近期,，筆者在臨床實(shí)踐中接診了兩位患者，他們展現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn),。盡管患有同一種疾病,，但疾病的進(jìn)展卻存在顯著差異。個(gè)人信息：女性 74 歲,，農(nóng)民,；主訴：口干、多飲 13 年,，加重伴乏力 2 天,。現(xiàn)病史：患者 13 年前確診 2 型糖尿病，長(zhǎng)期不規(guī)則使用藥物控制血糖,，未定期監(jiān)測(cè)血糖,，具體血糖控制不詳。2 天前因乏力及原有癥狀加重前來(lái)就診,。入院隨機(jī)血糖：30.85 mmol/L,。既往無(wú)特殊病史。患者入院后第 2 天出現(xiàn)發(fā)熱，追問(wèn)病史過(guò)程中,，患者自訴于家中已出現(xiàn)發(fā)熱,，最高體溫 38.3 ℃。但無(wú)任何咳嗽,、咳痰,，氣促等不適。體格檢查雙肺可聞及少許濕啰音,。完善檢查結(jié)果提示（圖 1）： 圖 1 降鈣素原并未見(jiàn)明顯升,，與發(fā)熱癥狀不匹配血常規(guī),、C 反應(yīng)蛋白未見(jiàn)異常,。但患者家屬訴大多數(shù)在下午 2 點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱，體溫在 38.0～38.7 ℃,。基于海南地區(qū)性菌種,，如立克次體、類(lèi)鼻疽等[1,2],，完善血培養(yǎng)及斐達(dá)試驗(yàn)等檢查,。但上述檢查均未見(jiàn)異常。患者在入院后第 3 天突發(fā)出現(xiàn)氣促,，明顯躁動(dòng)不安,，出冷汗，端坐呼吸,，心電監(jiān)護(hù)顯示：指脈氧掉至 80～88%,，R 35～37次/分，P 133次/分,，BP 78/55 mmHg,，緊急完善胸部 CT 提示（圖 2）：  圖2 心臟擴(kuò)大，重癥肺炎,，右側(cè)胸腔積液病例一中,，患者在疾病早期的臨床表現(xiàn)并不顯著，然而,，其病情在不知不覺(jué)中迅速惡化,。同時(shí)，患者表現(xiàn)出不同程度的心力衰竭癥狀,。個(gè)人信息：男性,，78 歲，農(nóng)民,；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高 5 年,，胡言亂語(yǔ) 2 天。現(xiàn)病史：患者 5 年前確診 2 型糖尿病，但未積極及規(guī)范控制血糖,，具體血糖控制不詳,。2 天前患者出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，被家屬發(fā)現(xiàn),，遂送往我院急診,，急診監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊筇崾荆浩咸烟菨舛?38 mmol/L，靜脈血漿血糖濃度 37.5 mmol/L,。遂擬 2 型糖尿病及胡言亂語(yǔ)查因收入我科,。既往有繼發(fā)性肺結(jié)核病史，但僅治療 5 天,，個(gè)人因素要求出院,，出院后具體用藥及治療不詳。體格檢查：體形偏瘦,，急性病容,，躁動(dòng)不安，查體無(wú)法配合,，呼吸急促,。心電監(jiān)護(hù)：P 130次/分，R 33～36次/分,，BP 120～140/88～90mmHg,，SPO2 88～92%（鼻導(dǎo)管吸氧下）。肺部聽(tīng)診未聞及明顯干濕性啰音,。輔助檢查提示（圖3～4）：  圖 3 血?dú)夥治鑫刺崾久黠@呼吸衰竭,，患者?-羥基丁酸升高，血?dú)夥治鲋刑崾敬鷥?，BNP升高,，心衰風(fēng)險(xiǎn)存在 圖 4 血象升高，考慮患者當(dāng)前存在高滲及糖尿病酮癥,，不排除應(yīng)激性升高當(dāng)前存在嚴(yán)重脫水,，腎功能兩項(xiàng)提示：血清肌酐 188 μmool/L；尿素氮 19.8 mmol/L,。盡管患者接受了標(biāo)準(zhǔn)化的液體補(bǔ)充和降糖治療,，其血糖水平及滲透壓均維持在正常范圍之內(nèi)，然而,，患者的煩躁癥狀并未得到緩解,。