2    腹腔鏡技術(shù)在胃外科應(yīng)用

對于腹腔鏡胃癌手術(shù)而言，在理論層面上,，腹腔鏡早期胃癌根治手術(shù)的安全性和腫瘤根治性等均已得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持［3-5］,，新版日本《胃癌處理規(guī)約》中明確將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌的臨床實踐中。目前的爭議主要在進展期胃癌，特別是T4a病例的腹腔鏡手術(shù),。近來針對進展期胃癌的回顧性大樣本研究已證實腹腔鏡手術(shù)的可行性和腫瘤根治性［6-8］,，而在中、日,、韓等東亞諸國胃癌高發(fā)區(qū)均正逐漸推進前瞻性隨機對照研究,，且這3個國家目前在腹腔鏡胃癌根治術(shù)方面的合作正日益密切。

        最近幾年,，結(jié)合開腹胃癌手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果以及相關(guān)理念的改變,，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃范圍等關(guān)鍵步驟上也逐漸規(guī)范化。例如,，腹腔鏡下網(wǎng)膜囊切除難度較大,，尤其是剝離橫結(jié)腸系膜前葉的左半至脾曲和胃網(wǎng)膜左血管根部容易發(fā)生副損傷。是否需要行網(wǎng)膜囊切除曾是腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃的一大爭議點,。隨著日本針對網(wǎng)膜囊切除的JCOG1001研究結(jié)果公布,，現(xiàn)已不推薦網(wǎng)膜囊切除作為cT3或cT4a胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［9］。而根治性全胃切除的D2淋巴結(jié)清掃中,，則對是否行脾門淋巴結(jié)清掃或脾切除等目前尚存在一定爭議,。在2019年5月召開的世界胃癌大會上，來自歐洲,、美洲及中日韓的專家學(xué)者就這一問題進行了專題探討,，更多傾向于不行脾門淋巴結(jié)清掃。在腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建方面,，由輔助小切口到全腹腔鏡下消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除的全腹腔鏡下畢Ⅰ式三角吻合,、畢I式順蠕動側(cè)側(cè)吻合（Overlap）、Roux-en-Y吻合,、uncut Roux-en-Y吻合等在國內(nèi)許多中心均已開展,；隨著食管胃結(jié)合部癌這一新的熱點問題，開展了各種全腹腔鏡下的全胃切除術(shù)后吻合如功能性端端吻合（functional end-to end,，F(xiàn)ETE）,、順蠕動側(cè)側(cè)吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等,，并體現(xiàn)出各自的優(yōu)勢［10-12］,。2019年，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)已取得重大突破：由中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）牽頭推進的腹腔鏡進展期胃癌根治手術(shù)的多中心前瞻性臨床對照研究結(jié)果公布,，并發(fā)表在JAMA［13］,，初步證實其腫瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效非劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但筆者認(rèn)為,，由于胃癌容易腹膜播散的生物學(xué)特性,，更應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，諸如T4a期、漿膜侵犯>10 cm2,、根部淋巴結(jié)融合成團的病人應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù),。

3    腹腔鏡手術(shù)在胰腺外科應(yīng)用

在上世紀(jì)90年代，雖已在歐美國家有了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰腺切除術(shù)（胰腺體尾切除或胰十二指腸切除術(shù)）的報道,，但多受手術(shù)技術(shù)與器械條件所限。Gagner等在1992年開展的第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),，耗時10h以上,。隨后，他又在1993年成功完成了全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),。1994年Cuschieri等施行首例腹腔鏡胰體尾切除術(shù),。Briggs等［14］從 Pubmed 和Database 檢索了 1996-2008年發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡胰腺手術(shù)的英文文獻，利用胰腺,、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)等關(guān)鍵詞共檢索 866篇相關(guān)文章,，去除非英文及非人類手術(shù)文章，以及病例數(shù)<5例的報道,，最后僅 43篇文章可供分析,，手術(shù)例數(shù)共801例，其中腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)85例,，腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)578例,，腫瘤摘除術(shù)130例。2013年Nakamura等［15］針對腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的大樣本Meta分析已包含了多達(dá)1057例病例,，其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,，出血少、恢復(fù)快,、住院時間短,，手術(shù)時間和術(shù)后胰漏等并發(fā)癥則與開腹手術(shù)相當(dāng)。總體而言,，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)操作相對簡單,，無需消化道重建，相對較胰十二指腸術(shù)發(fā)展更為迅速,。Bausch等［16］對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的系統(tǒng)回顧分析則顯示,，在2006-2013年間，>20例的臨床研究報道共有15項,，總例數(shù)830例,。與Briggs截至2008年的報道相比，亦已增長達(dá)近10倍,。2017年起至今,，陸續(xù)有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)表，顯示腹腔鏡胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,，具有相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效,。

