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哮喘的管理 一般原則：哮喘管理的長期目標是控制癥狀和降低風險,。目的是要減輕患者的負擔,，及其急性加重、氣道損傷和藥物副作用等風險,。此外,，還要明確患者本人的哮喘治療目標。 患者個體層面的治療決策,，應綜合考慮以下因素來作出,，即：可預測其治療反應的臨床特征或表型、患者的喜好和實際問題等（如吸入技術,、依從性和費用）,。 醫(yī)務人員與患者的合作，對于哮喘的有效管理非常重要,。提高醫(yī)務人員的溝通技巧，可能會改善患者的滿意度和健康預后,，并減少其對醫(yī)療資源的使用,。在制定哮喘管理和教育方案時，還應考慮患者的健康素養(yǎng),，也就是其獲得,、處理和理解基本健康信息，并作出適當健康決定的能力,。 控制癥狀和減少風險的治療 這類治療包括： 藥物,。每例哮喘患者都應備有一種緩解哮喘癥狀的救援性藥物（急救藥物），大多數(shù)成年和青少年哮喘患者,，都應使用一種控制哮喘癥狀的藥物（控制藥物）,。 治療可糾正的危險因素。 非藥物療法和策略,。 重要的是,，應對每例患者進行基本技能培訓，并指導其進行哮喘的自我管理,。具體內容包括： （1）哮喘相關資料,；（2）吸入技巧；（3）依從性,；（4）書面的哮喘行動計劃,；（5）自我監(jiān)測；（6）定期醫(yī)療檢查,。 基于癥狀控制的哮喘管理 這類管理應是一個包括評估,、治療調整和再評估的持續(xù)循環(huán)過程,。 初始的癥狀控制治療 為了取得最好的效果，哮喘診斷一旦確定,，就應盡早開始每日規(guī)律性使用的癥狀控制治療,，其原因為： 1. 與那些癥狀已經存在 2 ～ 4 年以上的患者相比較，早期開始低劑量的 ICS 治療,，可能會有更好的肺功能結果,； 2. 與已經開始 ICS 治療的患者相比較，那些出現(xiàn)過嚴重急性加重,，且沒有開始 ICS 治療者的遠期肺功能會更差,； 3. 對于職業(yè)性哮喘，早期解除職業(yè)暴露和早期治療,，可增加患者康復的概率,。 推薦符合下列任何一項情況的患者，規(guī)律性使用低劑量 ICS： （1）一個月內出現(xiàn)兩次以上哮喘癥狀,； （2）一個月內因哮喘而醒來一次以上,； 存在哮喘癥狀及哮喘急性加重的危險因素（如在過去 12 個月內，需使用 OCS 治療哮喘,；FEV1 較低,；曾因哮喘而入住 ICU 等）。 如果患者在大多數(shù)時間里都有明顯的哮喘癥狀,；或是每周有一次以上因哮喘而醒來（尤其那些存在急性加重危險因素的患者）,，應考慮采用更高級別的治療（如中 / 高劑量 ICS 或 ICS/LABA）。 如果初始癥狀表現(xiàn)為嚴重未控制的哮喘或哮喘急性加重,，可給予短期的 OCS 并開始規(guī)律性的癥狀控制治療（如高劑量 ICS 或中等劑量 ICS/LABA）,。 在啟動初始癥狀控制治療之前： 如果可能的話，應記錄其哮喘的診斷證據(jù)： （1）記錄要控制的癥狀及危險因素,；（2）在可能的情況下,，評估肺功能；（3）訓練患者正確使用吸入器,，并檢查他們的使用技術,；（4）安排后續(xù)隨訪。 在啟動初始癥狀控制治療之后： 每 2 ～ 3 個月評估 1 次治療反應,，或根據(jù)臨床需要進行評估,；根據(jù)評估結果，按需調整治療方案（參見 GINA 2016 完整版）,；當哮喘取得良好控制 3 個月以后,，可考慮降低治療級別。 