中醫(yī)書(shū)友會(huì) 今天 中醫(yī) I導(dǎo)讀：火郁證臨床確實(shí)不好辨別，容易混淆,。我記得前段日子門(mén)診來(lái)的一位女患者一開(kāi)始的主訴是頭痛怕冷,，但舌紅，當(dāng)時(shí)我糾結(jié)后用了溫藥,，二診來(lái)告訴我服藥后咽痛,，我再仔細(xì)分析辨為火郁證，用涼散的桑菊飲加減,，沒(méi)想到連吃三天就好了,。回去仔細(xì)翻看趙老這篇“火郁”文說(shuō)臨證見(jiàn)到錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī),，沒(méi)抓住,，用藥南轅北轍，說(shuō)的太到位了,，故而選出來(lái)分享給大家,。（編輯/徐靖婷） 談火郁證的治療體會(huì) 作者/趙紹琴 火郁之證，無(wú)論在外感疾患或內(nèi)傷雜病中均可見(jiàn)到,，是屬臨床常見(jiàn)證之一,。其證雖屬“火”邪為患，然因其火邪“郁”而未發(fā)，故臨床見(jiàn)癥多錯(cuò)綜復(fù)雜,，參差不一,，有的反而見(jiàn)到寒象。若不詳診細(xì)參,，推究病本,，往往容易誤診誤治，甚至南轅北轍,，輕者耽延時(shí)日,，重則貽誤人命，故臨證不可不辨?，F(xiàn)談?wù)劚救藢?duì)火郁證的認(rèn)識(shí)及臨床治療體會(huì),，以供參考。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人的生命活動(dòng)處于不停的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)之中,，而升降出入又是人體生命運(yùn)動(dòng)的基本形式。在正常生理狀態(tài)下,，人體無(wú)時(shí)無(wú)刻不在進(jìn)行升降出入運(yùn)動(dòng),，不斷從自然界攝入所需物質(zhì)，排出代謝的廢物,，清氣上升,，濁氣下降，吐故納新,，維持氣血循行不息,，才能使臟腑功能健旺，生機(jī)蓬勃,。若一旦升降出入失常,，氣機(jī)滯塞，清氣不升,，濁氣不降,，則百病由生，甚則危及生命,。正如《素問(wèn)·六微旨大論》所云：“成敗倚伏生乎動(dòng),，動(dòng)而不己，則變作矣,?！薄胺浅鋈耄瑒t無(wú)以生,、長(zhǎng),、壯,、老、已,；非升降,，則無(wú)以生、長(zhǎng),、化,、收、藏,。是以升降出入,，無(wú)器不有?！薄俺鋈霃U,，則神機(jī)化滅；升降息,，則氣立孤危,。”而火郁的形成,，正是由于邪氣阻滯氣機(jī),，升降出入失常所致。“火郁”一詞,，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,。火之與熱,，表現(xiàn)雖有所不同,，但并無(wú)本質(zhì)上的區(qū)別，因而后世醫(yī)家亦每有稱(chēng)“火郁”為“熱郁”者,。其致病原因頗多，外感六淫邪氣,；內(nèi)滯氣,、血、痰,、飲,、濕、食均可罹患,。究其病機(jī),，皆因邪氣阻滯氣機(jī)，引起人體氣血循行障礙,，內(nèi)郁不宣,，邪氣不得泄越,，蘊(yùn)蓄于里，造成火郁之證,。其郁愈甚則火愈熾,，火愈熾則郁愈甚。正如劉完素所云：“郁,，怫郁也,，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也,，如火煉物,，熱極相合而不能相離。故熱郁則閉塞而不通暢也,?！保ā端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類(lèi)》）火郁與火熱雖同屬陽(yáng)熱之證,，但二者臨床表現(xiàn)卻大相徑庭,。