2    腹腔鏡中高位食管空腸消化道重建的入路選擇

目前腹腔鏡下中高位EJS大多數(shù)是由于AEG外科治療需要,，因而AEG的淋巴結(jié)清掃入路一定程度上決定了中高位EJS入路,。無(wú)論是AEG全胃切除食管空腸Roux-en-Y或近端胃切除間質(zhì)空腸或雙通路吻合，經(jīng)胸腹聯(lián)合入路和經(jīng)食管裂孔（transhiata,，TH）入路均可以完成,。前者優(yōu)勢(shì)是吻合方便，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及創(chuàng)傷大等不利因素,，后者在于手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷小但吻合技術(shù)要求高,。JCOG9502結(jié)果提示TH入路較胸腹聯(lián)合入路10年總生存率方面存在優(yōu)勢(shì)，吻合相關(guān)并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4,，8］。法國(guó)一項(xiàng)多中心RCT研究比較了腹腔鏡+右胸切口和上腹切口+右胸切口手術(shù)治療AEG,，結(jié)果表明腹腔鏡+右胸切口組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低,，兩組病人總生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。由于大多數(shù)中心無(wú)法進(jìn)行胸腹聯(lián)合的多學(xué)科協(xié)助模式完成手術(shù),，且跨科室協(xié)作復(fù)雜費(fèi)時(shí),。而隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，如OrVilTM,、吻合保護(hù)一體的直線切割閉合工具不斷完善,，更多胃腸外科團(tuán)隊(duì)傾向于選擇TH入路進(jìn)行腹腔鏡下高位EJS?！禨iewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)（2019版）》［9］推薦食管侵犯≤3 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG 選擇經(jīng)TH入路,。《胃癌診治難點(diǎn)中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》明確提出：對(duì)于食管侵犯＞3 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG,，推薦 采 用 右 胸 腹 聯(lián) 合 入 路（right thoracoabdominalapproach,，RTA）［10］，臨床醫(yī)生可根據(jù)此推薦選擇吻合路徑,。有觀點(diǎn)認(rèn)為左開胸會(huì)帶來更大的創(chuàng)傷,，不利于病人恢復(fù)，胸腹腔鏡操作可能會(huì)彌補(bǔ)左開胸的劣勢(shì)［11-12］,，因此,，胸腹聯(lián)合開放切口已基本被摒棄。相比單一腹腔鏡手術(shù),，增加胸腔鏡操作后,，對(duì)病人額外增加的創(chuàng)傷也甚小,，不增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［13］。由于TH入路不能清掃以隆突旁淋巴結(jié)為代表的縱隔內(nèi)食管旁淋巴結(jié),，對(duì)于存在轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的病人,，勢(shì)必要進(jìn)行胸腹聯(lián)合入路清掃并行EJS［14］。因此,，對(duì)于同時(shí)掌握胸腹腔鏡的術(shù)者而言,，可能更傾向于腔鏡胸腹聯(lián)合入路進(jìn)行高位吻合。除了經(jīng)右側(cè)胸腔鏡行Ivor-Lewis外,，有學(xué)者提出在腹腔鏡下打開左側(cè)膈肌,，進(jìn)入左側(cè)胸腔，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及消化道重建,，視野開闊,，可降低EJS難度，但單純的腹腔操作孔在食管空腸吻合時(shí)容易受到周圍組織器官的阻擋,，產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”,，且在吻合口加固縫合時(shí)存在一定難度，因而王偉等提出胸腔單孔輔助腹腔鏡進(jìn)行SiewertⅡ型 AEG清掃和吻合,，通過切開左側(cè)膈肌,，提前利用胸腔引流孔切口，讓操作手相互遠(yuǎn)離,，減少干擾,，緩解“筷子效應(yīng)”，在胸腔操作孔輔助下,，雙倒刺線牽引行胸腔內(nèi)EJS,，克服操作空間狹窄等問題，具有視野開闊,、精準(zhǔn)操作等優(yōu)勢(shì),。

