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快要下班時,，主任接到一張外院的急會診單：11歲男孩,，因齒槽嵴裂術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染,，請求協(xié)助診斷和治療,。

原來兄弟醫(yī)院整形科遇到這樣一個病例：患兒兩天前在全麻下行齒槽嵴裂修復(fù)術(shù)，手術(shù)時長2小時,。昨日早查房患兒訴咳嗽,，大量粘痰不能排出，予頭孢呋辛鈉靜脈輸注抗感染,，霧化氨溴索祛痰治療,，昨日下午患兒排出部分粘痰，夜間體溫升高,，最高達(dá)38.4攝氏度,。晨起患兒體溫正常，仍訴有大量粘痰不能排出,。

胸部CT提示：右上肺不張,，血常規(guī)示白細(xì)胞和中性分類在正常范圍。

接診后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和輔助檢查,，兒科主任向家長交代病情：“肺炎或毛細(xì)支氣管炎,、支氣管炎所致粘液栓塞或黏膜水腫而形成的肺不張，時間較短,，消炎去腫即可消失,。咱家娃娃手術(shù)前都是好好的，手術(shù)后出現(xiàn)了肺不張,，不一定是肺部感染引起的,。雙側(cè)或大面積肺不張常有生命危險，應(yīng)立即用支氣管鏡吸出堵塞物,?！?/span>

患兒家長表示積極配合醫(yī)院治療，但對要行支氣管鏡檢查表示很擔(dān)心,。

主任給家長做了耐心解釋：“纖維支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于兒童肺部疾病的診斷和治療有40多年,，臨床正規(guī)操作是安全的。支氣管鏡進入呼吸道,，可以直接,、動態(tài)觀察氣道病變，并可解除氣道阻塞,，促進肺炎盡早愈合,。”

“大多數(shù)痰堵導(dǎo)致肺不張的患兒經(jīng)一次纖支鏡治療就能夠復(fù)張,，肺不張病程越短,，一次復(fù)張率越高。”

家長的顧慮消除了,，主任立即安排患兒行支氣管鏡檢查,，在氣管鏡下可見氣管內(nèi)有大量膿痰；右肺上葉尖端,、后端,、前段均有粘稠膿痰，后端還有明顯炎性狹窄,，給予反復(fù)沖洗,、吸痰治療，并留取痰標(biāo)本做病原學(xué)檢測,。很快病原學(xué)回報提示為支原體感染,，給予患兒阿奇霉素繼續(xù)治療，兩天后復(fù)查胸部X片示肺不張完全消失,。

原來這是一例支原體肺炎導(dǎo)致肺不張的典型病例,，只是恰巧趕在了手術(shù)后發(fā)生了發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀,。那么術(shù)后發(fā)生肺不張和手術(shù)之間有沒有關(guān)系呢,？

由于一側(cè),、一葉或一段肺內(nèi)氣體減少或者喪失,，致使肺組織發(fā)生萎縮。由于肺不張時局部通氣/血流比例失調(diào),，不能完成氣體交換,，形成肺動靜脈短路，患者可出現(xiàn)發(fā)紺,；另一方面肺泡形成無效腔,，極易繼發(fā)感染。肺不張體積小時可無自覺癥狀,，體積大時可出現(xiàn)呼吸困難甚至死亡,。

（1）外力壓迫：

①胸廓運動受限：神經(jīng)、肌肉和骨骼的異常,，如腦性癱瘓,、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊椎肌肉萎縮等,。

②膈肌運動障礙：由于膈神經(jīng)麻痹或腹腔內(nèi)壓力增高,。

③肺膨脹受限制：由于胸腔內(nèi)負(fù)壓減低或壓力增高，如胸腔內(nèi)積液,、膿胸,、張力性氣胸,、腫瘤及心臟增大。

④支氣管受外力壓迫：由于腫大的淋巴結(jié),、腫瘤,、血管環(huán)或囊腫的壓迫，支氣管管腔堵塞,，空氣不能進入肺組織,。

（2）支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)梗阻：異物、支氣管病變,、支氣管壁痙攣及管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞。支氣管黏膜腫脹,、平滑肌痙攣,、粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張。進行較長時間的全身麻醉,，由于刺激引起支氣管痙攣,，加之支氣管分泌物本來有所增加，如咳嗽反射受到抑制或消失,，分泌物更易堵塞管腔,，引起肺不張。

