脛骨平臺(tái)骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)永久性功能障礙,。

一,、脛骨近端的解剖結(jié)構(gòu)

脛骨關(guān)節(jié)面和附著的軟組織提供兩個(gè)功能：

(a) 穩(wěn)定性：脛骨平臺(tái)將股骨髁維持在正常位置。

(b) 負(fù)重：恢復(fù)正常負(fù)重能力,。

軟骨所覆蓋的區(qū)域?yàn)槌兄貐^(qū),，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，裸露的骨骼區(qū)域?yàn)轫g帶和關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn),。見圖1,。

圖1注：A:脛骨近端上前方透視。B脛骨近端- TR上后視圖:脛骨平臺(tái)邊緣;TI:脛骨髁間隆起;TT:脛骨結(jié)節(jié);FH:腓骨頭;L:脛骨外側(cè)平臺(tái);M:內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái),。FH腓骨副韌帶的附著點(diǎn),。TR關(guān)節(jié)囊和半月板脛韌帶的附著部位;TI前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)的連接部位。TT髕腱附著部位,。

二,、決定骨折位置及其解剖模式的生物力學(xué)因素

受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的角度、創(chuàng)傷的能量和骨密度是骨折產(chǎn)生的決定性因素,。

膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)處于屈曲狀態(tài)是最常見的,，膝關(guān)節(jié)的后象限會(huì)承受負(fù)荷,，產(chǎn)生的骨折將在后部,。

 如果處于伸展位，骨折將在前象限,，內(nèi)翻和外翻力決定了哪個(gè)髁骨折,。內(nèi)翻力會(huì)破壞內(nèi)側(cè)柱，而外翻力會(huì)破壞外側(cè)柱,。膝蓋處于極度彎曲狀態(tài),，那么承受負(fù)荷的就是關(guān)節(jié)的邊緣，則邊緣會(huì)被骨折,。

三,、脛骨平臺(tái)骨折常見的骨折類型形成機(jī)理

 骨折是剪切力和壓縮力的結(jié)果。作用在脛骨平臺(tái)上的剪切力會(huì)產(chǎn)生分裂的楔形骨塊,。隨著力的繼續(xù),，它會(huì)分離和壓縮楔形骨塊，導(dǎo)致分裂骨塊的移位和壓縮使干骺端變寬,進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和不穩(wěn)定,。

分裂楔狀骨塊在解剖學(xué)上是一個(gè)三維結(jié)構(gòu),。它由作用在主裂縫方向上的剪切力將平臺(tái)邊緣一分為二 ，見圖 2。由于軟組織附著,，股骨髁跟隨移位,。導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和不穩(wěn)定。

圖2注：前外側(cè)劈裂楔形凹陷骨折的三維形態(tài),，在本例中,，主骨折面位于脛骨平臺(tái)的前外側(cè)象限，因此符號(hào)II a,。

單純凹陷骨折或 III 型損傷通常與低能量力和骨質(zhì)疏松有關(guān),，典型的特點(diǎn)是不牽扯到關(guān)節(jié)邊緣。

如果凹陷或壓縮發(fā)生在邊緣,，則被壓縮的部分表現(xiàn)為劈開的楔形,。邊緣不連續(xù)的周邊長(zhǎng)度是劈楔骨塊的寬度，骨皮質(zhì)和干骺端擠壓的高度代表劈楔骨塊的干骺端部分,。見圖 3,。

圖3注：脛骨平臺(tái)邊緣擠壓傷(II型P)。A:脛骨平臺(tái)軸位顯示后外側(cè)邊緣缺乏連續(xù)性,。B:脛骨平臺(tái)邊緣的擠壓產(chǎn)生了嵌頓,，表現(xiàn)為劈裂的楔形。與典型劈裂楔形骨折的不同之處在于,，我們沒有一個(gè)骨折平面存在于干骺端的點(diǎn),，而是有一個(gè)皮質(zhì)邊緣受到?jīng)_擊的廣闊區(qū)域;C:后外側(cè)擠壓導(dǎo)致脛骨平臺(tái)邊緣連續(xù)性丟失，導(dǎo)致該部位脛骨坡度急劇增加,。

