◎本文作者 | T博士 版權(quán)聲明 本文首發(fā)于公眾號(hào) T博士教你買保險(xiǎn)（ID：DrTbaoxian） 轉(zhuǎn)載聯(lián)系 微信ID：DrTbaoxian02
最近，一則“女子投保后患癌索賠60萬遭拒”的新聞上了熱搜,。南京的宓女士于2019年3月購買了兩份重疾險(xiǎn),，保額合計(jì)60萬。同年7月她在醫(yī)院被檢測(cè)出肺部磨玻璃結(jié)節(jié),，一年后被確診為肺癌,。隨后，宓女士向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，但遭到了拒絕,。保險(xiǎn)公司認(rèn)為宓女士是在180天等待期內(nèi)發(fā)病的,，按照合同約定不予理賠，僅退還已交保費(fèi),。宓女士于是一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭,，法院審理后判決保險(xiǎn)公司全額賠償。這則新聞一出,，網(wǎng)友們又炸了鍋,，評(píng)論區(qū)里一片“保險(xiǎn)這也不賠，那也不賠”的吐槽,。這到底是怎么回事呢,？今天我們就來聊一聊這起保險(xiǎn)理賠糾紛,。這次理賠矛盾的核心在于保險(xiǎn)條款,，更具體地說，是條款中關(guān)于“發(fā)病”的定義,。我特地找出了宓女士所購買的那兩款重疾險(xiǎn)的條款,。第一款產(chǎn)品的條款中明確規(guī)定：“若被保險(xiǎn)人因意外傷害或于等待期后首次發(fā)病并經(jīng)專科醫(yī)生確診首次患有本合同約定的重大疾病,，我們按本合同的基本保險(xiǎn)金額給付首次重大疾病保險(xiǎn)金,。”而條款中對(duì)于“發(fā)病”的定義是這樣的：根據(jù)條款,，保險(xiǎn)公司認(rèn)為宓女士2019年7月被檢查出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌的前兆,，認(rèn)定其為等待期發(fā)病，不予理賠,，表面上看起來似乎也是有理有據(jù)的,。但問題就在于，其對(duì)于“發(fā)病”的定義是否合理呢,？所謂的疾病前兆,、異常身體狀況或者病癥，并沒有客觀的判定標(biāo)準(zhǔn),，如果解釋權(quán)在保險(xiǎn)公司手中,，對(duì)被保人而言是不公平的。在這個(gè)案例中,，宓女士檢出的肺部磨玻璃結(jié)節(jié),，的確有可能是肺癌的癌前病變，但也有很大一部分磨玻璃結(jié)節(jié)是炎癥,、增生等良性病變所產(chǎn)生的影像學(xué)征象,，保險(xiǎn)公司事實(shí)上也沒能證明磨玻璃結(jié)節(jié)和肺癌之間的必然聯(lián)系。法院也是基于這個(gè)原因，判了保險(xiǎn)公司敗訴,。宓女士買的另一款產(chǎn)品,，條款中雖然沒有“發(fā)病”的字眼，但對(duì)于重疾保險(xiǎn)金的給付條件是這樣描述的：“被保人因意外傷害,，或于本合同生效或最后復(fù)效之日起180日后因意外傷害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病”,。而“初次患本合同所列的重大疾病”的定義里，又明確規(guī)定“被保險(xiǎn)人自出生后首次出現(xiàn)該重大疾病之癥狀體征”,。顯然,，對(duì)于這份保單，保險(xiǎn)公司是根據(jù)條款中的這兩點(diǎn)拒賠了宓女士,，但這也同樣是苛刻而不合理的,。什么是“癥狀體征”呢？如果一個(gè)人等待期內(nèi)咳嗽吃藥留下了記錄,，后面被查出肺癌,，是不是也會(huì)被認(rèn)為等待期發(fā)病，咳嗽就是肺癌的病癥呢,？而事實(shí)上,，咳嗽除了是肺癌的癥狀，還可以指向多種可能,，比如感冒,、咽炎、氣管炎等,。銀保監(jiān)會(huì)在今年年初發(fā)布的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品“負(fù)面清單”中,，就點(diǎn)名批評(píng)了這一點(diǎn)：不過目前在售的重疾險(xiǎn)中，仍有一些產(chǎn)品的條款是這樣規(guī)定的,，埋下了糾紛隱患,。那么，比較優(yōu)秀的產(chǎn)品條款,，對(duì)于發(fā)病和患病一般是如何規(guī)定的呢,？我們以下面這款產(chǎn)品為例，等待期后被公司認(rèn)可的醫(yī)院?？漆t(yī)生“初次確診”患合同中所列的疾病,，即可給付保險(xiǎn)金。以醫(yī)生確診作為患病的判定標(biāo)準(zhǔn),，沒有什么爭(zhēng)議空間,。關(guān)于“初次確診”的定義，也非常清晰明確：如果宓女士買的是這樣的產(chǎn)品,，理賠過程應(yīng)該會(huì)順暢很多,。雖然宓女士最終通過訴訟獲得了理賠,，但在治療重病的同時(shí)還要打官司，耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力,，過程十分波折,，也不利于病情。這起案例提醒我們,，保險(xiǎn)條款中是有很多細(xì)節(jié)需要關(guān)注的,，投保前一定要仔細(xì)了解合同，做好產(chǎn)品選擇,。等待期檢查出異常要不要告知保險(xiǎn)公司,？在這則新聞的評(píng)論區(qū)里，也有一些網(wǎng)友站保險(xiǎn)公司,，認(rèn)為宓女士錯(cuò)在等待期內(nèi)檢查出磨玻璃結(jié)節(jié)沒有告知保險(xiǎn)公司,。那么，等待期內(nèi)檢查出異常,，是否需要告知保險(xiǎn)公司呢,？如實(shí)告知是投保人的法定義務(wù)，做好健康告知是投保非常重要的一步,，但這指的是在訂立保險(xiǎn)合同時(shí),，向保險(xiǎn)公司告知投保時(shí)和投保前的健康情況,。而投保以后,，等待期內(nèi)以及后面出現(xiàn)的體況變化，我們是沒有義務(wù)去告知保險(xiǎn)公司的,。只有觸及到保險(xiǎn)責(zé)任,，也就是出險(xiǎn)時(shí)，才需要向保險(xiǎn)公司報(bào)案,。因此,，宓女士等待期內(nèi)查出結(jié)節(jié)沒有告訴保險(xiǎn)公司，是沒有問題的,。不過需要提醒大家的是,，通常情況下，我們不建議買了健康險(xiǎn)的朋友在等待期內(nèi)去體檢,。如果是常規(guī)體檢,，盡量安排到等待期結(jié)束之后進(jìn)行，避免涉及等待期問題的理賠糾紛,。當(dāng)然,，如果身體出現(xiàn)了明顯不適，還是要及時(shí)就醫(yī),。除了這些,，購買保險(xiǎn)時(shí)還有很多要注意的地方，只有買對(duì)了保險(xiǎn)才能真正起到保障的作用，需要專業(yè)指導(dǎo)的朋友可以添加微信聯(lián)系我們,。
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