在次日肺部聽(tīng)診過(guò)程中可聞及濕性啰音，高流量面罩吸氧下血氧飽和度保持在90～92%,。鑒于肺部感染風(fēng)險(xiǎn),，緊急完善胸部 CT 提示（圖 5）： 圖 5 雙肺感染嚴(yán)重,，多肺葉浸潤(rùn)（不排除吸入性肺炎）病例二存在明顯的躁動(dòng)不安，早期血氧飽和度下降明顯,。然而患者存在糖尿病急性并發(fā)癥,，對(duì)于檢查結(jié)果有著明顯的影響。在兩份病例中,，兩位患者均為老年糖尿病患者,，血糖控制均欠佳。但重癥肺炎在兩者身上卻有不同的表現(xiàn),。前者進(jìn)展隱匿,，后者有明顯的表現(xiàn)，但進(jìn)展都極為迅速,。A：目前多采用美國(guó) IDSA/ATS 制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包括 2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和 9 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 ≥ 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷[3]： 主要標(biāo)準(zhǔn)：① 氣管插管需要機(jī)械通氣,；② 感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。 次要標(biāo)準(zhǔn)：① 呼吸頻率 ≥ 30 次/min,；② PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；③ 多肺葉浸潤(rùn),；④ 意識(shí)障礙和（或）定向障礙,；⑤血尿素氮 ≥ 20 mg/dL；⑥白細(xì)胞減少癥（WBC < 4 × 109/L）,；⑦血小板減少癥（PLT < 100 × 109/L）,；⑧體溫降低（中心體溫 < 36 ℃）；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇,。在我國(guó)有簡(jiǎn)易重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：主要標(biāo)準(zhǔn)：① 氣管插管需要機(jī)械通氣,；② 感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。
次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率 > 30 次/min,；②PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg,；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙,；⑤血尿素氮 ≥ 7 mmol/L,；⑥低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。盡管在表現(xiàn)形式上存在差異,，綜合考量上述標(biāo)準(zhǔn),，兩者在重癥肺炎的診斷上具有較高的相似性，均需接受高級(jí)生命支持治療,。A：肺炎的發(fā)病通常發(fā)生在易感個(gè)體中，其主要誘因包括慢性疾病狀態(tài)（如高齡、吸煙史,、慢性阻塞性肺疾病,、糖尿病等）以及急性事件（例如中毒、空氣污染峰值,、創(chuàng)傷等）[5],。與重癥肺炎相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡（> 65 歲）、合并癥,、入院時(shí)不發(fā)燒,、呼吸頻率大于 30 次/分鐘、低血壓,、血尿素氮升高（BUN > 19.6 mg/dL）,、pH值低于 7.35、深度白細(xì)胞減少癥或白細(xì)胞增多,、菌血癥,、抗生素治療不足、需要機(jī)械通氣（MV）和低白蛋白血癥[6],。然而老年糖尿病群體往往與年輕群體之間肺炎表現(xiàn)不同[7,8]：在老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中,，由于基礎(chǔ)疾病較多，肺部感染易導(dǎo)致器官功能失代償,。