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在DRG付費改革的實施過程中,，醫(yī)療機構(gòu)在適應(yīng)了DRG付費規(guī)則后，為了獲得更多的醫(yī)療補償,，衍生了有別于傳統(tǒng)按項目付費的新的醫(yī)療違規(guī)行為,。傳統(tǒng)按項目付費方式下醫(yī)療違規(guī)行為主要表現(xiàn)在虛假醫(yī)療服務(wù)、虛假住院,、串換項目等,，DRG付費背景下對診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)質(zhì)量及編碼要求更高,，醫(yī)療違規(guī)行為轉(zhuǎn)變?yōu)榉纸庾≡?、高套點數(shù),、轉(zhuǎn)嫁費用,、診療不足,、推諉患者等,。 高套點數(shù)，別稱高套分值,、高編入組,、高套編碼,、低碼高編,、低病高編,、上行編碼、高靠診斷,、診斷升級等,。隨著DRG付費的穩(wěn)步推進(jìn)，高套點數(shù)的違規(guī)行為陸續(xù)出現(xiàn),，且日益突出,。本文分享高套點數(shù)的相關(guān)定義、情形,、監(jiān)督管理,、反高套舉例,、現(xiàn)場檢查案例,、剖析等,，供大家參考。 高編入組指編碼人員通過調(diào)整病案首頁中的疾病或手術(shù)編碼,，使相應(yīng)病例進(jìn)入支付標(biāo)準(zhǔn)較高的組,，從而獲得更高的醫(yī)保補償。 ——眉山市DRG付費“線上 線下”監(jiān)管模式的探討 作者：龔煜 許斯略 吳婧文 余麗君 鄭彬 賀文杰 低碼高編行為是指醫(yī)方為提高醫(yī)療服務(wù)的補償水平而故意無視主要診斷選擇的原則,，對患者的病程診斷資料進(jìn)行不適當(dāng)?shù)木幋a和分類,，將診斷中入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，甚至編纂病程記錄,，從而影響DRG入組和權(quán)重的行為,。 ——DRG付費下醫(yī)方低碼高編行為界定與潛在風(fēng)險研究 作者：李浩 陶紅兵 低病高編。醫(yī)療機構(gòu)未按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范上傳病案首頁信息,，通過調(diào)整主診斷,、調(diào)整主手術(shù)、虛增診斷,、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費用更高分組,。——開封市DRG付費監(jiān)督管理辦法（試行） 1.無視患者診療過程、根據(jù)權(quán)重或分值情況調(diào)整主要診斷和其他診斷順序,。2.增加無診斷依據(jù)支持,、未進(jìn)行治療的其他診斷。3.增加實際未進(jìn)行的手術(shù)操作編碼,。
——眉山市DRG付費“線上 線下”監(jiān)管模式的探討 作者：龔煜 許斯略 吳婧文 余麗君 鄭彬 賀文杰 ——梧州市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費監(jiān)督 管理辦法（試行） ——上饒市基本醫(yī)療保險DRG付費病例入組管理 暫行辦法 查實低病高編、醫(yī)療服務(wù)不足,、推諉危重病人及其他違規(guī)行為的病例,，其對應(yīng)DRG點數(shù)不予計算，并按對應(yīng)DRG病組基準(zhǔn)點數(shù)1倍以上3倍以下扣除該醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù),。——開封市DRG付費監(jiān)督管理辦法（試行）
各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對低碼高編的病例進(jìn)行編碼審核,。對于首次低碼高編的病例按照高靠金額（高碼入組與應(yīng)納入組的標(biāo)準(zhǔn)之差）的兩倍予以處罰,。同類病例再次低碼高編的，視同套保騙保,，按照醫(yī)?；鸸芾項l例予以處罰。——上饒市基本醫(yī)療保險DRG付費病例入組管理 暫行辦法 【乙方中度違約】 乙方有下列情形之一的,，甲方可約談乙方法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人,，要求乙方限期整改,，不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用（實行DRG點數(shù)法結(jié)算的，甲方不予計算其對應(yīng)的DRG點數(shù)）,，并可視情節(jié)輕重暫停支付醫(yī)保費用,、要求乙方支付違約金（按違約行為涉及金額的1-2倍計算違約金或按其對應(yīng)DRG基準(zhǔn)點數(shù)1倍以上2倍以下扣除病例點數(shù)）、扣減質(zhì)量保證金,、核減總控指標(biāo)額度,、中止乙方醫(yī)保協(xié)議1-6個月及通報，可對乙方相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談,，中