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聲明：本系列文章僅作學(xué)術(shù)探討，可能由此帶來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增長(zhǎng)或科室績(jī)效提高,，筆者不求分成,，亦不擔(dān)責(zé)。 一,、高套編碼的定義 高套編碼（Upcoding）是指在DRG或DIP付費(fèi)中,，編碼人員通過調(diào)整醫(yī)保結(jié)算清單中疾病和/或手術(shù)編碼，使相應(yīng)病例進(jìn)入支付標(biāo)準(zhǔn)較高的組,，從而獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益,。 二、高套編碼的類型 高套編碼分為三種類型：合法高編,、半合法高編和非法高編,。合法高編是指更加準(zhǔn)確的編碼，包括避免低編,、漏編等,；半合法高編是指根據(jù)權(quán)重或分值情況調(diào)整主要診斷和其他診斷；非法高編是指增加無證據(jù)支持的診斷,。 半合法高編和非法高編在DRG付費(fèi)制度成熟后容易在醫(yī)保檢查中暴露,。因此，技術(shù)含量更高的虛假病歷型應(yīng)運(yùn)而生,。這種類型高編的源頭不再是編碼人員,，而是醫(yī)護(hù)人員，調(diào)整的也不僅僅是診斷,，而是通過病歷的書寫整體提高患者的疾病嚴(yán)重程度,。其優(yōu)點(diǎn)是在單純的病歷檢查中不易暴露。 三,、高套編碼的發(fā)展史 筆者檢索發(fā)現(xiàn),，最早關(guān)于高套編碼的研究可追溯到1985年。Carter和Ginsburg（1985）指出,，1981至1984年間,，CMI累計(jì)增長(zhǎng)了8.4%，其中3.3%是高套編碼所致,；Steinwald和Dummit（1989）發(fā)現(xiàn),，1983至1988年間，美國(guó)的CMI升高了20%,，其中僅8%屬于正常增長(zhǎng),，而大部分增長(zhǎng)與高套編碼有關(guān)；Carter等人的研究（1990）表明,，1986至1987年間,，美國(guó)醫(yī)院的CMI升高了2.4%，其中1/3由高套編碼所致。 通過該領(lǐng)域的文獻(xiàn)可以看出,，高套編碼發(fā)源于美國(guó),，隨著DRG的發(fā)展蔓延至歐洲及全球各地?？梢灶A(yù)測(cè),，在不遠(yuǎn)的將來，高套編碼也將在我國(guó)全面興起,。 從發(fā)展史來看,，高套編碼并不丟人，拙劣的高套行為才為人所不齒,。人們?cè)谏鐣?huì)生活中存在著多種多樣的關(guān)系，其中經(jīng)濟(jì)利益的得失是最根本的利害關(guān)系,。因此,，在規(guī)則范圍內(nèi)盡可能地獲取利益不僅是物種進(jìn)化的動(dòng)力，也是個(gè)體能力的體現(xiàn),。 四,、高套編碼的前期準(zhǔn)備工作 1. 切實(shí)領(lǐng)會(huì)文件精神和本地DRG實(shí)施細(xì)則 文件是DRG運(yùn)行中的基本準(zhǔn)則，不違背文件精神是高套編碼工作的底線,。同時(shí),，文件中的相關(guān)規(guī)定也可以作為高套編碼的準(zhǔn)繩。 例如,，某省份實(shí)施細(xì)則中規(guī)定,，住院總費(fèi)用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)50%的，定義為低倍率病例,，為保證醫(yī)?；鸬氖褂眯剩捅堵什±错?xiàng)目結(jié)算,。 也就是說,，如果某病例住院總費(fèi)用為1萬元，在高套編碼時(shí)要有限度,，防止其進(jìn)入支付標(biāo)準(zhǔn)在2萬元以上的DRG組,，避免按項(xiàng)目結(jié)算。 2. 深入理解分組器運(yùn)行原理 筆者在之前的文章《一個(gè)DRG分組器的自白》中詳細(xì)剖析了DRG分組器的運(yùn)行原理,。由于各地分組細(xì)則不盡相同,，大家應(yīng)根據(jù)文中方法，結(jié)合本地規(guī)則,，深入理解,，做到根據(jù)編碼可以人工分組，并根據(jù)入組情況優(yōu)化編碼。 3. 充分掌握主要診斷選擇原則 熟讀并背誦主要診斷選擇原則：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）,。 主要診斷要體現(xiàn)入院原因，也就是說,，即使是高套編碼,，最終的主要診斷也不能是無源之水、無本之木,，一定要在入院情況中提及相應(yīng)的癥狀,、體征、檢查結(jié)果或其他異常情況,。 4. 牢記CC和MCC 主要診斷可影響MDC和ADRG,，CC和MCC則影響最終DRG組的確定。其他診斷并不是寫得越多越好,，DRG分組時(shí)只采納一個(gè)其他診斷,。牢記CC和MCC既可以有的放矢地填寫其他診斷，還可以防止其他診斷多填導(dǎo)致的騙保嫌疑,。 最后,，一首《套碼的漢子》送給大家，祝各位套碼愉快,。 |
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