踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（又名踝關(guān)節(jié)扭傷）是門診和急診室中最常見的損傷之一,，熟練掌握踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖,、影像診斷、治療手段,，是臨床治療踝關(guān)節(jié)損傷的基礎(chǔ)，對踝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的正確診治有重要的指導(dǎo)意義,。今天我們就來詳細學(xué)習(xí)相關(guān)解剖,、診斷及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒,！

（一）外側(cè)副韌帶

外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶,，跟腓韌帶，距腓后韌帶,。

（1）距腓前韌帶

距腓前韌帶損傷常見,，此韌帶是限制距骨前脫位及踝關(guān)節(jié)跖屈的主要結(jié)構(gòu)，此韌帶與關(guān)節(jié)囊相鄰,，典型表現(xiàn)為上下兩層結(jié)構(gòu),。中間有腓動脈穿支穿出，并和外踝動脈交通,。

圖1：踝前外側(cè)面觀（深層）

1外踝,；2脛骨；3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶的遠側(cè)束,；5距腓前韌帶上支,；6距腓前韌帶下支；7距骨外側(cè)面,；8距骨頸,；9距骨頭；10跟腓韌帶,；11距跟骨間韌帶,；12頸韌帶；13距舟韌帶,；14舟骨,。（注：上圖顯示典型距腓韌帶分兩支）

距腓前韌帶起于外踝前緣（其中央部分距腓骨尖10mm，總寬度為6-10mm）,，向前內(nèi)走行,，止于距骨體外踝關(guān)節(jié)面的前面。在中立位,，此韌帶與踝關(guān)節(jié)面相平行,；在踝關(guān)節(jié)背伸時向上傾斜；跖屈時向下傾斜,。跖屈時上半部分韌帶緊張,，背伸時，下半部分韌帶緊張,。

（2）跟腓韌帶

跟腓韌帶也起自外踝前面,，起點位于距腓前韌帶下方。在踝關(guān)節(jié)中立位,，此韌帶斜行向下后止于跟骨外側(cè)面的后方部分,。此韌帶被腓骨肌腱覆蓋，僅有1cm處韌帶外露,。

圖2：箭頭所示,，外露部分。

跟腓韌帶對于距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大,。

圖3：上圖顯示跟腓韌帶與距跟韌帶

1跟腓韌帶,，2距跟韌帶，3距腓韌帶,，4腓骨肌結(jié)節(jié)

（3）距腓后韌帶

距腓后韌帶起自踝筋膜,，位于外踝內(nèi)側(cè)面，基本平行止于距骨后外側(cè)面,。在踝關(guān)節(jié)跖屈或中立位,，該韌帶松弛,，當背伸位時，此韌帶緊張,。由于此韌帶呈束形,，其止點不僅僅是一個特定區(qū)域。

圖4：踝關(guān)節(jié)后面觀,，箭頭示距腓后韌帶,。

1腓骨；2腓骨腓溝,；3脛腓骨,；4脛腓后韌帶淺層；5脛腓后韌帶深支層(或橫韌帶),；6距腓后韌帶,；7距骨外側(cè)突；8距骨內(nèi)側(cè)突,；9拇長屈肌腱隧道,；10拇長屈肌,；11跟腓韌帶,；12距下關(guān)節(jié)；13后踝韌帶,；14趾長屈肌肌腱(切斷),；15脛后肌腱；16腓骨肌腱,。

 圖5：踝關(guān)節(jié)后面觀

4距腓后韌帶,；1踝間后韌帶；2,、3脛腓后韌帶,。

圖6：踝關(guān)節(jié)后面觀

1腓骨；2腓骨尖端,；3腓骨肌腱溝,；4脛骨,；5脛骨后結(jié)節(jié),；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層/橫韌帶,；8骨間膜,；9距腓后韌帶；10距骨外側(cè)突,；11拇長屈肌腱隧道,；12拇長屈肌支持帶,；13跟腓韌帶；14距骨下關(guān)節(jié),；15趾長屈肌腱,；16脛骨后肌腱；17踝間后韌帶：A 脛骨止點 . B距骨外側(cè)突止點. C內(nèi)踝后支持帶止點.D距骨關(guān)節(jié)囊止點,。

圖7：踝前外側(cè)面觀（淺層）

1距腓前韌帶,；2下脛腓前韌帶；3跟腓韌帶,；4伸肌上支持帶,；5伸肌下支持帶；6第3腓骨肌腱,；7趾長伸?。?腓上支持帶,；9腓下支持帶,；10腓骨短肌腱；11腓骨長肌腱,；12趾短伸肌

圖8：踝前外側(cè)面觀（深層）

1腓骨尖(外踝),；2脛骨(↙↙前結(jié)節(jié)); 3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶遠端束,；5骨間膜,；6腓動脈穿支孔；7距骨,；8距腓前韌帶,；9跟腓韌帶；10距跟骨間韌帶,；11伸肌下支持帶(切斷),；12距舟韌帶；13分歧韌帶(跟舟韌帶和跟骰韌帶),；14腓骨肌滑車(箭頭示腓骨肌腱溝),；15腓骨長肌腱；16腓骨短肌腱,；17 跟腱