3    腹腔鏡下EJS吻合方式的選擇

目前指南或共識(shí)多強(qiáng)調(diào)根據(jù)腫瘤因素選擇不同路徑進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并無(wú)特別強(qiáng)調(diào)EJS路徑［15］,，且沒有一種理想的重建方式存在絕對(duì)的優(yōu)勢(shì),。有觀點(diǎn)認(rèn)為Overlap法不利于食管空腸高位吻合但術(shù)后有更好的功能優(yōu)勢(shì)［16-17］，我國(guó)專家共識(shí)推薦Siewert Ⅱ型AEG病人應(yīng)用圓形閉合器行EJS,，有利于手術(shù)操作和獲得安全的近端切緣［18-19］,，但目前仍缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。因此,，在臨床實(shí)踐中,，具體選擇何種消化道重建方式，除了要首先考慮吻合安全性外，往往需要考量多方面的因素進(jìn)行決定,，包括術(shù)者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn),、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤分期,、圍手術(shù)期治療情況,、營(yíng)養(yǎng)狀況、病人體型以及經(jīng)濟(jì)情況等,。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)回顧,，就線性和管型吻合的優(yōu)劣勢(shì)及注意點(diǎn)作一闡述。

3.1    完全腹腔鏡下食管空腸線形吻合

3.1.1    Overlap吻合    目前認(rèn)為TLTG使用線型吻合器完成EJS是安全可行的［2,，20］,。而其中Overlap 吻合法現(xiàn)在是腹腔內(nèi) EJS 最受歡迎的重建方法之一［21］。但在臨床實(shí)踐特別是食管空腸高位吻合時(shí),，在深在且狹小的空間里進(jìn)行傳統(tǒng)的Overlap吻合對(duì)于防止食管回縮,、避免吻合器釘砧誤入食管“假道”以及共同開口的關(guān)閉等方面存在一定挑戰(zhàn)性。在進(jìn)行吻合時(shí),，為了對(duì)抗食管回縮,，需要更大的抓持力度，而在進(jìn)行調(diào)整時(shí)需反復(fù)抓持殘端,，難免造成食管斷端損傷,，針對(duì)這一現(xiàn)象，在關(guān)閉共同開口時(shí)可使用倒刺線對(duì)損傷的殘端進(jìn)行全層加強(qiáng)縫合并漿肌層包埋入吻合口內(nèi),，降低殘端漏風(fēng)險(xiǎn)，另外,，為防止共同開口食管側(cè)缺血壞死,，縫合時(shí)注意出針點(diǎn)不宜距食管斷端切割閉合釘過近。Son等［21］提出在食管開口兩側(cè)使用倒刺線固定,，便于牽拉食管和后續(xù)的共同開口關(guān)閉,，更有利于高位EJS。Wei等［22］通過食管次全離斷后體位改變,，利用標(biāo)本的重力作用,，對(duì)食管殘端形成充分牽引，不占用術(shù)野空間,，不影響手術(shù)操作,，可有效防止食管殘端回縮，且能很好保護(hù)食管殘端免受手術(shù)鉗夾持等繼發(fā)的機(jī)械性損傷,，進(jìn)而可降低應(yīng)用線型吻合器行EJS的手術(shù)難度,。

        高位EJS更需要一次吻合成功，否則可能造成嚴(yán)重不良后果，如開胸輔助或術(shù)后吻合口漏,，而避免進(jìn)入假道是其中最易實(shí)現(xiàn)但最易忽視的一環(huán),。由于位置較高，打開食管共同開口時(shí)存在黏膜回縮問題,，很難達(dá)到完全直視,。韋明光等［23］提出食管開口“三向牽引”法，即在常規(guī)暴露的基礎(chǔ)上,，將胃管牽拉形成張力完全暴露食管管腔,，最大限度降低食管假道和將胃管夾入吻合口風(fēng)險(xiǎn)。Chen等［24］設(shè)計(jì)了在直線切割閉合器引導(dǎo)裝置,，可以有效降低假腔風(fēng)險(xiǎn),，具有避免共同開口過大作用，但尚未普及應(yīng)用,。

