理中丸之我見

理中丸是張仲景的方子，來自《傷寒論》,，講解的難度很高,，因其理法方藥相當(dāng)經(jīng)典，該方是中醫(yī)治療中焦虛寒證的經(jīng)典名方,。晚生不才,，試圖研究理中丸，并予以臨床,，每每效果頗佳,，遂感嘆仲景之方，藥簡(jiǎn)力專,，醫(yī)理深?yuàn)W,，疑難雜癥往往數(shù)劑而愈。通過研習(xí)經(jīng)典,，更加堅(jiān)定了我為天地立心,，為生民立命,， 為往圣繼絕學(xué)，為萬(wàn)世開太平的信仰,。

方藥組成與服法

人參 干姜 炙甘草 生白術(shù)各三兩

——《傷寒論》

上四味,，搗篩為末，蜜和丸,，如雞黃大,，以沸湯數(shù)合，和一丸,，研粉溫服之,，日三四服，夜二服,，腹中未熱,。益至三四丸，然不及湯,。湯法：以四物根據(jù)兩數(shù)切,，用水八升，煮取三升,，去滓,，溫服一升，日三服,。

功 效

溫中祛寒,，補(bǔ)氣健脾

方歌

【方劑歌訣】：

理中丸主理中鄉(xiāng)，術(shù)草人參與干姜,，

吐利腹痛寒氣盛,，或加附子是扶陽(yáng)。

理中丸主溫中陽(yáng),，人參甘草術(shù)干姜,，

嘔利腹痛陰寒盛，再加附子更扶陽(yáng),。

1

記 憶

四君子湯去茯苓加干姜即成理中丸,。

主 治

（1）脾胃虛寒證。脘腹綿綿作痛,，喜溫喜按,，嘔吐，大便稀溏,，脘痞食少,，畏寒肢冷，口不渴,，舌淡苔白潤(rùn),，脈沉細(xì)或沉遲無力,。

（2）陽(yáng)虛失血證。便血,、吐血,、衄血或崩漏等，血色暗淡,，質(zhì)清稀,。

（3）脾胃虛寒所致的胸痹，或病后多涎唾,，或小兒慢驚等,。

何為中焦虛寒

中焦虛寒是指脾胃陽(yáng)氣虧虛，機(jī)能減退所出現(xiàn)的脘腹冷痛,，喜溫善按,，食少便溏，畏冷肢涼等證候,。

主要表現(xiàn)胃脘腹疼痛,，喜溫喜按，畏寒肢冷,，大便清稀,，倦怠神疲，納食減少,，舌淡胖或有齒痕,，苔白滑，脈沉弱等,。

方 解

本方所治諸證皆由脾胃虛寒所致,。

中陽(yáng)不足,，寒從中生,，陽(yáng)虛失溫，寒性凝滯,，故畏寒肢冷,、脘腹綿綿作痛、喜溫喜按,；

脾主運(yùn)化而升清,，胃主受納而降濁，今脾胃虛寒,，納運(yùn)升降失常,，故脘痞食少、嘔吐,、便溏,；

舌淡苔白潤(rùn),，口不渴，脈沉細(xì)或沉遲無力皆為虛寒之象,。

治宜溫中祛寒,，益氣健脾。

方中干姜為君,，大辛大熱,，溫脾陽(yáng)，祛寒邪,，扶陽(yáng)抑陰,。

人參為臣，性味甘溫,，補(bǔ)氣健脾,。君臣相配，溫中健脾,。

脾為濕土,，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)為佐,，健脾燥濕,。

甘草與諸藥等量，寓意有三：一為合參,、術(shù)以助益氣健脾,；

二為緩急止痛；三為調(diào)和藥性,，是佐藥而兼使藥之用,。

縱觀全方，溫補(bǔ)并用,，以溫為主,，溫中陽(yáng)，益脾氣,，助運(yùn)化,，故曰“理中”。

本方所治諸證皆由中焦脾胃虛寒所致,。

治宜溫中祛寒,，補(bǔ)氣健脾。

方中以干姜為君,，大辛大熱,，溫脾陽(yáng)，祛寒邪,，扶陽(yáng)抑陰,。

以人參為臣,，性味甘溫，補(bǔ)氣健脾,。君臣相配,，溫補(bǔ)并用，溫中健脾,。

脾為濕土,，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)為佐,，健脾燥濕,。

炙甘草與諸藥等量，其意有三：

一為合參,、術(shù)以助益氣健脾,；

二為緩急止痛；

三為調(diào)和藥性,，是佐藥而兼使藥之用,。

四藥配伍，共奏溫中祛寒,、補(bǔ)氣健脾之功,。

本方為治療中焦虛寒之主方，凡中焦脾胃虛寒所致之胸痹,、小兒慢驚,、病后多涎唾、久久不已者,，均可使用本方治療,，是異病同治之典范。

病 機(jī)