        我國自2002年 5月由戴夢華等［17］報道成功開展腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)和腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。2005年,，由鄭民華等［18］首次成功報道腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù),。此后，腹腔鏡胰腺手術(shù)在國內(nèi)開展逐漸增多,。而近10年來隨著腹腔鏡胃腸外科手術(shù)的推廣與規(guī)范,，許多腹腔鏡外科醫(yī)師對肝總動脈、腸系膜上靜脈,、門靜脈,、脾靜脈等區(qū)域的腹腔鏡下解剖均有了更深刻的體會,，而腹腔鏡淋巴結(jié)清掃,、消化道重建技能得到提高,，隨著亞?？频陌l(fā)展,，在許多胰腺外科中心,，腹腔鏡胰腺手術(shù)已經(jīng)作為常規(guī)手術(shù)來開展,。2015年至今,，國內(nèi)開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)年手術(shù)量>100例的單位已>20家,。近年來,，隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，國內(nèi)一些經(jīng)驗豐富的大型中心已可開展腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈的切除與重建,，并取得了令人滿意的結(jié)果,，在手術(shù)安全性、可行性方面均與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng),。對于難度較大的胰十二指腸切除術(shù),，其關(guān)鍵技術(shù)是消化道重建，隨著機器人手術(shù)以及3D腹腔鏡和倒刺線的應(yīng)用,，均得到了較大的改善,。

3    腹腔鏡手術(shù)在肝臟外科應(yīng)用

自1991年Reich首次報道腹腔鏡肝切除術(shù)后，不斷發(fā)展,。從2008年Louisiville宣言［19］到2015年Morioka共識［20］,，再到2018年Southampton指南［21］的發(fā)布，反映了對于腹腔鏡肝切除術(shù)專業(yè)內(nèi)的認(rèn)識從無到有,，從探索到規(guī)范的發(fā)展歷程,。腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證從簡單的肝腫瘤局部切除發(fā)展到現(xiàn)在的精準(zhǔn)半肝切除、尾狀葉切除及肝臟8段切除,；涉及疾病從良性疾病如肝內(nèi)膽管結(jié)石到各類良惡性腫瘤,，包括肝細(xì)胞癌,、膽管癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤等。在手術(shù)技術(shù)方面,，我國的腹腔鏡肝臟外科醫(yī)師己經(jīng)探索出一套腹腔鏡肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù),，這些技術(shù)主要包括腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術(shù)、刮吸解剖法斷肝技術(shù),、肝靜脈阻斷技術(shù),。這些技術(shù)的應(yīng)用阻斷了來自門靜脈或肝動脈途徑、斷面上的交通血管途徑和肝靜脈途徑的血液,，使腹腔鏡肝切除術(shù)達(dá)到了“無血切肝”的境界,，同時也從根本上預(yù)防了氣體栓塞的發(fā)生，使整個腹腔鏡肝切除術(shù),，尤其是腹腔鏡半肝切除術(shù)的安全性大大提高，從而使得腹腔鏡下的精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)成為可能,，并擴大了腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證,。目前肝癌行腹腔鏡肝切除手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腫瘤位于肝臟Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳa,、Ⅴ、Ⅵ段,。（2）惡性腫瘤最大徑≤10 cm,，不影響第一和第二肝門的解剖。（3）肝功能Child-Pugh分級A級或B級,。（4）既往無上腹部外科手術(shù)史,。在經(jīng)驗豐富的臨床中心，其適應(yīng)證逐步被擴展,。一些復(fù)雜部位的腫瘤,，如位于肝臟7、8段及右后葉,、尾狀葉的腫瘤,，由于位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜,、術(shù)中暴露困難,，腹腔鏡下實施R0切除難度高，通常須在國內(nèi)一些大型的腹腔鏡肝臟外科中心由具備豐富腹腔鏡肝臟外科手術(shù)經(jīng)驗者實施［22］,。我國是肝癌發(fā)病大國,，精準(zhǔn)肝切除是我們的優(yōu)勢技術(shù)，隨著原發(fā)性肝癌的減少及繼發(fā)性肝癌的增加,，腹腔鏡肝切除手術(shù)也在逐漸改變,。