治療脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)骨折的目的是使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能，這意味著恢復(fù)一個(gè)無痛,、穩(wěn)定,、安全的負(fù)重活動(dòng)、具有正常的運(yùn)動(dòng)范圍平臺(tái) ,。

負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的“關(guān)鍵因素”是分裂楔形骨塊的解剖復(fù)位以及關(guān)節(jié)邊緣連續(xù)性的恢復(fù),。

手術(shù)應(yīng)遵循 AO 原則，第一步是確定負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的劈裂楔塊,。這將決定患者的體位和手術(shù)方法,。劈裂楔塊應(yīng)該像書的封面一樣打開，解除嵌塞,、復(fù)位和抬高關(guān)節(jié)面后,，必須用骨或骨替代物填充所產(chǎn)生的干骺端缺損，以支撐關(guān)節(jié)碎片并防止它們?cè)俅我莆弧?/span>為了保持還原,，分裂的楔形碎片然后用板支撐,。

 在那些無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的情況下，盡管關(guān)節(jié)面持續(xù)存在殘余的不協(xié) 調(diào)，但其穩(wěn)定性已被重新修復(fù),，關(guān)節(jié)已可以進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)和康復(fù),。雖然隨著時(shí)間的推移，它可能會(huì)發(fā)展為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎,，但這是一種晚期并發(fā)癥,。見圖 4。

特殊骨折類型：

 下圖顯示了一個(gè)后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)畸形愈合的病例,。

有時(shí)骨折會(huì)越過中線并延伸到關(guān)節(jié)的后外側(cè)象限，即所謂的具有后外側(cè) (PL) 延伸的 IV P 型,，見圖,。

 如果主骨折平面延伸到脛骨外側(cè),，則相關(guān)神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高,。這種骨折，交叉韌帶通常不會(huì)撕裂,，而是從脛骨髁間的骨附著處撕脫,。一旦內(nèi)側(cè)平臺(tái)恢復(fù)并得到支撐，膝關(guān)節(jié)的對(duì)齊和穩(wěn)定性就會(huì)恢復(fù),。撕脫的脛骨髁間骨塊是關(guān)節(jié)的一部分 ,，沒有被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋 隨著內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位。它們也會(huì)結(jié)合在一起,，但軟組織可能無法恢復(fù)到原來的狀態(tài),。

 在這種 IV P 型中，后外側(cè)延伸主要涉及脛骨外側(cè)髁邊緣的非關(guān)節(jié)部分,。因此,，是否有必要對(duì)平臺(tái)的這個(gè)非關(guān)節(jié)部分進(jìn)行解剖復(fù)位是值得懷疑的。

如果后內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位被主骨折平面中的后外側(cè)碎片阻擋,，則可以考慮使用通過后內(nèi)側(cè)裂隙在主骨塊復(fù)位之前移動(dòng)這些碎片,，參見圖 7。

注： IV型P圖示,。A:入院x光片顯示有一個(gè)后內(nèi)側(cè)裂,，它穿過中線，并與脛骨髁間撕脫和后外側(cè)緣骨折,。B:計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像顯示外側(cè)延伸到?jīng)]有軟骨覆蓋的裸露骨;C:后內(nèi)側(cè)骨折是導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要原因,。D:術(shù)中透視。病人俯臥位,。通過主要的后內(nèi)側(cè)裂插入,，以移動(dòng)脛骨平臺(tái)后外側(cè)邊緣的一小塊阻礙復(fù)位的凹陷區(qū)域。E:術(shù)中透視顯示主后內(nèi)側(cè)裂楔由內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)脛骨板支撐,。F:術(shù)后7年的術(shù)后圖像,。