        由于腹腔鏡下高位EJS本身吻合漏風(fēng)險(xiǎn)較大,，而其中吻合口頂點(diǎn)、食管殘端,、空腸殘端是天然薄弱點(diǎn),，建議將空腸殘端縫合包埋，避免縫釘外露,，降低主動(dòng)脈空腸瘺風(fēng)險(xiǎn)［25-27］,，而在關(guān)閉共同開口時(shí)建議盡量將食管殘端包埋，降低縫釘外露,，雖然在吻合完成時(shí)食管在吻合前方,，但術(shù)后隨著Roux支的擺動(dòng)，很容易發(fā)生吻合口的順時(shí)針或逆時(shí)針部分旋轉(zhuǎn),，將食管殘端的角部縫釘暴露于已完成淋巴結(jié)清掃的胸主動(dòng)脈前方,。通常吻合口頂點(diǎn)部位由于空腸重力及釘倉(cāng)向上頂?shù)淖饔茫斐煽漳c壁相對(duì)薄弱且張力最大,，是吻合口漏的好發(fā)部位,，因而在完成吻合需常規(guī)檢查吻合口完整性。在高位吻合口時(shí),，直接加強(qiáng)頂點(diǎn)吻合口存在較大困難,，但可通過將頂點(diǎn)旁兩側(cè)空腸分別縫合于食管壁上，一方面可以降低頂點(diǎn)張力,，另一方面可將頂點(diǎn)吻合口形成一個(gè)相對(duì)密閉的腔隙,，降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也可能降低吻合漏的嚴(yán)重性。

3.1.2    π吻合    相比Overlap吻合,，π吻合存在無(wú)法在吻合結(jié)束前很好地判斷腫瘤切緣,，對(duì)空腸系膜長(zhǎng)度要求高，易產(chǎn)生張力造成吻合口漏或腸壁機(jī)械性損傷及逆蠕動(dòng)不符合自然生理通道等缺點(diǎn)。但吻合前內(nèi)鏡定位,，合理裁剪空腸系膜［28］可以很好地解決上述問題,。有部分學(xué)者在高位EJS中也選擇π吻合［29］，可能考慮以下原因：“自牽引”可更加方便有效地牽拉食管,，避免食管離斷后回縮導(dǎo)致的吻合困難,，提高吻合質(zhì)量，并且合并了食管離斷,、空腸離斷,、關(guān)閉共同開口等步驟，有效地簡(jiǎn)化了手術(shù)過程,，避免了在高位狹窄空間內(nèi)手工關(guān)閉共同開口這一技術(shù)難點(diǎn),。由于π吻合一般在食管側(cè)壁，雖然存在拐角但其最上方吻合口頂點(diǎn)較好暴露,，易于腹腔鏡下進(jìn)行確切加強(qiáng),。一些中心通過π吻合的程序化改良，對(duì)于 Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌食管受累＜3 cm,，通過系膜離斷及術(shù)前胃鏡腫瘤上緣 2 cm 定位評(píng)估改進(jìn),，在獲得更高安全切緣的同時(shí)，降低了手術(shù)難度,，縮短了手術(shù)時(shí)間,，加上部分手術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，進(jìn)一步擴(kuò)大了π吻合的適應(yīng)證［30］,。

3.2    完全腹腔鏡下食管空腸管型吻合

3.2.1    OrVilTM吻合    OrVilTM吻合法因經(jīng)口置入釘砧座以及管型吻合器體積小的特點(diǎn)，有利于更高位置完成吻合［31］,，該技術(shù)最大創(chuàng)新處在于顛覆性地解決了食管空腸重建時(shí)食管荷包縫合與釘?shù)肿萌氲睦щy，為優(yōu)化食管空腸重建過程,、降低操作難度,、更適用于食管受侵犯長(zhǎng)度較長(zhǎng)病人［32］,。與Overlap EJS比較,，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中行OrVilTM EJS可使AEG病人腫瘤近端切緣獲益，但OrVilTM吻合發(fā)生Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲa級(jí)并發(fā)癥,、呼吸系統(tǒng)總并發(fā)癥,、胸腔積液的比例增加，但由于其研究多為單中心小樣本研究,，且安全性差別較大,，可能限制了其應(yīng)用［33-34］。由于釘砧頭很難順利通過咽部，下拉胃管時(shí)要注意控制力度,，如遇到阻力避免用力過大導(dǎo)致食管撕脫或硬質(zhì)胃管分離導(dǎo)致釘?shù)肿鶞粼谑彻苤?。高位食管空腸吻合口一般均存在一定的張力，吻合口加固可能會(huì)降低部分張力,，且高位離斷食管后存在回縮現(xiàn)象,，因而應(yīng)在殘端兩側(cè)預(yù)留倒刺線便于食管牽引及吻合口加固縫合。圓形吻合器也占據(jù)了食管裂孔內(nèi)的大部分空間,，應(yīng)打開左側(cè)部分膈肌,，有利于確切操作，并應(yīng)直視下使用腹腔鏡直角鉗進(jìn)行釘砧座對(duì)合,，避免暴力操作［32,，35］。