4    腹腔鏡減重代謝手術(shù)

2003年,，鄭成竹成功開展腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。2004年,，王存川等報道中國首例腹腔鏡胃旁路術(shù),。2006年劉金鋼等［23］報道中國首例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。在21世紀(jì)的最初10年中,，減重代謝外科的經(jīng)典手術(shù)方式均在我國陸續(xù)成功開展,，標(biāo)志著我國減重代謝外科的良好開端。此后,，減重手術(shù)在國內(nèi)逐漸開展：2010年中國減重代謝外科全年手術(shù)量僅650例,；2011年增加至1250例；2013年,，全國21個?。ㄊ校┑尼t(yī)療中心開展減重代謝手術(shù)，全年手術(shù)量突破3 000例,，其中9個?。ㄊ校┑娜晔中g(shù)量>100例；2014年,，全國24個?。ㄊ校┑尼t(yī)療中心開展減重代謝手術(shù)，全年手術(shù)量>100例的?。ㄊ校┰黾又?3個,；2015年，中國減重代謝外科全年手術(shù)量達(dá)到6 862例：而到2018年,，全年手術(shù)量突破10 000例,。除了例數(shù)的增長，在術(shù)式的選擇,、理念的更新方面,，我國減重代謝外科始終保持與國際同步的發(fā)展水平。由國內(nèi)劉金鋼等牽頭聯(lián)合多家中心的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：3種減重代謝外科經(jīng)典手術(shù)中,，可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的開展比例在2010-2012年由34％下降至5％,，2012年后基本不再開展；胃袖狀切除術(shù)的開展比例在2011-2015年由10％增至55％,；胃旁路術(shù)的開展比例在2010-2013年由57％上升至64％,，2013年后逐步下降，2015年下降至45％［24］,。提示國內(nèi)減重外科在治療理念緊跟國際潮流的現(xiàn)狀,，并從減重外科向減重與代謝外科的理念轉(zhuǎn)變。

5    腹腔鏡手術(shù)在疝與腹壁外科應(yīng)用

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair,，LIHR）始于上世紀(jì)90年代初期,，經(jīng)過二十余年的發(fā)展,，技術(shù)和術(shù)式都得到了規(guī)范，療效也得到了證實,，在各類腹股溝疝修補術(shù)中占有一席之地,。歐美國家中，德國是目前開展LIHR比例最高的國家之一,。2010年德國的腹股溝疝年手術(shù)量為17.7萬例,，其中LIHR的比例為48.2％，到2014年,，這個比例上升到63.6％［25］,。由于我國地域?qū)拸V，各地開展LIHR的情況不盡相同,，因此難以統(tǒng)計,，目前尚無權(quán)威數(shù)據(jù)公布。近年來,，腹腔鏡腹壁疝,、切口疝手術(shù)治療成為更受關(guān)注的話題。腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)有經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（TAPP）和腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（IPOM）兩種,，分別相當(dāng)于Sublay和Underlay的層次，補片均置入在肌筋膜后方,，層次深,、復(fù)發(fā)率低，為腹腔鏡手術(shù)原理提供了理論依據(jù),；可以避免已經(jīng)薄弱的前腹壁組織經(jīng)受再一次創(chuàng)傷,，切口、補片感染風(fēng)險明顯下降,。對于腹壁切口疝而言,，腹腔鏡技術(shù)更能顯示出優(yōu)勢。近年來,，在中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡學(xué)組,、疝和腹壁外科學(xué)組的引導(dǎo)下，在大中華腔鏡疝外科學(xué)院等培訓(xùn)平臺的共同努力下,，腹腔鏡腹股溝疝與腹壁切口疝等手術(shù)的技術(shù)規(guī)范與普及推廣工作已獲得快速發(fā)展,。腹腔鏡只是一種器械，做的仍然是疝修補手術(shù),。腹腔鏡疝手術(shù)和開放手術(shù)是一種平行和互補關(guān)系,。只要腹股溝疝的修補原理沒有改變，腹腔鏡疝手術(shù)就有廣闊的應(yīng)用前景,。近年來,，一些相關(guān)新技術(shù)陸續(xù)報道,，如微型、單孔,、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）,、機器人手術(shù)等，這些技術(shù)都是在規(guī)范化手術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良和創(chuàng)新的,，相信規(guī)范化的手術(shù)一定會使其取得更好的療效,，并得到更廣泛的普及和推廣。