火熱證是熱熾于里而張揚(yáng)于外，通身表里皆見(jiàn)一派熱象,，如：身熱惡熱,，心煩躁擾，面目紅赤,，口渴飲冷,，舌苔黃厚，脈洪數(shù)有力……此種熱象,，一望可知,。而火郁則是熱郁于里不得張揚(yáng)，雖有里熱,，但并不形于外,，表里不一，癥狀參互,，很難一目了然,。因此，必須抓住關(guān)鍵,，掌握要領(lǐng),，方能診斷準(zhǔn)確，不致有誤,。一般來(lái)說(shuō),，可從如下幾個(gè)方面辨識(shí)：舌象：因火郁于內(nèi)，津耗液虧,，舌體失于濡澤,，因而多見(jiàn)舌形瘦薄而舌面少津,，甚則捫之干燥或舌面干裂。若因濕阻氣機(jī)而致火郁者,，多見(jiàn)舌紅苔白膩,。脈象：因火熱內(nèi)郁，氣機(jī)阻滯,，氣血循行不暢,，故脈象多見(jiàn)沉澀或沉弦而數(shù)。若郁閉特甚,，氣血內(nèi)壅,，亦偶有脈來(lái)沉弦遲緩者，切宜詳診細(xì)參,，勿以寒證論之,。臨床見(jiàn)癥：可有心煩急躁，自覺(jué)心中憒憒然,，煩雜無(wú)奈,，莫名所苦；若火灼陰傷,，亦可致不寐或惡夢(mèng)紛紜,，夢(mèng)中時(shí)有驚呼；若郁火上擾清竅,，則頭目眩暈,；溫病火熱內(nèi)郁者，甚至可見(jiàn)神昏譫妄,；其面色多見(jiàn)滯暗無(wú)華,，甚或黧黑；或見(jiàn)但頭汗出,，而身無(wú)汗,；四肢不溫，甚或厥冷,，其郁愈甚,，則其厥愈深；小溲短赤,，大便秘結(jié)，在溫病中,，每可見(jiàn)大便數(shù)日不通,，或見(jiàn)熱結(jié)旁流，亦有郁火內(nèi)逼而作火泄者,；或斑疹發(fā)而不透,，或出而復(fù)回,，或色暗枯滯，或稠密緊束,。以上見(jiàn)癥,，皆因火熱內(nèi)郁不能外達(dá)，其癥之復(fù)雜可知矣,。火郁之證，氣機(jī)閉塞,，泄越無(wú)門(mén),。若純用寒涼之品，則易凝滯氣機(jī),，使邪無(wú)出路,，反成涼遏之勢(shì)，是欲清而反滯,，愈清愈郁,，不僅病無(wú)愈期，反恐招致他患,。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出：“火郁發(fā)之”,，開(kāi)治火郁之門(mén)徑，實(shí)為治療火郁證之根本法則,。所謂“發(fā)之”,，即宣發(fā)、發(fā)泄之意,。臨床見(jiàn)火郁之證,，必先用解郁、疏利,、宣泄,、輕揚(yáng)等方法，開(kāi)散郁結(jié),，宣通其滯,，調(diào)暢氣血，使?fàn)I衛(wèi)通達(dá),，郁火方有泄越之機(jī),。火郁之病因雖多，若能審證求因,，祛其致郁之由,，則可使郁開(kāi)氣達(dá)而火泄，不用寒涼而其火自消,。如：因六淫而致火郁者,，祛其外邪,，則火郁可發(fā)；因于氣滯者,，疏利氣機(jī),，則火郁能宣；因于血瘀者,，行其瘀滯,，則火郁自解；因于痰濕者,，化其痰濕,，則氣機(jī)條暢而郁火有泄越之路；因于食滯者,，消導(dǎo)化滯,，則火郁不存，……如此種種,，總以調(diào)暢氣機(jī)為其要義,。清代醫(yī)家楊栗山制升降散一方，載于其所著之《傷寒溫疫條辨》一書(shū)中,，傳之于世,，啟迪后人。其方雖為溫病而立,，然聞治外感及雜病諸多火郁之證,，亦頗為效驗(yàn)。本人治火郁證每多師其法而加減化裁用之,，得心應(yīng)手,，療效甚佳。其原方劑組成為：白僵蠶2錢(qián)（6克）,，酒炒全蟬蛻1錢(qián)（3克）,，廣姜黃3錢(qián)（9克）（去皮），生大黃4錢(qián)（12克）共為細(xì)末,，用黃酒1盅,、蜂蜜5錢(qián)（15克）調(diào)勻冷服。楊氏分析方中藥物云：僵蠶為君,，蟬蛻為臣,，姜黃為佐，大黃為使,。僵蠶味辛苦,，氣薄，輕浮而升，故能勝風(fēng)除濕,，清熱解郁，……散逆濁結(jié)滯之痰也,，能避一切怫郁之邪氣,。