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方證病機(jī)

今天要介紹的經(jīng)方是仲景溫里劑的代表方理中湯,?！袄镏姓撸镏薪挂病?，故本方專為中焦脾胃虛寒之證而設(shè),。

 

理中湯是由人參、白術(shù),、炙甘草,、干姜等組成的方劑。具有治療脾胃虛寒證,，自利不渴,，嘔吐腹痛，腹?jié)M不食及中寒霍亂,，陽(yáng)虛失血,，如吐血、便血或崩漏,，胸痞虛證,，胸痛徹背，倦怠少氣,，四肢不溫,。

方　名：

理中湯（溫里劑）

功能主治：

（1）治傷寒太陰病，自利不渴,，寒多而嘔,，腹痛糞溏,，脈沉無力,。

（2）或厥冷拘急，或結(jié)胸吐蚘,，及感寒霍亂,。

加　減：

（1）自利腹痛者,，加木香。

（2）蜷臥沉重,，利不止,，加附子。

（3）嘔吐：去白術(shù),，加半夏,、姜汁。

（4）臍下動(dòng)氣：去術(shù),，加桂,。

（5）悸：加茯苓。

（6）陰黃：加茵陳,。

（7）寒結(jié)胸：加枳實(shí),。

（8）不痛利多者：倍白術(shù)。

（9）渴者：倍白術(shù),。

（10）腹?jié)M：去甘草,。

歸　經(jīng)：此足太陰之藥也（脾）

方　義：

（1）干姜：溫胃散寒，故以為君,。

（2）人參：補(bǔ)氣益脾,，故以為臣。

（3）白術(shù)：健脾燥濕,，故以為佐,。

（4）甘草：和中補(bǔ)土，故以為使,。

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藥證

本方為飲食勞倦,，或久病傷及中陽(yáng)以致中焦虛寒之證而設(shè)。證屬虛寒,，非溫?zé)釀t陰寒不除,，非補(bǔ)益則慮損不復(fù)。根據(jù)《素問·至真要大論》“寒者熱之”和《素問·三部九候論》“虛則補(bǔ)之”的治法,，以溫中散寒,，補(bǔ)益脾胃為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸昂鶆?，平以辛熱”，故方中以干姜大辛大熱,，溫脾胃,，化陰凝,以達(dá)溫中散寒，扶陽(yáng)抑陰之功,。病屬虛證,，虛則補(bǔ)之,，故配人參補(bǔ)中益氣，培補(bǔ)后天,。脾虛易于生濕,，故以甘溫苦燥之白術(shù)，燥濕運(yùn)脾,，除濕益氣,。更以甘草微炙，益氣補(bǔ)中,，調(diào)和諸藥,。

四味藥相合共收溫中祛寒，補(bǔ)益脾胃之功,，使陽(yáng)氣復(fù),脾胃健,，寒凝化、則中焦虛寒諸癥自解,。

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理中湯系列衍化方

附子理中湯,，即本方加附子；

治中湯,即本力加桔紅,、青皮,；

理中化痰丸，即本方加茯苓,、半夏,；

補(bǔ)中湯，即本方加陳皮,、茯苓,；

溫胃散，即本方加公丁香,，半夏,。

加味理中湯,即本方加葛根。

枳實(shí)理中湯,，即本方加枳實(shí),，茯苓。

和中湯,即本方加陳皮,、木瓜,。

五君子煎，即本方加茯苓,。

六味回陽(yáng)飲,，即本方去白術(shù)，加附子，當(dāng)歸,熟地,。

理中降痰湯,即本方加茯苓,半夏，蘇子,。

連理湯,即本方加黃連,茯苓,。

溫脾湯,即本方去白術(shù)，加附子,、大黃,。

茵陳術(shù)附湯，即本方去人參加茵陳蒿,，附子,。

理中安蛔湯,即本方加茯苓,烏梅。

四君子湯,，即本方去干姜加茯苓,。

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臨床應(yīng)用

1.口多涎 口多涎口多涎是脾虛不能散布水津，而水津循脾脈上溢于口中,故涎多.治療時(shí),用本方加重白術(shù)量,，振奮脾陽(yáng),。脾陽(yáng)得振,則水津四布,而無上溢之患,則多涎自愈。

2.咽痛 咽痛咽痛若伴有胃納不佳,、遇寒加重,、大便溏稀等癥者,用本方加桔梗,一治脾胃虛寒,二升提肺氣,以治咽痛。取脾脈連舌本之意,。

3.手心發(fā)癢,、脫發(fā) 手心發(fā)癢、脫皮手心發(fā)癢,、脫皮,是風(fēng)濕之邪為患,。脾惡濕又主四肢,今脾為濕困,陽(yáng)氣不能充于四末,濕與風(fēng)合則發(fā)癢脫皮。