3.2.2    反穿刺法    與 OrVilTM等釘砧座置入法比較,，反穿刺法克服了兩次吻合釘相互釘壓的問題,，無(wú)需麻醉科醫(yī)師配合放置抵釘座。其主要難點(diǎn)在于,，在進(jìn)行高位食管離斷時(shí),，食管壁一般牽拉張力較大，而在膈肌裂孔狹小空間內(nèi)進(jìn)行腔鏡下吻合器釘砧座置入難度較大,，更易造成食管黏膜撕裂,。因而在釘砧座尖穿出時(shí)，應(yīng)主動(dòng)降低食管牽拉張力并保持頂尖穩(wěn)定,，避免出現(xiàn)食管撕裂,。張延強(qiáng)等［36］建議在將縫合線穿過圓形吻合器釘砧座尖端的小孔打結(jié)固定時(shí)，應(yīng)避免線結(jié)緊貼釘砧座尖端,，保持一定游離度,，使?fàn)坷p線時(shí)釘砧座尖端所受牽拉力與縫線成一條直線，突破食管時(shí)破口最小,，減輕尖端突破食管時(shí)造成的撕裂,。另有研究者在將釘砧座穿出時(shí)選擇將不帶針牽引絲線放置于預(yù)切斷處［37］，或?qū)A形吻合器釘砧座固定在硬質(zhì)胃管尖端,，此法不需要在食管壁2次開口,，且夾閉食管的直線切割閉合器可以穩(wěn)定食管，只需提線或牽拉硬質(zhì)胃管便可,，提高手術(shù)效率,，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。如選擇在切口上方1~2 cm處［38］縫針反向穿出食管前壁易導(dǎo)致食管壁撕裂,，可使用直線切割閉合器夾閉食管后起到固定作用時(shí)牽拉帶針縫線提出釘砧座,。為進(jìn)一步簡(jiǎn)便操作,，Manaka等［39］將長(zhǎng)棉帶使用2-0尼龍縫線固定在釘砧座尾部，隨后在胃部打開切口后經(jīng)胃置入食管預(yù)切線上方,，直線切割閉合器離斷食管同時(shí)也將棉帶釘入食管斷端,，此時(shí)在斷端后壁打開小口后拉出并剪斷棉帶，將釘砧座完全固定后去除棉帶進(jìn)行吻合,，取得了良好效果,。此外在高位吻合時(shí)因空間狹小、視野受限,，為避免空腸與吻合器分離脫出,，可采用帶牽引線的橡皮筋將空腸和吻合器捆綁固定［38］。

3.2.3    腹腔鏡手工縫合荷包法    該方法是在橫斷食管后繞食管1周經(jīng)食管壁漿肌層行荷包縫合置入釘砧座,，其主要難點(diǎn)是使用腹腔鏡持針器繞食管1周縫合荷包技術(shù)難度大,，特別是后壁的縫合涉及反手操作，有時(shí)候十分困難,，即便有腹腔鏡下專用荷包鉗,，實(shí)際使用仍多有不便。目前指南和共識(shí)均未推薦腹腔鏡手工縫合荷包法進(jìn)行腹腔鏡下EJS［40-41］,。但筆者認(rèn)為,，對(duì)于腹腔鏡下縫合嫻熟的術(shù)者難度相對(duì)較低，即使針對(duì)中高位離斷的食管存在食管回縮,，充分?jǐn)U大食管裂孔間隙后,，操作空間足以滿足荷包縫合。術(shù)者熟練掌握雙手持針器應(yīng)用及對(duì)各種針尖角度的調(diào)整就可避免減少反手操作,，從而更好地完成荷包縫合,。由于OrVilTM費(fèi)用昂貴且對(duì)臺(tái)下配合人員具有一定要求，而反穿刺程序復(fù)雜,、要求團(tuán)隊(duì)配合默契,，因而熟練掌握腔鏡下荷包縫合可能具有費(fèi)用低、用時(shí)短,、包埋確切,、較少存在食管撕裂風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者在缺乏OrVilTM裝置或一助經(jīng)驗(yàn)欠缺無(wú)法配合更好完成反穿刺時(shí),，可把該方法當(dāng)作一項(xiàng)技術(shù)補(bǔ)充進(jìn)行開展,。