原 文

《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》：“霍亂,，頭痛發(fā)熱,，身疼痛，熱多欲飲水者,，五苓散主之,；寒多不用水者,，理中丸主之,。”

《傷寒論·辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》：“大病差后,，喜唾,，久不了了，胸上有寒,，當(dāng)以丸藥溫之,，宜理中丸,。”

《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》：“胸痹心中痞,，留氣結(jié)在胸,，胸滿，脅下逆搶心,，枳實(shí)薤白桂枝湯主之,；人參湯亦主之?！?/p>

理中丸常見癥狀

嘔吐（嘔吐物多有未消化之物,，無熱時(shí)無較大臭味）

下利（腹瀉常見下利稀爛大便，一日可多次腹瀉,，無臭且夾雜未消化物）

胃脘部,、腹部冷痛

喜唾

胸腹?jié)M悶、納差

同時(shí)兼見精神不振,、乏力,、面色無華、喜熱飲等陰寒癥狀

胃痛常兼嘔吐,，腹痛常兼腹瀉

兩者均為冷痛,，常得溫則減，用手輕揉亦能有所緩解,，從體態(tài)上,，患者多喜蜷縮的姿勢(shì)。

等等其他癥狀

何為吐,，中氣虛寒,，胃土之氣上逆，而作吐,；

何為瀉,，脾土之氣下陷，而作瀉也,。

鑒別：

寒嘔應(yīng)與吳茱萸湯相區(qū)分：

吳茱萸湯之嘔常為嘔吐清水涎沫,，綿綿不絕，常伴吞酸嘈雜,，其氣逆之象比理中丸更盛,。

古籍論述

《素問·至真要大論》說：“寒淫所勝，平以辛熱”,，理中丸方用干姜為君,，大辛大熱，歸經(jīng)脾胃，溫中祛寒,，扶陽(yáng)抑陰,。

病屬虛證，虛則補(bǔ)之,，故以人參為臣,，甘溫入脾，補(bǔ)中益氣,，培補(bǔ)后天之本,，氣旺而陽(yáng)亦復(fù)。

脾為濕土,，中虛不運(yùn),，必生寒濕，故又以甘苦溫燥之白術(shù),，燥濕健脾,，是為佐藥。

甘草蜜炙,，性溫具補(bǔ),，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥,，用之為使,。縱觀全方,，藥僅四味,，溫、補(bǔ)并行而以溫為主,。

藥少力專,，可使寒氣去，陽(yáng)氣復(fù),，中氣得補(bǔ),，健運(yùn)如常，中焦虛寒諸證自然可除,。

正如程應(yīng)旄所說：“理中者,，實(shí)以燮理之功，予中焦之陽(yáng)也,?！?/p>

理中丸方后亦有“然不及湯”四字，蓋湯劑較丸劑力強(qiáng),，臨床可視病情之緩急酌定劑型,。

《傷寒明理論》：心肺在膈上為陽(yáng),，腎肝在膈下為陰,，此上下臟也,。脾胃應(yīng)土，處在中州,，在五臟曰孤臟,，屬三焦曰中焦，自三焦獨(dú)治在中,，一有不調(diào),，此丸專治，故名曰理中丸,。

人參味甘溫,，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾欲緩，急食甘以緩之,。緩中益脾,，必以甘為主，是以人參為君,；

白術(shù)味甘溫,，《內(nèi)經(jīng)》曰：脾惡濕，甘勝濕,。溫中勝濕,，必以甘為動(dòng)，是以白術(shù)為臣,；

甘草味甘平,，《內(nèi)經(jīng)》曰：五味所入，甘先入脾,，脾不足者,，以甘補(bǔ)之。補(bǔ)中助脾,，必先甘劑,，是以甘草為佐；

干姜味辛熱,，喜溫而惡寒者,，胃也，胃寒則中焦不治,，《內(nèi)經(jīng)》曰：寒濕所勝,，平以辛熱。散寒溫胃,，必先辛劑,，是以干姜為使。

《醫(yī)方考》：寒者溫之，故用干姜之辛熱,；邪之湊也,，其氣必虛，故用人參,、白術(shù),、甘草之溫補(bǔ)。

《醫(yī)方考》：“太陰者,，脾也,，自利渴者為熱，不渴者為寒,。脾喜溫而惡寒,，寒多故令嘔。寒者,，肅殺之氣,，故令腹痛。便溏者,，后便如鴨之溏,，亦是虛寒所致?；魜y者,，邪在中焦，令人上吐下瀉,，手足揮霍而目繚亂也,。霍亂有陰陽(yáng)二證,，此則由寒而致故耳,。病因于寒，故用干姜之溫,；邪之所湊,，其氣必虛，故用人參,、白術(shù),、甘草之補(bǔ)?！?/p>