4.脾胃虛寒 脾胃虛寒脾胃虛寒,多因過食生冷或受寒所引起,。寒為陰邪,易傷陽(yáng)氣,久病則虛,故形成虛寒,。癥見腹痛喜溫喜按,納差便溏。

5.慢性闌尾炎 慢性闌尾炎慢性闌尾炎是細(xì)菌感染所引起的闌尾部位之炎癥,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,久病則虛,。大腸為陽(yáng)明,而本方為太陰之主方,陽(yáng)明與太陰相表里,前人有“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”之說,。

6.慢性腹瀉 慢性腹瀉慢性腹瀉,，是指腹瀉纏綿不愈。若他藥又無效時(shí),用本方加赤石脂,、茯苓,以理中焦,、固滑脫、利小便。中焦得理,滑脫得固,清濁得分,則諸癥自愈,。

7.白帶過多 白帶過多白帶,是濕邪為患,。脾主濕,脾為濕困,不能散精,則濕邪下注而為白帶。

8.子宮脫垂 子宮脫垂子宮脫垂 是中氣下陷之故,中氣即脾氣,。故用本方以補(bǔ)中氣,再加肉桂以溫腎陽(yáng),。脾氣得補(bǔ)而能舉,腎陽(yáng)得溫而能升,則脫垂之癥自愈。

9.吐血 吐血吐血,是上消化道出血的常見癥狀,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為是脾氣虛,脾不統(tǒng)血所致,。癥見吐血,血量較多,為暗紅色,伴有胃痛等癥,脈芤甚則可出現(xiàn)革脈,出現(xiàn)革脈者為重危癥之脈象。

10.腹脹 腹脹單腹脹可有全腹脹,、脘腹脹,、臍周脹和小腹脹之不同。<醫(yī)宗必讀.水腫脹滿)說:“在病名有鼓脹與蠱脹之殊,鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多病于氣也,；蠱脹者,中實(shí)有物,腹形充大,非蟲即血也,。”

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理中湯治寒證舉隅

　　病例一,、女,，25歲，患腹脹如鼓,，每到夜晚加重,，脹得難以入眠，晚飯也不敢吃,，不停地放屁,，放屁后腹脹稍減。曾用過理氣的中藥治療一個(gè)月,，效果不顯,。該病人怕冷，有時(shí)大便溏瀉而不爽,，不敢食涼物,。此脾胃虛寒，氣機(jī)郁滯,，不能單純理氣,，必須溫運(yùn)脾陽(yáng)，待脾陽(yáng)強(qiáng)大,，中焦寒去,，其氣自然運(yùn)轉(zhuǎn)。用理中湯重用干姜至15克,，焦白術(shù)30克,，加木香,、砂仁，兩周而愈,。

　　上述病案屬中焦脾胃虛寒,，理中湯即專門為此而設(shè)，只要辨證準(zhǔn)確,，可謂用之即效,。

　　理中湯由人參、干姜,、白術(shù),、炙甘草4味藥物組成,，其用量很平均,，《傷寒論》各用三兩。用于太陰脾虛寒證：大便溏瀉,、或大便不成形,，或大便溏而不爽；腹脹時(shí)輕時(shí)重,，一般是白天輕,、夜晚加重；腹痛,，綿綿或隱隱作痛,，喜溫喜按；嘔吐,，不欲飲食,；婦女白帶清稀而量多；或急性吐瀉的霍亂??；也可以見于大病之后，唾涎沫不止,。乏力,，精神不振，舌苔白膩,，脈虛弱,。

　　太陰脾虛寒證原因有三：（1）過食生冷。如夏季一女孩月經(jīng)來潮時(shí)一下午吃17根冰棍兒,，導(dǎo)致痛經(jīng),、經(jīng)來泄瀉；（2）著衣較薄,，尤其是對(duì)腹部保暖不夠,，感受風(fēng)寒所造成,。如夏季午睡露肚子或經(jīng)常穿露肚臍服等，就很容易寒冷傷脾,；（3）此外,，還有為減肥經(jīng)常使用寒涼的瀉下藥，都會(huì)損傷脾陽(yáng),。由于脾陽(yáng)的虛弱,，導(dǎo)致寒氣內(nèi)生，濕氣漸積引起脾虛寒病癥,。

