火郁證的治療及體會

火郁之證,，無論在 外感疾患或內(nèi)傷雜病中均可見到，屬臨床常見病證之一,。其證雖屬“火”邪為患,，然因其火邪“郁”而未發(fā)，故臨床見癥多錯綜復(fù)雜,，參差不一,，有的反而見到寒 象。若不詳診細(xì)參,，推究病本,，往往容易誤診誤治，甚至南轅北轍,，輕者耽延時日,，重則貽誤人命,，故臨證不可不辨。現(xiàn)謹(jǐn)談?wù)劚救藢鹩糇C的認(rèn)識及臨床治療體 會,，以供參考。

(一)火郁的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人的 生命活動處于不停的運(yùn)動狀態(tài)之中,，而升降出入又是人體生命運(yùn)動的基本形式,。在正常生理狀態(tài)下，人體無時無刻不在進(jìn)行升降出入運(yùn)動,，不斷從自然界攝入所需物 質(zhì),，排出代謝的廢物，清氣上升,，濁氣下降,，吐故納新，維持氣血循行不息,，才能使臟腑功能健旺,，生機(jī)蓬勃。若—一旦升降出入失常,，氣機(jī)滯塞,，清氣不升，濁氣 不降,，則百病由生,，甚則危及生命。正如《素問·六微旨大論篇》所云：“成敗倚伏生乎動,，動而不已,，則變作矣。”“非出入,，則無以生長壯老已,；非升降，則無 以生長化收藏,。是以升降出入,，無器不有。”“出入廢則神機(jī)化滅,，升降息則氣立孤危,。”而火郁的形成，正是由于邪氣阻滯氣機(jī),，升降出入失常所致,。

“火郁”一詞，首 見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》,?；鹬c熱,，表現(xiàn)雖有所不同，但并無本質(zhì)上的區(qū)別,，因而后世醫(yī)家亦每有稱“火郁”為“熱郁”者,。其致病原因頗多，外感六淫邪 氣,，內(nèi)滯氣,、血、痰,、飲,、濕、食均可罹患,。究其病機(jī),，皆因邪氣阻滯氣機(jī)，引起人體氣血循行障礙,，內(nèi)郁不宣,，邪氣不得泄越，蘊(yùn)蓄于里,，造成火郁之證,。其郁愈 甚則火愈熾，火愈熾則郁愈甚,。正如劉完素所云：“郁,，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢,。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也,。如火煉物，熱極相合而不能相離,。故熱郁則 閉塞而不通暢也,。”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》)。

(二)火郁的診斷

火郁與火熱雖同屬 陽熱之證,，但二者臨床表現(xiàn)卻大相徑庭,。火熱證是熱熾于里而張揚(yáng)于外,，通身表里皆見一派熱象,，如身熱惡熱，心煩躁擾,，面目紅赤,，口渴飲冷，舌苔黃厚,，脈洪數(shù) 有力等,，此種熱象,，一望可知。而火郁則是熱郁于里不得張揚(yáng),，雖有里熱,，但并不形于外，表里不一,，很難一目了然,。因此，必須抓住關(guān)鍵,，掌握要領(lǐng)，方能診斷準(zhǔn) 確,，不致有誤,。一般來說，可從如下幾個方面辨識,。

1．舌象 因火郁于內(nèi),，津耗液虧，舌體失于濡潤,，因而多見舌形瘦薄而舌面少津,，甚則捫之干燥或舌面干裂。若因濕阻氣機(jī)而致火郁者,，多見舌紅,、苔白膩。

2．脈象 因火熱內(nèi)郁,，氣機(jī)阻滯,，氣血循行不暢，故脈象多見沉澀或沉弦而數(shù),。若郁閉特甚,，氣血內(nèi)壅，亦偶有脈來沉弦遲緩者,，切宜詳診細(xì)參,，勿以寒證論之。

3． 臨床見癥 可有心煩急躁,，自覺心中憒憤然,，煩雜無奈，莫名所苦,；若火灼陰傷,，亦可致不寐或惡夢紛紜，夢中時有驚呼,；若郁火上擾清竅,，則頭目眩暈,；溫病火熱內(nèi)郁者，甚 至可見神昏譫妄,；其面色多見滯暗無華,，甚或黎黑；或見但頭汗出,，而身無汗,；四肢不溫，甚或厥冷,，其郁愈甚,，則其厥愈深；小溲短赤,，大便秘結(jié),，在溫病中，每 可見大便數(shù)日不通,，或見熱結(jié)旁流,，亦有郁火內(nèi)逼而作火瀉者；或斑疹發(fā)而不透,，或出而復(fù)回,，或色暗枯滯，或稠密緊束,。以上見癥,，皆因火熱內(nèi)郁不能外達(dá)，其證 之復(fù)雜可知矣,。