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門1-6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：（二十）升級疾病診斷,、違規(guī)高編或高靠疾病診斷、手術(shù)操作編碼或未按照病種結(jié)算適用范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上報,，造成低點數(shù)或權(quán)重病種套高點數(shù)或權(quán)重病種導(dǎo)致結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的,；——南寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議 （2022年度） 審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單主診斷有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療,。 舉例：患者A，入院主診斷為“J15.902社區(qū)獲得性肺炎”,，出院主診斷為“J44.900慢性阻塞性肺病”,，結(jié)算清單以“J44.900慢性阻塞性肺病”為主診斷，入DRG組【ET21肺間質(zhì)性疾患,伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】,。病歷核查：患者胸部CT提示“肺部慢性炎性結(jié)節(jié),、胸廓對稱無畸形”，肺功能檢查正常,，支氣管舒張劑實驗為陽性,；給予青霉素、頭孢曲松鈉等抗感染治療,，病情好轉(zhuǎn),。結(jié)合檢驗檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合“慢性阻塞性肺病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以“J15.902社區(qū)獲得性肺炎”為出院主診斷,，應(yīng)入DRG組【ES23呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,，伴一般并發(fā)癥與合并癥】。審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療,。 舉例：患者B,，結(jié)算清單主診斷為“I20.000不穩(wěn)定型心絞痛”,，其他診斷為“I50.900心力衰竭”,，入DRG組【FM31經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】,。 病歷核查：該患者60歲,，左心功能測定IVEF57%、nt-bnp值為158,，(“心力衰竭”診斷標(biāo)準(zhǔn)為IVEF＜52%,；nt-bnp值＞900)，也未服用心力衰竭相關(guān)藥物,。結(jié)合檢驗檢查與藥物治療等,，綜合判斷該病例不符合“心力衰竭”診斷標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)以“I50.900心力衰竭”為合并癥,，應(yīng)入DRG組【FM35經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作,，不伴并發(fā)癥與合并癥】。 審核方法：審核病程及醫(yī)囑有無手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明,，確定手術(shù)操作的真實性及編碼的準(zhǔn)確性。 舉例：患者C,，結(jié)算清單主手術(shù)“57.2100膀胱造口術(shù)”,，主診斷“N39.000泌尿道感染”，入DRG組【LJ11泌尿系統(tǒng)其他手術(shù)伴,，嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】,。 病歷核查：醫(yī)囑及病程無“膀胱造口術(shù)”手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，費用明細(xì)中也無相關(guān)醫(yī)用耗材,，綜合判斷該病例未發(fā)生膀胱造口術(shù),，不應(yīng)入外科組，應(yīng)以主診斷“N39.000泌尿道感染”入內(nèi)科組,，應(yīng)入DRG組【LU11腎及尿路感染,，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。 ——醫(yī)有數(shù) DRG付費“高套分組”違規(guī)案例解析案反高套當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn),，且有合并編碼時,，需要選擇合并編碼作為主要編碼。 舉例：某患者上傳主診斷為K35.900急性闌尾炎,，次要診斷為K65.901局限性腹膜炎,。病案校驗信息提示：聯(lián)合診斷不需要單獨上傳。