（3）非阻塞性肺不張：

①表面活性物質(zhì)缺乏：肺泡表面張力增大,，肺泡回縮力增加,，肺泡即萎陷，造成很多處微型肺不張（見于：早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟,、支氣管肺炎特別是病毒性肺炎致表面活性物質(zhì)生成減少）,。

②呼吸過淺：如手術(shù)后當(dāng)肺內(nèi)壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時，就可逐漸引起肺泡關(guān)閉與肺不張,。

為均勻致密陰影,，占據(jù)一側(cè)胸部，一葉或胸段,。陰影無結(jié)構(gòu),，肺紋理消失及肺葉體積縮小。一側(cè)或大片肺不張時可見肋間變窄,，胸腔縮小,。

是圍術(shù)期患者常見問題,，兒童發(fā)生率較高,，其不良預(yù)后包括延長患兒住院時間、降低遠(yuǎn)期生存率,，甚至直接導(dǎo)致死亡,。

是指患者在圍麻醉期驟然出現(xiàn)肺的萎陷,，喪失通氣功能。如果沒能及時發(fā)現(xiàn),，肺不張范圍擴大,，呼吸功能代償不足，患者可因缺氧而致死,。

相關(guān)研究表明,，急性肺不張是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其多見于全身麻醉之后,?？墒加诼樽碚T導(dǎo)，持續(xù)于術(shù)中,，可達(dá)術(shù)后2日,。

（1）患者因素：

患者存在急性呼吸道感染、呼吸道急性或慢性梗阻,，圍麻醉期間最常見原因是氣道被粘稠的分泌物所堵塞,。

（2）麻醉因素：

麻醉期間使用肌松藥，吸氣性張力消失,，相對腹壓增大,，壓縮肺組織導(dǎo)致肺不張。尤其小氣道早期閉合使其遠(yuǎn)端氣體吸收,，特別是麻醉誘導(dǎo)和維持時使用100%純氧,，更加速了肺泡氣的吸收和塌陷。

（3）其他因素：

如術(shù)畢未及時排痰,、吸痰,、體位錯誤及未能及時引流等亦可導(dǎo)致肺不張。

（1）麻醉前與患者進行及時溝通,，掌握患兒病情和身體狀況，有明顯高危因素的患者,，延期手術(shù)并積極治療,。

（2）對于既往有呼吸道感染患兒，術(shù)前應(yīng)加強胸部物理治療,，訓(xùn)練深呼吸和咳嗽,，增加肺容量。

（3）麻醉期間保持氣道通暢,，避免長時間固定的潮氣量通氣,，應(yīng)定時吹張肺。

（4）術(shù)畢盡早讓患兒蘇醒,，充分恢復(fù)自主呼吸,。在拔管前反復(fù)吸引分泌物,，同時避免純氧吸入。

（5）術(shù)后定時變換體位,，鼓勵咳嗽和早期離床活動,。

1.去除引起肺不張的病因：如取出異物,、吸痰,、變換體位引流，多變動病兒的體位,，或利用拍背方法,，使分泌物容易向外排出。其中纖維支氣管鏡的應(yīng)用不僅可明確梗阻的部位和原因,，且可進行分泌物的吸引和異物的鉗取,。

2.全麻患兒應(yīng)在術(shù)后盡快使其蘇醒，充分恢復(fù)自主呼吸并吸痰后拔管,。圍麻醉期間密切關(guān)注呼吸功能及動脈血氣。

3.對癥治療包括吸氧,、應(yīng)用支氣管擴張藥,、消炎藥以及化痰止喘藥。

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