)用已逐漸減少^[15],。為了降低術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率,，臨床上開展了多種近端胃重建方式，包括管狀胃食管吻合,、雙通道吻合（double tract reconstruction,，DTR）、間置空腸吻合,、雙肌瓣吻合（double flap reconstruction,，DFR）和食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合（side overlap）等。

1．管狀胃食管吻合：

該手術(shù)方式切除部分胃竇,，減少了胃泌素和胃酸分泌,，客觀上使反流的物質(zhì)減少；較長(zhǎng)的管狀胃類似于'橋袢',，可提供一定的緩沖,；保留胃的蠕動(dòng)起搏點(diǎn)，利于胃的排空,；上部殘胃可以發(fā)揮'胃底'作用,，患者平臥時(shí),，胃內(nèi)容物暫時(shí)儲(chǔ)存于'胃底'，從而在一定程度上避免胃內(nèi)容物直接反流至食管^[16],。此外,，部分學(xué)者在管狀胃食管吻合的同時(shí)行幽門成形術(shù)，以期緩解幽門痙攣導(dǎo)致的胃排空障礙,。但是,，近端胃切除術(shù)附加幽門成形術(shù)是導(dǎo)致反流性食管炎的主要原因，維持幽門的良好功能在抗反流中具有重要意義,。因此,，不推薦近端胃切除時(shí)常規(guī)加做幽門成形術(shù)。

2．雙通道吻合（DTR）：

DTR是在離斷近端胃之后,，先行食管空腸Roux-en-Y吻合,，然后將遠(yuǎn)端殘胃與食管空腸吻合口以遠(yuǎn)10~15 cm的空腸行側(cè)側(cè)吻合，使食物可以通過殘胃和空腸雙通道進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸,。DTR具有良好的抗反流效果,，且對(duì)殘胃的要求不高。雖然兩條通路的存在,，食糜通過殘胃進(jìn)入十二指腸的效果難以準(zhǔn)確評(píng)估,，但一個(gè)更大的殘胃應(yīng)該會(huì)提供更好的膽汁和食物的轉(zhuǎn)運(yùn)與混合。此外,，DTR在維生素B₁₂以及鐵等微量元素吸收方面具有優(yōu)勢(shì)^[17],。

3．間置空腸吻合：

間置空腸吻合指在原有食管殘胃吻合基礎(chǔ)上于食管與殘胃之間插入一段空腸，利用空腸對(duì)胃液等消化液的耐受性及腸道自然蠕動(dòng),，在殘胃與食管之間形成抗反流屏障,。此外，間置空腸吻合使食物完全通過殘胃十二指腸通道,，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了消化道的正常通路,，改善了患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。目前認(rèn)為,，間置空腸理想的長(zhǎng)度是10~15 cm,，同時(shí)需注意保留空腸袢及殘胃周圍迷走神經(jīng)，防止排空障礙導(dǎo)致食物滯留^[18],。

近年來,，各種改良的間置空腸吻合術(shù)不斷涌現(xiàn)，包括連續(xù)間置空腸,、間置空腸聯(lián)合儲(chǔ)袋手術(shù),，'背駝式'非離斷空腸間置術(shù)、功能性單通道袢式間置空腸吻合術(shù)等。這些手術(shù)方式的安全性及抗反流效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證,。

4．雙肌瓣吻合（DFR）：

DFR于1998年由Kamikawa首次提出,，又稱為Kamikawa吻合。該手術(shù)方式是通過在殘胃上制作'工'字型漿肌瓣,，然后將漿肌瓣覆蓋包埋食管殘胃吻合口及下段食管,，類似于'再造賁門'。不但增加了下段食管的壓力,，減少了反流性食管炎的發(fā)生,，而且同時(shí)將食管殘胃吻合口加固，降低了發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)^[19],。研究表明,，采用DFR吻合后，近端胃術(shù)后內(nèi)鏡下B級(jí)以上反流性食管炎的發(fā)生率約為6%^[20],。但是該術(shù)式有增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn),，臨床應(yīng)用中應(yīng)予充分注意。

5．食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合（side overlap）：

食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合于2016年由Yamashita首次提出,，是針對(duì)腹腔鏡近端胃切除而設(shè)計(jì)的一種消化道重建方式,，又稱為SOFY吻合（side overlap with fundoplication by Yamashita）^[21],。該手術(shù)方式是將殘胃固定于膈肌腳,，重建人工胃底，將食管左側(cè)壁和胃壁吻合,，同時(shí)將食管右側(cè)壁和胃壁固定,。在一定程度上重建了賁門功能，降低了患者術(shù)后的食管反流發(fā)生率,。研究表明,，采用食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合后，近端胃術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率約為10%^[22],。此外,，由于食管殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合口較大，術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較低,。

術(shù)后胃功能的評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。目前，臨床采用的評(píng)價(jià)方法多具有主觀性,，如患者自我的感覺,、內(nèi)鏡檢查、生活質(zhì)量量表等,。在《中國(guó)胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(shí)（2021版）》中我們提出,，應(yīng)將胃功能保留手術(shù)評(píng)價(jià)、術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià),、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況以及輔助檢查項(xiàng)目作為術(shù)后的綜合功能評(píng)價(jià)依據(jù),，以期全面反映胃功能保留手術(shù)之后患者的整體情況,。

隨著經(jīng)濟(jì)的逐漸發(fā)展，居民的健康意識(shí)也在不斷轉(zhuǎn)變,。'有質(zhì)量地活著'已成為越來越多患者的追求,。基于此,，在保證生存時(shí)間的前提下,，以提高患者生活質(zhì)量為目的的胃功能保留手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其核心在于'個(gè)體化治療',，即通過對(duì)早期胃癌進(jìn)行精準(zhǔn)分期,，同時(shí)結(jié)合患者的自身?xiàng)l件，選擇最優(yōu)的手術(shù)方式,，盡可能地保留患者的胃功能,。《中國(guó)胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(shí)（2021版）》的制定,，將更好地規(guī)范胃功能保留手術(shù)的實(shí)施,，以期實(shí)現(xiàn)患者'有質(zhì)量地活著'的目標(biāo)。

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