K65.901(局限性腹膜炎),、K35.900(急性闌尾炎)存在聯(lián)合診斷編碼建議從以下診斷編碼中篩選K35.001(急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎),、K35.902(急性闌尾炎伴腹膜炎)、K35.900x005(急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎),、K35.900x006(急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎),、K35.000x013(急性壞疽性闌尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎)、K35.000x012(急性化膿性闌尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎),、K35.904(急性闌尾炎伴局限性腹膜炎),。原分組：GD23闌尾切除術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥,，基準(zhǔn)點數(shù)105.53,。調(diào)整后分組：GD25闌尾切除術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥,，基準(zhǔn)點數(shù)94.15,。病案中填寫的手術(shù)編碼和收費項目沒有對應(yīng)關(guān)系,。 舉例：某患者左大腿切割機割傷致疼痛出血半小時入院,，收費項目為f33160303100皮膚撕脫反取皮回植術(shù)，手術(shù)信息上傳：86.2200x011皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù),、83.6500x016下肢肌肉縫合術(shù),。病案校驗信息：手術(shù)與收費項目：86.2200x011(皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術(shù))沒有對應(yīng)收費項目；83.6500x016(下肢肌肉縫合術(shù))沒有對應(yīng)收費項目,。收費項目為植皮手術(shù),，上傳手術(shù)為清創(chuàng)與肌肉縫合（出院小結(jié)有提及肌肉損傷，無處理后續(xù)）,。手術(shù)信息上傳與植皮相關(guān)的手術(shù)更為合適,。原分組：VC19與損傷有關(guān)的清創(chuàng)術(shù)，基準(zhǔn)點數(shù)75.23,。調(diào)整后分組：VR15損傷,，不伴并發(fā)癥與合并癥，基準(zhǔn)點數(shù)44.16,。3 ,、手術(shù)編碼之間存在聯(lián)合編碼 舉例：某患者全麻下行左側(cè)全乳切除術(shù)，主診斷為c50.900x011乳腺惡性腫瘤，手術(shù)信息上傳為85.4100單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù),、40.3x00區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù),，85.1100x001乳房穿刺活檢，88.7302乳房超聲檢查,。 病案校驗信息：聯(lián)合手術(shù)：85.4100(單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)),、40.3x00(區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù))存在聯(lián)合手術(shù)編碼85.4303(單側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)伴區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù))。原分組：JB23乳腺切除手術(shù),，伴一般并發(fā)癥與合并癥,，基準(zhǔn)點數(shù)76.49。調(diào)整后分組：JA23乳房惡性腫瘤根治性切除術(shù),，伴并發(fā)癥與合并癥,，基準(zhǔn)點數(shù)？,。——浙江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管手冊（2020版）
2020年8月，廣東省河源市醫(yī)保部門對東源縣義和康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn),，該院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、高套分值,、超適應(yīng)癥開展理療等情況,，以上問題共涉及醫(yī)保基金278591.7元,。依據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回?fù)p失的醫(yī)?；?，并依法處以行政罰款；2,、暫停該院康復(fù)科醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個月,。目前，損失的醫(yī)?；?78591.7元已追回,，行政罰款564579.92元已全部繳納。 