　　人參的使用

　　人參,，味甘、微苦,，性微溫,，能夠大補(bǔ)元?dú)猓肫?、肺,、心、腎經(jīng),。有健脾益肺,，寧心益智，養(yǎng)血生津的功效,；主治大病,、久病、失血,、脫液所致元?dú)庥?，神疲脈微；脾氣不足之食少倦怠,，嘔吐泄瀉,；肺氣虛弱之氣短喘促，咳嗽無力,；心氣虛衰之失眠多夢(mèng),，驚悸健忘，體虛多汗,；津虧之口渴,，消渴；血虛之萎黃,，眩暈,；腎虛陽(yáng)萎，尿頻,，氣虛外感,。

　　特別是人參用于心力不足,，更為顯效，因?yàn)槿藚⒌闹饕煞质侨藚⒃碥?，具有?qiáng)心作用,，常用于慢性心衰的治療。

　　白術(shù)的妙用

　　白術(shù),，苦,、甘，溫,。歸脾,、胃經(jīng)。健脾益氣,，燥濕利水,，止汗，安胎,。用于脾虛食少,，腹脹泄瀉,，痰飲眩悸,，水腫，自汗,，胎動(dòng)不安,。

　　白術(shù)的燥濕作用很強(qiáng)，可促進(jìn)身體各組織內(nèi)水分的吸收,，如吸收腸胃組織的水分,，所以可以治療泄瀉；吸收呼吸道內(nèi)的水分,，可以化痰,；吸收關(guān)節(jié)中的水分，可以治療風(fēng)濕,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛,；吸收皮膚中的水分，可以止汗等,。

　　臨床使用的白術(shù)有生白術(shù),、炒白術(shù)、焦白術(shù)三種,。生白術(shù)偏于燥濕,，炒白術(shù)偏于健脾，焦白術(shù)偏于收澀,。

　　理中湯的變方——桂枝人參湯

　　病例二,、男,，65歲。有一年的“五一”長(zhǎng)假前夕,，托親戚到北京中醫(yī)藥大學(xué)來找我,，說是患有高血壓病，請(qǐng)我來診治,，因有腿疾行動(dòng)不便,，要求出診一次。我說到處都有中醫(yī)院,，想看中醫(yī)在當(dāng)?shù)卣揖托辛?，何必興師動(dòng)眾跑這么遠(yuǎn)？這位親戚說是患者看了我寫的傷寒論方面的書,，才特地相請(qǐng),，并給我介紹了大致病情?；颊吒哐獕阂延袛?shù)年,，排除有家族史，高壓有時(shí)高達(dá)180毫米汞柱,，低壓經(jīng)常在100~110毫米汞柱間徘徊,，一直服用降壓藥，血壓曾一度維持在150/90毫米汞柱,。但近幾個(gè)月,，服這些降壓藥的效果不如從前，另外有一些副作用出現(xiàn),，如胃中不適,、經(jīng)常泛酸，小便頻數(shù),，腰腿發(fā)涼等,，想改用中藥降血壓，也吃過一些中藥,，但效果一直不佳,。

　　那年的5月2日，我過去看患者,，路上也曾想患者是否有肝陽(yáng)上亢的問題,，可等見到患者以后，我即改變了原來的判斷,?；颊咴谝粋€(gè)酒店住，五月的南方已經(jīng)熱得透不過氣來,，可患者在酒店房間內(nèi)關(guān)掉空調(diào),，拉上窗戶,，只留一個(gè)很窄的窗縫透氣，我走進(jìn)去不久,，馬上熱得汗流浹背,。再看患者著裝，上身穿夾克,、襯衣,，下身穿長(zhǎng)褲，給我的第一印象是病人很怕冷,。我仔細(xì)問他的癥狀,，太陽(yáng)穴處經(jīng)常脹痛，這和血壓有很大的關(guān)系,。容易出虛汗,、怕冷，即使夏天也幾乎沒有穿過單衣,。問到他的二便,，說大便經(jīng)常不成形，偶爾雖成形也破破糟糟地漂浮在水面上,，這些是脾氣虛寒的表現(xiàn),。當(dāng)時(shí)量血壓是170/125毫米汞柱。舌苔白而膩,。

　　綜合上述癥狀,，這個(gè)病人里外都是陽(yáng)虛寒冷的表現(xiàn),，專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱作表里皆寒,。也就是說此病人的高血壓是虛寒性的，當(dāng)然決不能用平肝潛陽(yáng)所謂的常規(guī)治療,。但是我看了他曾經(jīng)服的中藥,，大多是平肝潛陽(yáng)、清熱瀉火之品,，結(jié)果越吃越寒,，血管遇寒更加地收縮，就會(huì)影響到血壓的上升,。于是決定改用溫?zé)岬乃幬?，《傷寒論》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人參湯，同時(shí)因有出虛汗怕冷的癥狀,，又合上一個(gè)扶陽(yáng)氣固表的方子叫玉屏風(fēng)散（黃芪,、白術(shù)、防風(fēng)）,。