《古方選注》：理中者,，理中焦之氣，以交陰陽(yáng)也,。上焦屬陽(yáng),，下焦屬陰,，而中焦則為陰陽(yáng)相偶之處。仲景立論,，中焦熱則主五苓以治太陽(yáng),；中焦寒，則主理中以治太陰,，治陽(yáng)用散,，治陰用丸,，皆不及于湯,，恐湯性易輸易化，無留戀之能,，少致和之功耳,。人參、甘草甘以和明也,，白術(shù),、干姜辛以和陽(yáng)也，辛甘相輔以處中,，則陰陽(yáng)自然和順矣,。

方藥加減

本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎(chǔ)方。

臨床應(yīng)用以脘腹綿綿作痛,，嘔吐便溏,，畏寒肢冷，舌淡,，苔白,，脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。

虛寒甚者,，可加附子,、肉桂以增強(qiáng)溫陽(yáng)祛寒之力；

嘔吐甚者,，可加生姜,、半夏降逆和胃止嘔；

下利甚者,，可加茯苓,、白扁豆健脾滲濕止瀉；

陽(yáng)虛失血者,，可將干姜易為炮姜,，加艾葉、灶心土溫澀止血,；

胸痹,，可加薤白,、桂枝、枳實(shí)振奮胸陽(yáng),，舒暢氣機(jī),。

臍上筑者，腎氣動(dòng)也,，去白術(shù),，加桂四兩；

吐多者,，去白術(shù),，加生姜三兩；

下多者,，還用白術(shù),；

悸者，加茯苓二兩,；

渴欲飲水者,，加白術(shù)，足前成四兩半,；

腹中疼者,，加人參，足前成四兩半,；

寒者,，加干姜，足前成四兩半,；

腹?jié)M者,，去白術(shù)，加附子一枚,。

服湯后如食頃,，飲熱粥一升許，微自溫,，勿發(fā)揭衣被,。

婦人白帶過多，少腹虛冷者,，加山藥,；

沖任虛寒不孕者，加桂枝,、吳茱萸,；

虛寒病嘔吐酸水不止者，加黃連,，烏賊骨,；

脾胃虛弱之寒喘者加茯苓,、桂枝、半夏,；

冠心病屬寒凝心脈,、脾胃虛寒者，加小紅參,，加附子,、阿膠。

醫(yī)案舉隅

吳利君醫(yī)案《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》：周某,，女,，52歲，1982年10月8日初診,。訴間發(fā)心悸,，氣促,，伴嘔吐·5年,，曾在某醫(yī)院經(jīng)心電圖等檢查，西醫(yī)診斷為“冠心病”,，服西藥效果不佳,。近5月來因受涼后復(fù)發(fā)心悸、氣促,，神疲乏力,，納差，嘔吐較劇,，大便稀,，1日2次，小便正常,。查舌淡,、苔薄白，脈沉細(xì),，證屬脾胃虛寒,，心陽(yáng)不足。治以健脾益氣,，溫中助陽(yáng)止嘔,。方投理中湯加桂枝：

人參15克，白朮10克,，干姜6克,，桂枝6克，炙甘草3克,。

服5劑后嘔吐減輕,，心悸氣促好轉(zhuǎn),。守方再服10劑，心悸,、氣促,、嘔吐消失，食欲增加,。囑繼服原方5劑調(diào)理善后,，半年后隨訪病未復(fù)發(fā)。

許叔微《傷寒九十論》太陰證（二十三）：

屬性：曹生初病傷寒,。六七日,。腹?jié)M而吐。食不下,。身溫,。手足熱。自利,。腹中痛,。嘔。惡心,。醫(yī)者謂之陽(yáng)多,。尚疑其手足熱?？譄嵝钣谖钢卸聡I,。或見吐利而為霍亂,。請(qǐng)予診,。其脈細(xì)而沉。 質(zhì)之,。曰太陰證也,。太陰之為病。腹?jié)M而吐,。食不下,。自利益甚。時(shí)腹自痛,。予止以理中丸,。仲景云如雞子黃大。晝夜投五六枚,。繼以五積散,。數(shù)日愈。