2022年8月24日,，國家醫(yī)?；痫w行檢查組醫(yī)療-骨科組工作人員兩名骨科組組員對云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的一份病歷提出質(zhì)疑?！?strong>手術(shù)記錄里有相關(guān)描述,，為什么最后沒有予以收費？”一名組員指著記錄說?！斑€有,，病案首頁的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒有體現(xiàn)相應(yīng)的治療,。”另一名組員說,，“這可能影響DRG（醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組）的點數(shù)，進(jìn)而提升醫(yī)保付費,，但現(xiàn)有的材料還不能支撐得出結(jié)論,，需要進(jìn)一步了解情況?！?/span> DRG付費下支付編碼的最終形成經(jīng)過臨床醫(yī)生和編碼員兩個環(huán)節(jié),。 臨床醫(yī)生的低碼高編行為分為操縱入組型和篡改數(shù)據(jù)型兩類。操縱入組型,，即人為地重組,、拆分、“優(yōu)化”診斷編碼,，如通過更換主/次要診斷順序等方式,，以增加報銷的金額。該類行為與臨床醫(yī)生DRG編碼系統(tǒng)使用的熟練程度有關(guān),。篡改數(shù)據(jù)型,，即通過操縱或篡改臨床數(shù)據(jù)，如增加臨床診療中實際不存在的主要診斷或沒有發(fā)生的并發(fā)癥和合并癥等,，使診斷編碼進(jìn)入報銷費用更高的DRG分組,。有的醫(yī)生為降低被審查的風(fēng)險，其低碼高編行為不僅僅是操縱診斷編碼,，而是提供與“高編診斷”相匹配的診療服務(wù),，從而導(dǎo)致患者接受過度診斷和檢查。編碼員的低碼高編行為根據(jù)編碼行為的法律邊界分為合法,、半合法和非法三類,。合法型，指在實際編碼過程中對診斷編碼無法完全體現(xiàn)診療內(nèi)容與價值的“高碼低編”情況,，編碼員后期按照DRG分組標(biāo)準(zhǔn)予以糾正的一種代償行為,。例如，將患者治療過程中實際存在并且會引起治療成本費用上升的并發(fā)癥或合并癥納入診斷編碼中,。半合法型,，指在患者出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥時，為獲取更高的支付費用,，后期人為更換主/次要診斷的順序,，以改變DRG權(quán)重和入組,。非法型，指在患者診斷中加入病程無記錄的并發(fā)癥或合并癥,，單純地夸大疾病嚴(yán)重程度或診療強度,，以獲取更高的DRG權(quán)重和支付費用。原則上,，半合法和非法型低碼高編行為是可以通過后期病歷,、病程審查來識別和判斷的，但如果醫(yī)務(wù)人員有意地操縱或更改病程記錄,，這種高編行為很難通過審查而獲取證據(jù),。在DRG實際工作中，衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門對主要診斷選擇的原則不同,、其他診斷的填寫要求也有部分差異,，而且醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性”，診斷選擇上細(xì)微的差別以及措詞上的些許不準(zhǔn)確都可能導(dǎo)致DRG費用結(jié)算上的懸殊差距,。這些都為臨床醫(yī)生和編碼員留下了“可操作”的空間,，且具有一定的隱匿性。但是從長遠(yuǎn)來看,，DRG需要采集歷史數(shù)據(jù)估算每個DRG分組的成本費用,，高套行為會阻礙后續(xù)分組權(quán)重分配的更新與優(yōu)化，一方面導(dǎo)致權(quán)重較低的疾病診斷被高估,；另一方面原本權(quán)重較高并需要重點診療的疾病診斷被低估,。最后還是損害了醫(yī)院自己的利益。總之,，不管是從醫(yī)保監(jiān)管的角度還是從醫(yī)院長遠(yuǎn)利益來說，都是不要采取高套行為比較好,。醫(yī)院需從臨床醫(yī)生和編碼員兩個環(huán)節(jié)監(jiān)控高套違規(guī)行為,。一些醫(yī)院推行DRG付費以后，將超支和結(jié)余跟醫(yī)生績效掛鉤,，這會刺激醫(yī)務(wù)人員采取高套行為來操縱臨床數(shù)據(jù),。建議醫(yī)院減少不合理的、過度的績效激勵,，避免醫(yī)生過度考慮超支和結(jié)余,，而去研究采取套高、術(shù)式升級等不良行為,。編碼員方面,，可以通過加強病案首頁質(zhì)控以及診斷編碼的培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式防范和降低套高道德風(fēng)險，加強對低碼高編范圍邊界的認(rèn)識,，樹立編碼行為違規(guī)警戒線意識,，保障DRG支付制度良性運轉(zhuǎn),。最后推薦閱讀論文《DRG付費下醫(yī)方低碼高編行為界定與潛在風(fēng)險研究》 作者：李浩 陶紅兵，該論文綜述了低碼高編行為概念界定,、類型,、潛在風(fēng)險等，寫得很好,，本文剖析內(nèi)容主要參考該論文,。
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