4    空腸張力與血運(yùn)的判斷

高位吻合時(shí)，術(shù)者一般會(huì)在體外選擇離斷空腸的腸系膜血管共干1~2支以降低可能的吻合口張力,，對(duì)于體型瘦小的病人,，可選擇腹腔鏡或臍部切口處理,，但對(duì)于體型高大肥胖病人,，建議在Treitz韌帶處取正中小切口直視下根據(jù)邊緣弓情況離斷,，避免因操作困難損傷回流靜脈或邊緣血管弓判斷不清導(dǎo)致空腸血運(yùn)受損。在吻合前應(yīng)在直視下判斷有無(wú)血運(yùn)障礙分界線形成,，有時(shí)空腸離斷部分血管后會(huì)出現(xiàn)淤血表現(xiàn),，此時(shí)可觀察觸摸擬吻合空腸壁邊緣弓搏動(dòng)情況，如動(dòng)脈血運(yùn)良好,，也可繼續(xù)進(jìn)行吻合,，必要時(shí)可用熱鹽水復(fù)溫觀察等待，避免草率切除,。除經(jīng)驗(yàn)性判斷之外,，專家共識(shí)推薦采用吲哚菁綠標(biāo)記近紅外成像熒光評(píng)估食管空腸吻合口血供，并建議各吻合口或殘端的血供評(píng)分應(yīng)在3分或以上,，可更有效地避免因血供障礙導(dǎo)致的消化道瘺［42］,。

        在離斷血管共干時(shí)伴隨神經(jīng)離斷、且局部腸袢血供減少,，不時(shí)出現(xiàn)腸痙攣導(dǎo)致腸腔縮小,。當(dāng)進(jìn)行線性吻合時(shí)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是不在體外進(jìn)行對(duì)系膜緣開口,，而是將腸管放入腹腔后進(jìn)行溫生理鹽水沖洗,，實(shí)現(xiàn)復(fù)溫后在吻合前再確定空腸壁共同開口位置，這樣能夠防止空腸殘端過長(zhǎng)或過短,，一方面減少空腸浪費(fèi),，另一方面避免空腸過短導(dǎo)致閉合器機(jī)械性刺傷。如果在做圓形吻合時(shí),，可向腸腔注射溫?zé)嵘睇}水使腸腔舒張,，必要時(shí)可依次使用10 mL、20 mL 或 30 mL 注射器插入腸腔以擴(kuò)張之,，嚴(yán)重時(shí)可制作局部空腸儲(chǔ)袋與食管吻合［36］,。

        綜上所述，筆者認(rèn)為,，在現(xiàn)階段腹腔鏡下使用線型切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合不僅吻合步驟簡(jiǎn)便,，吻合過程也不受食管直徑的限制，保證吻合口長(zhǎng)徑較寬降低狹窄率,，因而可能是最常用的選擇,。但在高位操作時(shí)需要術(shù)者有豐富的吻合操作經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可行胸腹腔鏡聯(lián)合吻合,，以降低操作難度,。管型吻合理論上更適用于高位吻合，但吻合器身需經(jīng)上腹部小切口與置入的抵釘座對(duì)合,，操作相對(duì)復(fù)雜,，吻合口狹窄發(fā)生率較高,。雖然食管空腸線型吻合仍是主流，但針對(duì)高位吻合仍無(wú)共識(shí),，應(yīng)在確保腫瘤學(xué)療效的基礎(chǔ)上,，以病人實(shí)際情況為中心，結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件和團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn),，選擇最合適的高位EJS方式,。