論曰,。予見世醫(yī)論傷寒,。但稱陰證陽(yáng)證,。蓋仲景有三陰三陽(yáng)。就一證中又有偏勝多寡,。須是分明辯質(zhì),。在何經(jīng)絡(luò)。方與證候相應(yīng),。用藥有準(zhǔn),。且如太陰少陰。就陰證中,。自有補(bǔ)瀉,。豈可止謂之陰證也哉。

俞長(zhǎng)榮醫(yī)案：黃某,，女三十五歲,。患水腫病新瘥,，面部仍有輕微浮腫,，面色淡黃，唇色不榮,。近日胃脘作痛,，綿綿不休，口中干燥,，大便三日未通。脈象沉澀,，舌白而干,。我擬理中湯一劑，方用：黨參12克,，白朮9克,，干姜6克，炙草9克,。

次日復(fù)診,，大便已通，口舌轉(zhuǎn)潤(rùn),，胃脘痛隨之而減,，遂與六君子湯以善其后。

俞長(zhǎng)榮《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》如是說：“此證乃脾虛中陽(yáng)不振,，運(yùn)化失司,，水津不布。津液不上輸,，故口燥舌干,；不下行,，故大便秘。是太陰里虛寒,，而非陽(yáng)明里實(shí)熱證,。從患者以往病史及當(dāng)前面色、脈象可知,。其痛綿綿不休,，腹無鞭結(jié)，不拒按,，是虛痛,。故用理中湯溫中健脾，使脾陽(yáng)振奮,，津液得行,，所有癥狀即可解除?！?/p>

楊志一醫(yī)案《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》：李某某,，男，34歲,。腹痛里急,，下痢赤白，每日三四次,。小便清利,，形寒肢冷。脈象細(xì)弱,，舌苔薄白,。此太陰寒痢，仿東垣法,，以理中湯加枳實(shí)溫中導(dǎo)滯,。處方：西黨參9克，白朮9克,，炮姜9克,，炙草4.5克，枳實(shí)6克,。

3劑后腹痛下利已止,，大便正常，飲食較好,，但手足未溫,，脈仍沉細(xì)，再以附桂理中湯3劑調(diào)治而愈。

袁文斐醫(yī)案《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》：

王某某,，男性,，39歲，初診于1949年2月11日,。病者腹瀉已逾一年,，經(jīng)常腸鳴，大便稀溏,，日下八九次,，食欲欠佳，完谷不化,，曾經(jīng)數(shù)十醫(yī)診治而不效,。予診時(shí)，患者面色蒼白無華,，精神疲乏,，腹部稍脹而喜按，舌苔浮有一層黃色厚膩物,，脈細(xì)遲,。

此是脾虛泄瀉，法宜補(bǔ)中益土,，方用理中湯：人參9克,，炒白朮9克，黑干姜7．5克,，炙甘草6克,。

連服6劑，病情大有好轉(zhuǎn),，繼服6劑,，藥盡即瘥。

附方

桂附理中丸

丁蔻理中丸

附子理中丸

參桂理中丸

理中化痰丸

桂枝人參湯

桂附理中抗寒涼,，脾腎陽(yáng)虛此藥強(qiáng)。

治療脾腎陽(yáng)虛,，其舌診是以舌淡胖或邊有齒痕,，舌苔白滑或干為特點(diǎn)。

脾腎陽(yáng)虛日久,，由于陽(yáng)氣不足導(dǎo)致血瘀的非常多見,，由于陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣不升,，濁氣就不降而形成面色晦暗,。

丁蔻理中丸——理中丸加丁香、豆蔻組成。丁香辛溫,，溫中散寒,，降逆，溫腎助陽(yáng),；豆蔻溫中行氣,，化濕消食。故丁蔻理中丸治療脾胃虛寒,，脘腹攣痛,，泛吐清水，消化不良,。

附子理中丸——理中丸加附子組成,。附子為“回陽(yáng)救逆第一品”，其大辛大熱,，散寒止痛,，補(bǔ)火助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆,，故附子理中丸治療寒證進(jìn)一步加重的脘腹冷痛,、泄瀉、手足不溫諸證,。

參桂理中丸溫中散寒,，祛濕定痛。用于脾胃虛寒,，陽(yáng)氣不足引起的腹痛泄瀉,、手足厥冷，胃寒嘔吐,，寒濕疝氣,，婦女血寒，行經(jīng)腹痛等證,。

理中化痰丸適應(yīng)脾胃虛寒,，痰飲內(nèi)停，癥見咳嗽痰多,，自利腹痛,，四肢不溫，畏寒怕冷,，或嘔吐少食,，飲食難化，咳吐痰涎方,。

桂枝人參湯主要用于太陽(yáng)病外證未除,，而數(shù)下之,，以致中焦虛寒、下利不止,、心下痞硬,、表里不解者。

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