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醫(yī)保清單源于病案首頁，醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)入分組前,，會(huì)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行審核,，除費(fèi)用指標(biāo)外，其他大部分指標(biāo)取自住院病案首頁,，相關(guān)的首頁填寫問題包括身份證號(hào)和出生日期不一致,，出院診斷的入、出院情況未填等,，這些情況都會(huì)影響到DRG的入組,。下面我們就來分析醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)入DRG分組的流程的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里，以及DRG無法入組的原因分析,，及醫(yī)?；鹕俑兜那闆r總結(jié)。 醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)入DRG分組流程
1,、按照出院診斷判斷是否先期分組 （1）器官移植,、呼吸機(jī)使用超過96小時(shí)，分入MDCA（先期分組疾病及相關(guān)操作）,； （2）年齡小于29天的新生兒,，分入MDCP（新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病）,； （3）HIV,，分入MDCY（HIV感染疾病及相關(guān)操作）； （4）多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷,，分入MDCZ（多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷）; （5）其余病例按照主要診斷分入不同的MDC,，其中生殖系統(tǒng)診斷還要區(qū)分性別，男性歸入MDCM,女性歸入MDCN,，每個(gè) MDC 都有一個(gè)主要診斷表可供參考,。 2、按照結(jié)算清單的主要診斷和主要手術(shù)及操作,，分入各ADRG組 （1）有手術(shù)室手術(shù)或操作的分入相應(yīng)手術(shù),、操作組； （2）沒有手術(shù)室手術(shù)或操作的按主要診斷分入相關(guān)內(nèi)科組,； （3）當(dāng)主要診斷和主要手術(shù)及操作在分組表中不匹配時(shí),，就會(huì)分入相應(yīng)MDC的QY組。 3,、把結(jié)算清單的全部其他診斷與MCC/CC表比對(duì),，比對(duì)成功的其他診斷，再查找對(duì)應(yīng)的MCC/CC排除表,，分入各DRG組 （1）如果主要診斷在相應(yīng)的排除表中，那么該其他診斷就不是MCC或CC； （2）如果主要診斷不在排除表中,，MCC就分入伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥組,，如果只有CC，就分入伴一般并發(fā)癥或合并癥組,； （3）如二者均沒有,，則分入不伴并發(fā)癥或合并癥。 DRG無法入組原因分析
1,、非編碼原因引起的DRG入組失敗
2,、編碼原因引起的DRG入組失敗 主診斷及前五個(gè)“其他診斷”中出現(xiàn)病案編碼未被識(shí)別的情況：存在大量“非特異的”和“未特指的”疾病編碼、存在大量的病理編碼,。 其他DRG入組問題引發(fā)的醫(yī)?；鹕俑兜那闆r 1、費(fèi)用異常病例——高倍率病例 高于DRG標(biāo)桿值倍率2.5倍的病例為高倍率病例,，一種是患者住院期間出現(xiàn)了操作并發(fā)癥,，因處理并發(fā)癥導(dǎo)致了較高的醫(yī)療消耗（這種情況醫(yī)保不予補(bǔ)償，因其入院病情為4并且可以避免）,；還有一種是上面提過的故意高碼低編,，人為造成高倍率病例，企圖誘使醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi),。高倍率病例將導(dǎo)致醫(yī)院額外承擔(dān)1.5倍標(biāo)桿費(fèi)用,，造成醫(yī)院虧損。 解決辦法：檢查病案首頁信息是否填寫正確（主診斷及編碼） 2,、費(fèi)用異常病例——低倍率病例 低于DRG組平均費(fèi)用50%以下的病例稱為低倍率病例,，一種是入錯(cuò)了組，比如本該進(jìn)入5千元組的,，但由于主要診斷選擇錯(cuò)誤,、其他診斷多填等原因誤入了1萬元組（需修改醫(yī)保結(jié)算清單）；一種是患者未完成整個(gè)診療過程,，自動(dòng)出院,；還有一種是故意高套編碼，但由于自身素養(yǎng)不夠,，套得太高,，誤入低倍率組。低倍率病例將據(jù)實(shí)支付,，但醫(yī)院實(shí)際會(huì)產(chǎn)生虧損,。 解決辦法：審核入院條件是否符合，查病案首頁信息是否填寫正確（主診斷及編碼）,，或者是否存在高碼低編的情況,。 文章來源：醫(yī)政同行，作者：長航總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 葉曉晴 ，文章略有刪減及改動(dòng),，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除,，僅供大家參考學(xué)習(xí)。 不感興趣 看過了 取消 |
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