蟬蛻氣寒無(wú)毒味咸且甘，能祛風(fēng)而勝濕,，滌熱而解毒也,。姜黃行氣散郁，建功辟疫,。大黃味苦大寒,，上下通行，蓋亢甚之陽(yáng)非此莫抑,，苦能瀉火,，苦能補(bǔ)虛，一舉而兩得之,。升降散方中藥僅4味,，然其配伍精當(dāng)，確為“火郁發(fā)之”楷模之劑,。四藥相伍,，寒溫并用，升降相因,，宣通三焦,，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢,，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣,。余臨床每用此方治火郁之證，多針對(duì)其火郁之因,，靈活加減,，如：因外邪襲表而致火郁不發(fā)者，加銀花,、連翹,、薄荷、牛蒡子,、防風(fēng),、蘇葉之類(lèi)；因氣滯而致火郁者,，加柴胡,、川楝子、旋復(fù)花、陳皮,、香附之類(lèi),；因血瘀而致火郁者，加丹皮,、赤芍,、茜草、紫草,、白頭翁之類(lèi),；因痰濕而致火郁者，加半夏,、瓜蔞皮,、菖蒲、茯苓,、冬瓜皮,、炒防風(fēng)之類(lèi)；因食滯而致火郁者,，加雞內(nèi)金,、焦山楂、焦神曲,、焦麥芽,、萊菔子之類(lèi)；若火郁特甚者,，可于方中加黃連,、黃芩、梔子等苦寒清泄之品,；若郁火灼津而見(jiàn)津虧液耗之象者,，加蘆根、茅根,、沙參,、麥冬等味。個(gè)人體會(huì),，治火郁又需酌加風(fēng)藥,，如防風(fēng)、荊芥穗,、蘇葉等,，以風(fēng)藥行氣開(kāi)郁，調(diào)暢氣機(jī),，通達(dá)腠理而發(fā)其郁火也,。情志不遂,，脅肋脹痛,，胸悶不舒，陣陣憎寒,，四肢逆冷，心煩夢(mèng)多,，大便干結(jié),，小溲赤熱，舌紅口干,，兩脈沉弦略數(shù),，病已兩月有余。證屬木郁化火,。治當(dāng)調(diào)氣機(jī)而開(kāi)其郁,，暢三焦以泄其火。處方：蟬蛻6克,，僵蠶10克,，柴胡6克，香附10克,，姜黃6克,，豆豉10克，山梔6克,。2劑后諸癥悉減,，再2劑而愈。分析：病因情志不遂而起,，其脅肋脹痛,，胸悶不舒，皆屬肝郁氣滯之象,。病已兩月,，郁久化火內(nèi)擾心神，故心煩夢(mèng)多,。熱灼津傷,，則便干溲赤，舌紅口干,?；鹩魵鉁瑺I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外失司,，故陣陣憎寒,。陽(yáng)氣不達(dá)四末，乃致四肢逆冷,。兩脈沉弦主氣機(jī)阻滯,，數(shù)乃郁火內(nèi)逼之征。綜觀其癥,，雖寒熱錯(cuò)雜,，然皆由氣郁而起，故治從調(diào)暢三焦氣機(jī)入手,，郁解氣行,，則其火自泄。處方用升降散去大黃加味組成,。以蟬蛻,、僵蠶、姜黃調(diào)暢氣機(jī),，宣泄郁火,；加柴胡、香附以增強(qiáng)舒肝解郁,，條達(dá)氣機(jī)之功,；又加梔子豉湯，以豆豉宣郁熱而展氣機(jī),，山梔利三焦而泄火,。諸藥相合，使氣達(dá)火泄,，邪有出路,，故四劑而愈。徐某,，男,，47歲。1973年3月10日就診,。感溫3日,，高熱不退，外發(fā)紅疹,，疹出2日,，遍體隱約，出而不暢,，胸悶喘咳,，咽腫且痛,，心煩不寐，躁擾不寧,，大便4日未下,，舌干絳起刺，脈弦細(xì)而數(shù),。此熱郁營(yíng)分,，陰液已傷，疹出不透,，當(dāng)以涼營(yíng)育陰,，宣郁透疹為法。處方：蟬蛻3克,，僵蠶6克,，銀花15克，連翹15克,，鉤藤10克，生地30克,，紫草10克,，元參30克，蘆根,、茅根各20克,，生大黃粉3克（沖服）安宮牛黃散5克（分2次沖）。1劑疹透熱減神清,，原方去安宮牛黃散,，加北沙參15克，焦山楂,、焦神曲,、焦麥芽各10克，3劑而愈,。分析：患者感受溫?zé)嵝皻?