與年輕患者相比,，老年患者較少表現(xiàn)出胸痛、咳嗽,、發(fā)熱和白細(xì)胞增多等典型臨床癥狀,。研究指出[9]，老年 CAP 患者常以意識(shí)改變和精神癥狀（如譫妄,、意識(shí)模糊）作為首發(fā)癥狀,，尤其是在高齡患者中，常出現(xiàn)跌倒,、尿失禁,、消化道癥狀（如食欲減退、嘔吐,、腹痛,、腹瀉等）以及全身癥狀（如疲勞、乏力）等非典型肺外表現(xiàn),。高齡 CAP 患者易發(fā)生「隱匿性」呼吸衰竭,，呼吸頻率的增加（超過(guò) 30 次/分鐘）可作為鑒別診斷的一個(gè)敏感指標(biāo)。隨著年齡的增長(zhǎng),，呼吸困難的癥狀往往更為嚴(yán)重,。其次糖尿病患者在長(zhǎng)期血糖控制不佳的過(guò)程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,，如糖尿病自主神經(jīng)病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等,，尤其是糖尿病病史在 10 年以上的患者[10],。該部分患者對(duì)疾病的感知能力出現(xiàn)減退，對(duì)疾病的敏感性亦有所降低,，甚至可能因其他合并癥或并發(fā)癥的存在而對(duì)病情的評(píng)估造成干擾,。其次心血管疾病、腦血管疾病也是糖尿病患者的常見(jiàn)合并癥,，尤其是心血管疾病,，是糖尿病患者主要的致殘致死病因[11]。再次回到病例中,，以筆者的見(jiàn)解來(lái)看：該患者為 13 年糖尿病病史的老年女性患者,，既往血糖控制不佳，日常血糖監(jiān)測(cè)不詳,。入院時(shí)血糖高達(dá) 30.85 mmol/L,。患者在高齡及糖尿病神經(jīng)病變損傷綜合影響下未體現(xiàn)出明顯的呼吸癥狀,，僅僅表現(xiàn)為間斷性發(fā)熱癥狀,，同時(shí)伴隨有乏力癥狀，在高血糖狀態(tài)下,，營(yíng)養(yǎng)吸收受損的患者亦可能出現(xiàn)乏力現(xiàn)象,。然而，隨著發(fā)熱期心率的持續(xù)上升,，心臟負(fù)荷隨之增加，加之活動(dòng)時(shí)的躁動(dòng)不安進(jìn)一步加劇了心臟的負(fù)擔(dān),。年齡是影響老年重癥肺炎患者并發(fā)心力衰竭的重要因素（65 歲以上）[12],。在 CT 縱隔窗可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，最終誘發(fā)心衰發(fā)作,，也加速了肺炎的進(jìn)展,。該患者是 2 型糖尿病病史 5 年余的老年患者，未積極控制血糖,，血糖控制極差,，入院時(shí)葡萄糖濃度 38.0 mmol/L及靜脈血漿血糖濃度為 37.5 mmol/L?；颊呷朐簳r(shí)血清 ? 羥基丁酸及血糖均明顯升高,，符合糖尿病酮癥及高血糖高滲狀態(tài)，然而,，在過(guò)度呼吸狀態(tài)下,，機(jī)體代償性地緩解了酸中毒的狀況,。在糖尿病急性并發(fā)癥的情境中，亦可觀察到患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安等癥狀,。在血糖及電解質(zhì)均糾正后患者仍有明顯的躁動(dòng),，伴隨有血氧飽和度的下降，呼吸次數(shù)也達(dá)到 30 次/分的情況,，盡管心率高居約 130 次/分,，但很容易被視為患者處于躁動(dòng)狀態(tài)時(shí)心率的增加。但患者在躁動(dòng)之時(shí)儼然已經(jīng)處于重癥肺炎的狀態(tài),，躁動(dòng)因機(jī)體嚴(yán)重缺氧所導(dǎo)致,。因此，高齡老年 CAP 患者的呼吸困難癥狀評(píng)估應(yīng)予以重視,，以警惕呼吸衰竭的發(fā)生,。其次，對(duì)于伴有合并癥及免疫功能低下的老年 CAP 患者,，應(yīng)積極進(jìn)行胸部 CT,，以明確肺部的具體狀況[8]。
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