壓碎的脛骨后外側(cè)平臺(tái)邊緣是一個(gè)分裂的楔形骨塊,，需要升高和支撐,，因?yàn)樗母叨群艿停@最好通過水平應(yīng)用的可重建板來實(shí)現(xiàn),，如 1/3 管狀板,，在一定的張力下應(yīng)用,，使板穩(wěn)定碎裂的皮質(zhì)骨并支撐它。它的作用就像一個(gè)桶箍,，包含并支撐脛骨平臺(tái)的外圍,。圖 8 說明了脛骨平臺(tái)邊緣水平支撐的概念。

   圖8注：II型P型骨折,，病變主要位于脛骨外側(cè)平臺(tái)邊緣,。A、B,、C:位于脛骨平臺(tái)后象限的脛骨緣凹陷視圖,。如果這種骨折導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，為了恢復(fù)穩(wěn)定,，必須抬高凹陷的脛骨邊緣,，用骨移植物填補(bǔ)干骺端的缺損，并用水平板支撐破碎的皮質(zhì),，(D, E和F),。

III型受損的關(guān)節(jié)面最好從下方頂高,，通常最好從關(guān)節(jié)的另一側(cè)頂高,，并通過皮質(zhì)骨開窗口。產(chǎn)生的間隙必須用骨移植物或骨替代物填充,。下圖后外側(cè)凹陷骨折形態(tài),。

    注：III型P型骨折，脛骨平臺(tái)邊緣無損傷,。A:骨折的解剖位置在關(guān)節(jié)面后外側(cè)象限;B:脛骨平臺(tái)的上后視圖,，顯示邊緣完好無損;C: III型P型骨折的側(cè)位投影;D和E:通過脛骨近端干骺端區(qū)域的窗口插入骨夾，使凹陷關(guān)節(jié)面抬高,。F:脛骨近端側(cè)位視圖,，顯示軟骨下骨移植物的存在，以及應(yīng)用于軟骨下區(qū)域的兩個(gè)筏形螺釘,，以支撐關(guān)節(jié)面,。G:脛骨平臺(tái)上方視圖，顯示筏形螺釘?shù)奈恢?，支撐關(guān)節(jié)面抬高的骨軟骨碎片,。

五、脛骨平臺(tái)主要骨折分類及治療建議

脛骨平臺(tái)骨折治療的決策需要全面了解損傷的特點(diǎn),，介紹一種基于六種原則類型的方法，恢復(fù)脛骨邊緣連續(xù)性是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素,。

注：I型側(cè)向劈裂楔形脛骨平臺(tái)骨折,。IA型是位于外側(cè)副韌帶前方的分裂,，而IP型（上圖右下方為IP）是位于脛骨平臺(tái)邊緣后外側(cè)象限的楔形分裂。

   注：II型-側(cè)向劈裂楔形凹陷脛骨平臺(tái)骨折,。IIA型,，前外側(cè)型，IIP型,，后外側(cè)型,，II型A + P型，指向脛骨平臺(tái)邊緣的不穩(wěn)定區(qū)域,。

    注：III型凹陷型脛骨平臺(tái)骨折,。觀察到凹陷的區(qū)域可能主要位于前外側(cè)象限或后外側(cè)象限。干骺端窗口可進(jìn)入關(guān)節(jié)凹陷,。

注：?jiǎn)西羶?nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折變化,。這種高能骨折類型常與脛骨棘撕脫和韌帶損傷有關(guān)。定位脛骨平臺(tái)邊緣的不穩(wěn)定區(qū)域可以確定手術(shù)入路和適當(dāng)?shù)闹渭夹g(shù),。

注：V型雙髁脛骨平臺(tái)骨折可能有多種變化,。最常見的表現(xiàn)之一是脛骨邊緣在其前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)象限上的連續(xù)性。

注：VI型脛骨平臺(tái)骨折與高能機(jī)制有關(guān),。可能有多種表現(xiàn),，看哪個(gè)象限被破壞了因此，脛骨邊緣缺乏連續(xù)性,。