　　一連過了三天,，患者告訴我服完3劑,，覺全身發(fā)暖，很舒服,，血壓隨即降到150/100毫米汞柱,，汗出也減輕了些，就自行決定又配了幾劑,，一直吃了兩周?，F(xiàn)在不出汗了，怕冷的情況改善了很多（患者很長(zhǎng)一段時(shí)間不敢坐飛機(jī),，怕上面的冷氣）,，下飛機(jī)后只穿一襯衣。大便基本成形,，來前量血壓145/90毫米汞柱,，基本正常。后來,，患者以這個(gè)方子為基礎(chǔ)加減調(diào)理,，間斷服用，血壓一直穩(wěn)定在135~145/90~95毫米汞柱之間,。

　　人參有可能會(huì)使血壓升高,，但為什么這個(gè)病人用了桂枝人參湯之后，反而會(huì)使血壓降低呢,？

　　一談到高血壓,，中醫(yī)大夫就會(huì)聯(lián)想到肝陽(yáng)上亢，誠(chéng)然,，高血壓屬于中醫(yī)的“眩暈”,、“頭痛”范圍，臨床上屬于肝陽(yáng)上亢引起的確實(shí)不少,，但這也并不是說所有的高血壓病都不假思索地去使用平肝潛陽(yáng)的藥物,，由于致病因素的不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，高血壓病也會(huì)有不同的病機(jī)存在,，有肝陽(yáng)亢,、肝火盛，也有腎陽(yáng)虛,、脾陽(yáng)虛,，決不能想當(dāng)然的去對(duì)號(hào)入座，一定要據(jù)人辨證論治,。

　　桂枝人參湯的藥物組成及功效

　　桂枝人參湯由桂枝,、人參、干姜、白術(shù),、炙甘草五味藥物組成（理中湯加桂枝）,，《傷寒論》里是用來治療脾氣虛寒的人又外感了寒邪所導(dǎo)致的病癥，突出的表現(xiàn)就是泄瀉不止,，這是脾氣虛寒而下陷的表現(xiàn),，泄下之物多是清稀寒涼，腥而不臭,，并伴有不消化的食物,，同時(shí)伴有胃中脹滿，食欲減退,。

　　脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,，脾升則胃降，胃降則脾升,。若脾氣下陷不升,，稱作“清氣在下”，不僅是拉肚子不止,，而且影響胃氣的下降,，就會(huì)導(dǎo)致胃中脹滿，不思飲食,，稱作“濁氣不降”,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“清氣在下,，則生飧泄,；濁氣在上，則生瞋脹”就是指的這種情況,。在這種脾胃升降失常的情況下,，又有風(fēng)寒外感，惡寒,、發(fā)熱,、頭痛等癥狀也會(huì)出現(xiàn)。綜合觀察,，這是一個(gè)內(nèi)有脾胃虛寒，外有感受風(fēng)寒的證候,，但以脾胃虛寒為主,，后世把它總結(jié)為“表里皆寒”作為使用桂枝人參湯的病機(jī)。所以,，張仲景用人參,、干姜、白術(shù)、炙甘草四味藥物溫補(bǔ)脾胃,，這四味藥物組合在一起叫“理中湯”,，又名“人參湯”，是專治脾胃虛寒的方劑,。因外感風(fēng)寒不重,，只用一味桂枝解表散寒，同時(shí)桂枝也有溫補(bǔ)中焦脾胃的作用,。這就是桂枝人參湯的組方原理,，所以使用這個(gè)方子必須抓住表里皆寒的病機(jī)。

　　上述這個(gè)高血壓病人,，大便不成形,，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情,，其血壓升高也是由此而致,，給了桂枝人參湯，內(nèi)外寒得去,，體內(nèi)陽(yáng)氣回升,，血管得溫而舒張，血壓自然就會(huì)下降,。而用平肝潛陽(yáng)的寒涼藥,，如天麻、鉤藤,、龍骨,、牡蠣、石決明,、黃芩等,，等于是以寒治寒，血管緊張度就會(huì)更加嚴(yán)重,，血壓也就不降反升,。這就是寒性高血壓的特點(diǎn)。所以,，高血壓的性質(zhì)都有不同,，治療一定要有所區(qū)分，講究辨證論治,，即使肝陽(yáng)上亢的高血壓,，也不宜純用寒涼潛鎮(zhèn)的藥物，可以佐一,、二味溫?zé)崴?，以免寒涼太過反使血管更加收縮，導(dǎo)致血壓降不下來。可見,，中醫(yī)臨床抓病機(jī)的重要性,。