階梯治療的調整方法 哮喘治療一旦開始，進一步的治療決定應基于評估,、調整治療和評估反應的周期來作出,。以下簡要介紹每一步治療的首選方法（其詳細內容參見 GINA 2016 完整版）。 步驟 1：按需使用 SABA,，不使用控制藥物（這只適用于癥狀很少發(fā)生,、不存在夜間因哮喘而醒來、上一年無急性加重發(fā)作且 FEV1 正常的患者） 其他選項：存在急性加重發(fā)作風險者,，規(guī)律性使用低劑量 ICS,。 步驟 2：規(guī)律性使用低劑量 ICS 加按需使用 SABA 其他選項：LTRA 的效果不及 ICS；ICS/LABA 改善癥狀和 FEV1 的效果較 ICS 單用更快,，費用也更昂貴,，但患者的急性加重率相似,。對于單純的季節(jié)性過敏性哮喘,，應及時開始 ICS,，并于季節(jié)暴露 4 周后停用,。 步驟 3：低劑量 ICS/LABA 作為維持治療加按需使用 SABA，或 ICS/ 福莫特羅作為維持治療加急救藥物 對于上一年急性加重發(fā)作 ≥ 1 次的患者,，低劑量 BDP/ 福莫特羅或 BUD/ 福莫特羅維持治療加急救藥物策略,，比 ICS/LABA 作為維持治療加按需使用 SABA 更有效,。 其他選項：中等劑量的 ICS,。 兒童（6 ～ 11 歲）：中等劑量 ICS,。其他選項：低劑量 ICS/LABA。 步驟 4：低劑量 ICS / 福莫特羅維持治療加急救藥物,，或中等劑量 ICS/LABA 維持治療加按需使用 SABA 其他選項：對于 ≥ 12 歲且有急性加重發(fā)作史的患者，添加通過軟霧吸入器使用的噻托溴銨治療,；高劑量 ICS/LABA,，但有更多副作用且額外收益較少；額外的控制藥物,，如 LTRA 或緩釋茶堿（成人）,。 兒童（6 ～ 11 歲）：轉診尋求專家評估和建議。 步驟 5：轉診尋求專家評估和附加治療 附加治療包括：對于 ≥ 12 歲且有急性加重發(fā)作史的患者,，通過軟霧吸入器使用噻托溴銨,；對重癥過敏性哮喘添加奧瑪珠單抗（抗 IgE）；對 ≥ 12 歲的嚴重嗜酸性粒細胞性哮喘添加美泊利單抗（抗 IL-5）,。如有可能,，使用痰液檢查指導的治療，可改善患者預后,。其他選項：部分患者可能受益于低劑量 OCS,，但長期應用，也可能發(fā)生全身性副作用。 療效評估與治療調整 哮喘患者應多長時間評估 1 次,？開始治療后,，最好每 1-3 個月評估 1 次，其后,，每 3-12 個月評估 1 次,，如果為孕婦，應每 4-6 周評估 1 次,。急性加重發(fā)作后,，應于 1 周內安排復查。復診的頻率主要取決于患者的初始控制水平,、對以前治療的反應,，以及患者根據(jù)行動計劃進行自我管理的能力和意愿。 哮喘治療的升級 哮喘是一種不斷變化的疾病,，可能需要臨床醫(yī)生和 / 或患者對其癥狀控制治療,，進行定期的調整。「持續(xù)的升級治療（至少 2 ～ 3 個月）：如果經過 2-3 個月的癥狀控制治療,，癥狀和 / 或急性加重仍然持續(xù),，應先評估患者是否存在以下常見問題，然后再考慮治療升級： （1）吸入技術不正確,；（2）依從性差,；（3）可改變的危險因素，如吸煙,；（4）合并癥所致的癥狀,，如過敏性鼻炎；（5）短期升級治療（1 ～ 2 周）由臨床醫(yī)生或具有書面哮喘行動計劃的患者決定,，適用于病毒感染或接觸過敏原期間,；（6）對于采用低劑量 BDP/ 福莫特羅或 BUD/ 福莫特羅作為維持和急救治療方案的患者，可由患者逐日進行調整,。 