GINA 2021 根據(jù) COVID-19 感染和重癥 COVID-19 疾病風(fēng)險相關(guān)證據(jù)及臨時指南中哮喘患者 COVID-19 疫苗接種建議對指南進行了更新,。2020 年中,，很多國家哮喘急性加重的減少可能是由于 COVID-19 帶來的洗手、戴口罩和保持物理距離等措施所造成，這些措施也同時減少了其他呼吸道病毒感染的發(fā)生率,。

GINA 并未區(qū)分所謂的間歇性哮喘和輕度持續(xù)性哮喘,。

這種命名和區(qū)分是武斷的，是基于未經(jīng)驗證的假設(shè)得來,，即：一周內(nèi)哮喘相關(guān)臨床癥狀小于等于兩次的患者不能從吸入激素（ICS）中獲益,。但是，此類患者仍然存在在哮喘重癥急性加重風(fēng)險,，通過使用含有 ICS 的治療可以減少上述風(fēng)險的發(fā)生,。

此版指南對重癥哮喘進行了明確定義，但該定義并未引用 GINA 分級相關(guān)內(nèi)容,，這是因為每個級別的推薦哮喘治療已經(jīng)隨著時間發(fā)生了改變,。重癥哮喘是指使用了大劑量 ICS + 長效 β2 受體激動劑（LABA）哮喘控制仍不理想，或需要大劑量 ICS + LABA 才能維持控制的哮喘,。

GINA 建議,，上述人群應(yīng)該根據(jù)他們所接受的治療來描述，而不是用特定的治療 「 分級 」 進行描述,?；颊呒膊乐爻潭纫膊粦?yīng)從當(dāng)前治療中估算出來。

在治療過程中進行臨床實踐,，基于選擇的緩解藥物,，對于上述人群有兩種治療 「 路徑 」：

上圖中,，Step 1 的治療方案已經(jīng)根據(jù)文中推薦（未改變）進行了相應(yīng)更新,。圖例中也包含了使用低劑量布地奈德 + 福莫特羅的維持緩解治療（MART）。自 2007 年起,，GINA 即對于此年齡段患者推薦該治療方案,。有研究顯示，相比使用同等劑量 ICS + LABA 或更大劑量 ICS,，使用 MART 治療可以大幅度減少哮喘重癥急性加重發(fā)生,。

過去指南中推薦 ICS + LABA 中加用噻托溴銨治療。

本指南中建議,，對于需要 Step 5 級別治療,、年齡 ≥18 歲的患者，可以使用 ICS + LABA + LAMA 聯(lián)合治療（三聯(lián)療法）,，比如：LAMA 聯(lián)用中等或大劑量 ICS + LABA,。

有證據(jù)顯示，中等或大劑量 ICS + LABA 聯(lián)用 LAMA 可以輕度改善肺功能（雖然不能改善癥狀）,；在一些研究中,，可以減少急性加重發(fā)生。

在 Step 4 級別治療中,，加用 LAMA 也是一個選擇（并非首選）,。

對于有急性加重哮喘患者，需首先確保此類患者已使用了足量的 ICS,，如：在考慮加用 LAMA 前,，至少已使用了中等劑量 ICS + LABA。

新的 meta 分析中得到的證據(jù)以及大眾對于抗生素耐藥的擔(dān)憂,，均鞏固了加用阿奇霉素在年齡 ≥18 歲,、重癥哮喘患者中的地位，如：在進入 Step 5 治療后加用阿奇霉素,。

目前尚無特定證據(jù)能說明阿奇霉素聯(lián)合中等劑量 ICS + LABA 的療效,。

過去指南中推薦使用的 「 大環(huán)內(nèi)酯類藥物 」，已轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗?「 阿奇霉素 」,；這是因為所有哮喘中的相關(guān)證據(jù)均來自阿奇霉素,。

指南建議,，重癥哮喘患者若首次評估時血嗜酸性粒細胞水平低，建議復(fù)查,。

有研究發(fā)現(xiàn)，65% 患者使用中等或大劑量 ICS + LABA 治療 12 個月后,，血嗜酸性粒細胞分類會發(fā)生改變,。

若考慮行生物治療，臨床醫(yī)生應(yīng)評估當(dāng)?shù)匮人嵝粤＜毎麡藴?。在重癥哮喘治療決策時,，為了明確，建議在不同機構(gòu)進行 2 次血嗜酸性粒細胞檢查,。

指南中修改了急性哮喘加重時,，此年齡段患者異丙托溴銨的使用劑量。

指南中新增建議：對于合并哮喘的備孕女性或孕婦,，建議明確和糾正維生素 D 不足,。

• 證據(jù)等級：參考 meta 分析已經(jīng)被參考系統(tǒng)綜述所替代。指南中明確了觀察性研究的地位：A 級證據(jù)可包括設(shè)計良好的 RCT,、系統(tǒng)綜述和/或觀察性研究（當(dāng)有大量證據(jù)時）,。僅僅來自于非隨機研究或觀察性研究的證據(jù)歸于 C 級。

• GINA 2021 中,，根據(jù)最新的肺功能指南,，同步更新了在進行肺功能測試前停用支氣管擴張劑的建議。目前指南允許在肺功能測試前使用超長效 β2 受體激動劑,。

• 有研究進一步證實了過度使用短效 β2 受體激動劑的風(fēng)險,，包括哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險的增加。

• 哮喘控制問卷（ACQ）,，解釋了版本區(qū)別以及分值 ≤ 0.75 的意義,。

• 表 3-6 中介紹了低、中等和大劑量 ICS 的使用,。該表格已被更新,，補充了莫米松劑量研究證據(jù)。指南再次強調(diào),，這不是一個等效替代表格,。

• 指南中添加了阿司匹林急性加重呼吸系統(tǒng)疾病中進行阿司匹林脫敏治療的風(fēng)險（如：胃炎和胃腸出血）。

• 重癥哮喘可能在青少年時期得以改善,，唯一的預(yù)測因子是基線血嗜酸性粒細胞水平,。

• 有研究發(fā)現(xiàn)，奧馬珠單抗和度匹魯治療鼻息肉有效,，將上述藥物歸入美泊利單抗治療中,。

• 度匹魯單抗的不良反應(yīng)：罕見病例嗜酸性肉芽腫伴多血管炎,。

• GINA 計劃評估輕度哮喘定義。

• 對于使用 ICS + 福莫特羅作為緩解藥物患者,，GINA 試圖發(fā)現(xiàn)癥狀控制評估證據(jù),。

• 2021 年中，GINA 計劃回顧哮喘患者皮下過敏原免疫療法（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）相關(guān)證據(jù),。若有必要,，明年會進行更新。

• 當(dāng)有 COVID-19 的新信息時,，相關(guān)建議將會及時更新在 GINA 網(wǎng)站上,。