6    微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)平臺的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

回顧腹腔鏡手術(shù)三十余年發(fā)展歷程,，每一次設(shè)備技術(shù)的迭代,、更新都帶來手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與進步。從單晶片到三晶片攝像系統(tǒng),，從標(biāo)清到高清的視覺系統(tǒng),，從腹腔鏡到機器人手術(shù)，使我們有種“技術(shù)進步引領(lǐng)外科手術(shù)發(fā)展”的感覺,，但到底是技術(shù)引領(lǐng)抑或是術(shù)式引領(lǐng),，始終困惑著我們。良性及功能性疾病的手術(shù)治療或許依賴于技術(shù)進步,，但惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)并不帶來病人長期療效的改變,。疾病轉(zhuǎn)歸自有其規(guī)律，所以,，最先進的技術(shù)并不一定給病人的疾病診治帶來獲益,。對于腫瘤的治療，外科手術(shù)只是局部治療,，更多治療方法的出現(xiàn)必將對未來微創(chuàng)外科的發(fā)展帶來深遠(yuǎn)影響,。不管微創(chuàng)技術(shù)平臺如何創(chuàng)新，30年的發(fā)展顯示腹腔鏡仍是主流的微創(chuàng)手術(shù)平臺,，只有明顯改善治療效果的技術(shù)平臺才是創(chuàng)新的革命性平臺,。

        微創(chuàng)技術(shù)需要更多地結(jié)合疾病本身治療的進步而發(fā)展，手術(shù)室將向數(shù)字化,、智能化,、無屏化、高清和3D化轉(zhuǎn)變［26-27］,。綠色手術(shù)室將成為下一步努力的方向,。清晰度更高的3D腹腔鏡及裸眼3D將成為主流。圖像識別的人工智能化將能辨認(rèn)重要組織,，機器人將更智能化,，并具備力反饋。5G或6G將使微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)及VR教學(xué)帶來可能,。分子靶向的研究結(jié)合圖像識別使我們能更容易識別腫瘤與正常組織,，使手術(shù)更精準(zhǔn),、更簡單。腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)將共享技術(shù)平臺,，逐漸跨界融合,。微創(chuàng)技術(shù)的微創(chuàng)新乃至革命性創(chuàng)新發(fā)展，將促使整個醫(yī)院的學(xué)科群建設(shè)進入新的發(fā)展空間,。

7    結(jié)語

近期,，世界內(nèi)鏡外科聯(lián)盟成員（IFSES）在討論全球微創(chuàng)外科發(fā)展愿景時提出創(chuàng)新、教育與培訓(xùn),、合作,、病人關(guān)懷這些共同理念，這將在今后成為我國微創(chuàng)外科發(fā)展的指導(dǎo)綱領(lǐng),。“綠色”微創(chuàng)外科將成為未來發(fā)展的生態(tài)理念,，需要政府、企業(yè),、醫(yī)院多方共同努力,，實現(xiàn)微創(chuàng)外科的可持續(xù)發(fā)展。