當哮喘控制良好時的降級治療 當哮喘控制良好并持續(xù)達 3 個月時,，可以考慮降低治療級別，尋找可以維持其癥狀和急性加重控制的最低治療強度,，以最大限度地減少副作用,。其方法為： （1）選擇一個合適的降級時間（選擇無呼吸道感染、不外出旅行,、沒有懷孕時）,； （2）記錄基線狀態(tài)（癥狀控制狀況和肺功能），為患者提供書面的哮喘行動計劃,，密切監(jiān)控,，并預約后續(xù)訪問時間,； （3）通過可行的方法，在 2-3 個月的時間內,，將 ICS 劑量減少 25％ ～ 50%（參見 GINA 2016 完整版）,； （4）除非為了確認哮喘診斷而暫時停藥外，成年或青少年患者不要完全停用 ICS,； （5）吸入器使用技能和依從性,； 為患者提供有效使用吸入裝置的技能培訓 大多數(shù)患者（80%）不能正確使用吸入器，并導致其癥狀控制不良和急性加重,。為確保吸入器的有效使用,，應注意： 1. 在處方之前，綜合考慮藥物,、患者的身體狀況（如患有關節(jié)炎）和能力,，以及成本等方面的問題，以便選擇最合適的裝置,。采用加壓計量吸入器吸入 ICS 者,，應加用貯霧瓶； 2. 利用每一次機會檢查患者的吸入器使用技術,。對照特定裝置的使用方法檢查表,，讓患者演示其使用方法； 3. 注意糾正患者使用過程中的錯誤步驟,； 4. 確保所處方的每一個吸入器都配備有使用方法檢查表,，并能為患者演示正確的使用技術。 檢查并提高患者對哮喘藥物的依從性 1. 約 50% 的成年和兒童患者沒有按處方使用控制藥物,。而依從性差,，不利于哮喘癥狀及其急性加重的控制。依從性差涉及無意（如健忘,、誤解）和 / 或有意（如不愿接受治療,、擔心副作用、文化和費用問題）方面的原因,，應注意加以糾正； 2. 可以通過處方日期,、吸入器的日期 / 劑量計數(shù)器,、發(fā)放記錄等，檢查患者的藥物使用狀況,； 3. 詢問患者有關哮喘及其藥物治療的態(tài)度和觀念,。 以下措施可能有助于增加患者的依從性： （1）與患者共同決定藥物及其劑量的選擇；（2）吸入器可提醒錯過的劑量,；（3）減少治療方案的復雜性（每日使用一次,，而不是兩次）；（4）通過哮喘護士家訪，進行綜合性哮喘教育,；（5）臨床醫(yī)生審查藥物發(fā)放記錄,，并向患者做出反饋。 治療可修正的危險因素 優(yōu)化哮喘的藥物治療,，識別并治療相關的危險因素,，可以使患者的急性加重風險最小化。具體方法包括： 1. 指導患者進行自我管理：如癥狀和 / 或 PEF 監(jiān)測,、提供書面的哮喘行動計劃,、定期進行醫(yī)療檢查； 2. 使用可使急性加重頻率最小化的治療方案：如處方包含 ICS 的控制藥物,。對于上一年急性加重發(fā)作 ≥ 1 次的患者,，可考慮使用低劑量的 ICS / 福莫特羅作為維持和急救治療； 3. 避免接觸煙草煙霧,； 4. 確認食物過敏：適當回避過敏食物,；確保發(fā)生過敏反應時，可注射腎上腺素,； 5. 對于重度哮喘患者：如有可能,，可轉至專家中心，以尋求附加藥物和 / 或痰液指導的治療,。 非藥物管理策略和干預措施 除藥物外,，還可以考慮相關的其他療法和策略，以協(xié)助癥狀控制和減少風險,。