，熱入營(yíng)分，迫血外行,，郁于肌表血絡(luò)而發(fā)疹,。因火熱內(nèi)郁不得外泄，故高熱而疹出不暢,，雖已出2日,，仍見(jiàn)隱隱約約，不能完全透出,。郁火內(nèi)迫于肺,，則肺氣不宣而見(jiàn)胸悶喘咳,；郁火上攻咽喉，故咽腫且痛,；郁火擾心,，乃致心煩不寐，躁擾不寧,；若郁火不得泄越,，恐有熱陷心包之虞?；鹩艚騻?，故舌干絳起刺。大腸液虧,，燥屎內(nèi)結(jié),，乃致大便4日不下。脈弦細(xì)而數(shù),，亦是火郁陰傷之征,。火熱內(nèi)郁，灼傷營(yíng)陰,，治非涼營(yíng)育陰,，宣暢氣機(jī)不可。方中生地,、元參,、茅根、紫草能涼營(yíng)育陰而行血,；蟬蛻,、僵蠶、銀花,、連翹,、鉤藤輕清宣透，暢達(dá)氣機(jī),，有透熱轉(zhuǎn)氣之功,，能使?fàn)I分郁火外達(dá)；生大黃涼血行滯,，攻下通腸,，使燥屎下而氣機(jī)暢，則火郁可發(fā),；蘆根清熱生津,；更加安宮牛黃散清熱開(kāi)竅醒神。諸藥共用,，內(nèi)清外透,，使郁火宣泄有徑,，故1劑即疹透熱減。因其躁擾已除,，乃去安宮牛黃散,，再服3劑，以祛余邪,，復(fù)津液,。加北沙參甘寒生津，焦山楂,、焦神曲,、焦麥芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢復(fù),，前后4劑,，邪退正安。黃某,，男，43歲,。1976年3月18日就診,。感溫六七日，持續(xù)高熱,，曾注射青霉素、鏈霉素,，并投服大劑寒涼藥物,，如生石膏、黃連,、廣犀角,、紫雪散、安宮牛黃丸之類(lèi),，連投無(wú)效,，病反日深，遂請(qǐng)會(huì)診,。癥見(jiàn)高熱不退,，頭微汗出，遍體無(wú)汗,，四肢厥逆,，胸腹灼熱，神昏譫語(yǔ),，小溲短赤,，大便3日未行,，舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力,。其證溫邪本在氣分,，過(guò)用寒涼之品，陽(yáng)氣被逼,，升降無(wú)權(quán),，火郁不發(fā)，邪熱反被逼入營(yíng),，最畏痙厥之變,。急當(dāng)透氣分暢氣機(jī)以調(diào)升降，通腑實(shí)宣郁火以醒神志,。處方：蟬蛻6克,，倆蠶6克，姜黃6克,，生大黃粉3克（沖）,，薄荷3克，杏仁6克,，銀花20克,，連翹15克，蘆根30克,，九節(jié)菖蒲10克,。2劑遍體小汗，熱退身涼,，脈靜神清,，告愈。分析：此患者溫邪初在氣分,，本宜辛寒清氣,，達(dá)熱出表。而誤用黃連,、廣犀角,、紫雪散、安宮牛黃丸之類(lèi)藥物,，反成涼遏之勢(shì),，邪熱外達(dá)無(wú)路，乃被逼入營(yíng),?；鹩粲诶铮矢邿岵煌?，胸腹灼熱,。郁火上竄,，熏蒸頭面，則但頭汗出,。氣機(jī)閉塞,，陽(yáng)氣不達(dá)四末，而致四肢厥逆,，熱深厥深是也,。熱逼心包，乃見(jiàn)神昏譫語(yǔ),。郁火灼津,，因而小溲短赤，大便不行,。舌紅苔黃糙厚,，脈沉數(shù)有力，均為氣分火郁之象,。雖有神昏譫語(yǔ),，不可從營(yíng)分治療，若仍誤投安宮牛黃丸之類(lèi),，則愈涼愈遏,，郁火外泄無(wú)期，反致病深不解,，勢(shì)必動(dòng)風(fēng)痙厥,。急當(dāng)發(fā)其火郁，則營(yíng)熱自除,。方中蟬蛻,、僵蠶、薄荷,、銀花,、連翹皆輕宣之品,，輕清宣透,，導(dǎo)邪外出。更加杏仁以開(kāi)肺氣,，姜黃以行氣血,，大黃以通腑氣，菖蒲辛香醒神,，蘆根清熱生津,。諸藥相合，宣暢氣機(jī)而使郁火外達(dá),，故2劑則遍體小汗,，熱退身涼,，脈靜神清，化險(xiǎn)為夷,，其病霍然而愈,。 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