（二）內(nèi)側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）也稱為三角韌帶,，由大量成束的纖維構(gòu)成，可大致分為淺層和深層兩層纖維,。起于內(nèi)踝止于距骨,、跟骨、舟骨,。被脛后肌覆蓋中,、后部分韌帶,。Milner和Soames對MCL描述被廣泛接受，把其分成6部分,，但臨床上很難將其逐一分離出來,。

表1：Milner和Sarrafian關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶描述

圖9：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要構(gòu)成示意圖

1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶,；3脛跟韌帶,；4脛距后韌帶(包含淺層和深層)；5跟舟足底韌帶(彈簧韌帶復(fù)合體),；6前丘,；7后丘；8丘間溝,；9載距突,；10內(nèi)側(cè)距骨突；11外側(cè)距骨突,；12舟骨,；13舟骨結(jié)節(jié)。

圖10：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成

1脛舟韌帶,；2脛彈簧韌帶韌帶,；3脛跟韌帶；4脛距后深韌帶,；5跟舟足底(跳躍)韌帶,；6內(nèi)側(cè)距骨突；7載距突,；8距跟內(nèi)側(cè)韌帶,；9脛后肌腱。

圖11：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成（淺層）內(nèi)側(cè)韌帶被脛后肌及趾長屈肌覆

蓋,。

a圖：中立位時韌帶與脛后肌關(guān)節(jié),；b圖：脛后肌背切除后；c圖：跖屈位,；d背屈,。1內(nèi)踝；2 距骨外側(cè)突,；3載距突,；4舟骨；5脛后??；6舟骨結(jié)節(jié),；7趾長屈肌腱,；8拇長屈肌腱支持帶,；9距跟后側(cè)韌帶；10跟腱,；11跖腱膜,；12跟舟韌帶復(fù)合體；13脛舟韌帶,；14彈簧韌帶,；15脛跟韌帶；16脛距后韌帶

（三）脛腓間韌帶

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體對于保持脛骨遠端和腓骨穩(wěn)定,，對抗因軸向應(yīng)力,，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及平行應(yīng)力導(dǎo)致脛腓骨分離作用。由3部分構(gòu)成,，包括：脛腓前韌帶,，脛腓后韌帶，脛腓間韌帶,。

（1）脛腓前韌帶

此韌帶起自脛骨前結(jié)節(jié)（平均位于關(guān)節(jié)面上5mm）,，其纖維向外下方走形，止于外踝前方,，根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察,，此韌帶被分出幾束，其中有腓動脈穿支穿過,。

圖12：距骨關(guān)節(jié)和足背前上觀

1脛腓前韌帶,；2脛骨前結(jié)節(jié)。

圖13：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)觀

1下脛腓前韌帶,；2下脛腓前韌帶遠端束,；3脛骨前結(jié)節(jié)；4腓動脈穿支,；5距骨三角區(qū),；6踝前動脈；7距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面,；8距骨背關(guān)節(jié)面,；9距腓前韌帶。

（2）脛腓后韌帶

此韌帶基本是由兩部分韌帶組成,，包括淺層韌帶和深層韌帶,。淺層韌帶起自外踝后緣向內(nèi)止于脛骨后結(jié)節(jié)，此結(jié)構(gòu)與脛腓前韌帶正好對應(yīng),。通常我們講的脛腓后韌帶多指的是此淺韌帶,。深層韌帶呈圓錐型，起自踝窩筋膜近端,，止于脛骨后側(cè)緣,，此纖維可止于內(nèi)踝,，所以此韌帶也被稱為橫韌帶，形成關(guān)節(jié)后唇,，為脛距關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定,，并阻止距骨后脫位。

圖14：踝關(guān)節(jié)后方觀

1外踝,；2外踝尖,；3腓溝；4脛骨,；5脛骨后結(jié)節(jié),；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層或橫韌帶,；8距骨下關(guān)節(jié),；9距腓后韌帶；10后踝間韌帶,；11外側(cè)距骨突,；12拇趾長屈肌腱隧道(肌腱被移除)；13內(nèi)側(cè)距骨突,；14跟腓韌帶,；15趾長屈肌。

圖15：踝關(guān)節(jié)外側(cè)矢狀面觀

1脛骨,；2距骨,；3跟骨；4脛腓后韌帶,；5脛腓后韌帶淺層,；6脛腓后韌帶深層或橫韌帶；7距腓后韌帶,；8后踝間韌帶,；9距下關(guān)節(jié)；10脛距關(guān)節(jié),；11距下關(guān)節(jié)后囊隱窩,；12拇長屈肌。

（3）脛腓骨間韌帶

 此韌帶由大量短纖維構(gòu)成,，中間混雜有起自腓動脈小血管,、脂肪組織等。一般認為此韌帶為脛腓骨骨間膜的延續(xù),。

（3）踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI表現(xiàn)

直接征象：

1）韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行,、寬厚度異常,；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷,；

2）韌帶信號異常改變,。

輔助征象：

1）韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化；

2）其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變,，包括：骨,、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等,。

1.距腓前韌帶撕裂

正常距腓前韌帶

距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可,，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

距腓前韌帶完全撕裂,，殘端（藍箭）增粗,，前外間隙見大量積液

距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