其中包括： 建議戒煙：每次訪視,，都要積極鼓勵吸煙者戒煙?？商峁┫鄳淖稍兒驮L問資源,。建議父母和看護者不要在哮喘兒童使用的房間 / 汽車內吸煙 體力活動：鼓勵哮喘患者從事規(guī)律性的體力活動，因為其有益于患者的總體健康,。應向其提供關于運動誘發(fā)的支氣管收縮的管理建議,。 職業(yè)性哮喘：詢問所有成年哮喘患者的工作史。盡快識別和消除其職業(yè)致敏原,。如有可能,，可轉診患者，以尋求專家的建議,。 非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）：為哮喘患者處方前,，一定要詢問其這類藥物的使用情況。 雖然過敏原有可能引發(fā)致敏患者的哮喘癥狀,，但不建議將避免過敏原接觸,，作為一種常規(guī)的的哮喘管理策略,。因為這類策略往往是復雜且昂貴的，而且目前還沒有經過驗證的方法可用于識別那些可以從中受益的人,。哮喘癥狀的一些常見誘因（如運動,、大笑）不應被回避，而其他難以避免的誘因（如病毒性呼吸道感染,、壓力）發(fā)生時,，應予以適當?shù)墓芾怼?/span> 特殊人群或特殊背景患者的治療 妊娠：妊娠期患者的哮喘控制常發(fā)生變化。對于嬰兒和母親而言,，積極治療哮喘的好處都明顯大于其常用控制和急救藥物的任何潛在風險,。妊娠期可以考慮降低治療級別。但急性加重發(fā)作應積極治療,。 鼻炎和鼻竇炎：其常與哮喘共存,，且慢性鼻竇炎與更嚴重的哮喘相關。對于某些過敏性鼻炎患者,，鼻內糖皮質激素治療可改善其哮喘控制,。 肥胖：肥胖患者的哮喘更難以控制。應將減肥列入其哮喘治療方案,，因為,；即使是 5-10% 的體重下降，也可以改善其哮喘控制,。 老年人：老年人的合并癥及其治療,，可能會使哮喘的管理復雜化。在選擇藥物和吸入裝置時,，應考慮其關節(jié)炎,、視力因素、吸氣流速,，及其治療方案復雜性方面的因素,。 胃食管反流病（GERD）：在哮喘患者中較常見,。對有癥狀的反流進行治療,，有益于患者的整體健康，但對哮喘控制無益,。 焦慮和抑郁：在哮喘患者中常見,，并與其癥狀和生活質量的惡化相關。應協(xié)助患者區(qū)別焦慮癥狀和哮喘癥狀,，并予以處理,。 阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾?。ˋERD）：攝入阿司匹林或其他 NSAID 后病情加重,，高度提示該病,。患者往往有嚴重的哮喘和鼻息肉病,。確診 AERD 需要在具有心肺復蘇設備的專業(yè)中心內進行,。ICS 是其主要治療方法，但也可能需要 OCS,。推薦具有明確相關病史的哮喘患者,，不要使用 NSAID。此外,，在?？浦行倪M行脫敏治療，有時也有效,。 食物過敏和變態(tài)反應：食物過敏很少觸發(fā)哮喘癥狀,。其評估必須通過專家測試來進行。確證的食物過敏是哮喘相關死亡的危險因素,。應為患者制定相應的食物過敏反應應對計劃,，采取適當?shù)幕乇懿呗裕W會注射使用腎上腺素,。 手術：只要有可能,，應在手術前取得良好的哮喘控制。確保在整個圍手術期內可使用吸入器治療,。對于長期使用高劑量 ICS,，或在過去 6 個月內使用 OCS 超過 2 周的患者，應給予術中氫化可的松治療,，以減少其腎上腺危象的發(fā)生風險,。 相關閱讀 |
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