(三)火郁的治療

火郁之證,，氣機(jī)閉塞，泄越無門,。若純用寒涼之品,，則易凝滯氣機(jī)，使邪無出路,，反成涼遏之勢,，是欲清而反滯，愈清愈郁,，不惟病無愈期,，反恐招致他患。

《素問·六元正紀(jì) 大論篇》提出“火郁發(fā)之”,，開治火郁之門徑,，實(shí)為治療火郁證之根本法則。所謂“發(fā)之”，即宣發(fā),、發(fā)泄之意,。臨床見火郁之證，必先用解郁,、疏利,、宣泄、輕揚(yáng) 等方法,，開散郁結(jié),，宣通其滯，調(diào)暢氣血,，使?fàn)I衛(wèi)通達(dá),，郁火方有泄越之機(jī)?；鹩糁∫螂m多,，若能審證求因，祛其致郁之由,，則可使郁開氣達(dá)而火瀉，不用寒涼而 其火自消,。如因六淫而致火郁者,，祛其外邪，則火郁可發(fā),；因于氣滯者,，疏利氣機(jī)，則火郁能宣,；因于血瘀者,，行其瘀滯，則火郁自解,；因于痰濕者,，化其痰濕，則 氣機(jī)條暢而郁火有泄越之路,；因于食滯者,，消導(dǎo)化滯，則火郁不存,。如此種種,，總以調(diào)暢氣機(jī)為其要義。

清代醫(yī)家楊栗山制 “升降散”一方,，載于其所著之《傷寒溫疫條辨》一書中,，傳之于世，啟迪后人。其方雖為溫病而立,，然治外感及雜病諸多火郁之證,，亦頗多效驗(yàn)。本人治火郁證每 多師其法而加減化裁用之,，得心應(yīng)手,，療效甚佳。其方劑組成為：白僵蠶6g(酒炒),，全蟬蛻3g,，廣姜黃9g(去皮)，生大黃12g,。原方為散劑,，以黃酒、 蜂蜜送服,。

楊氏分析方中藥物 云：僵蠶為君,，蟬蛻為臣，姜黃為佐,，大黃為使,。僵蠶味辛、苦,，氣薄,，輕浮而升，故能勝風(fēng)除濕,，清熱解郁……散逆濁結(jié)滯之痰也,，能避一切怫郁之邪氣。蟬蛻氣 寒無毒,，味咸且甘,，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒也,。姜黃行氣散郁,，建功辟疫。大黃味苦大寒,，上下通行,，蓋亢甚之陽非此莫抑?？嗄転a火,，甘能補(bǔ)虛，一舉而兩得 之,。

升降散中藥僅四味,，然其配伍精當(dāng),，確為“火郁發(fā)之”之代表性方劑。四藥相伍,，寒溫并用,，升降相因，宣通三焦,，條達(dá)氣血,，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣,。

余 臨床每用此方治 火郁之證,，多針對其火郁之因，靈活加減,。如因外邪襲表而致火郁不發(fā)者,，加銀花、連翹,、薄荷,、牛蒡子、防風(fēng),、蘇葉之類,；因氣滯而致火郁者，加柴胡,、川楝子,、 旋覆花、陳皮,、香附之類,；因血瘀而致火郁者,，加丹皮,、赤芍、茜草,、紫草,、白頭翁之類；因痰濕而致火郁者,，加半夏、瓜蔞皮,、菖蒲,、茯苓、冬瓜皮,、炒防風(fēng)之 類；因食滯而致火郁者，加雞內(nèi)金,、焦山楂,、焦神曲,、焦麥芽、萊菔子之類,；若火郁甚者,，可于方中加黃連,、黃芩、梔子等苦寒清泄之品,；若郁火灼津而見津虧液耗 之象者,，加蘆根,、茅根、沙參,、麥冬等味,。個人體會,，治火郁又需酌加風(fēng)藥，如防風(fēng),、荊芥穗,、蘇葉等,，以風(fēng)藥行氣開郁、調(diào)暢氣機(jī),、通達(dá)腠理而發(fā)其郁火也,。

(四)火郁驗(yàn)案分析

案1 氣滯火郁

孫某,，男，47歲,。1974年5月21日就診,。

情志不遂,，脅肋脹痛，胸悶不舒,，陣陣憎寒,，四肢逆冷，心煩夢多,，大便干結(jié),，小溲赤熱，舌紅口干,，兩脈沉弦略數(shù),，病已兩月有余。證屬木郁化火,，治當(dāng)調(diào)氣機(jī)而開其郁,，暢三焦以瀉其火。

處方：蟬蛻6g,，僵蠶10g,，柴胡6g，香附10g,，姜黃6g,，豆豉10g，山梔6g,。

2劑后諸癥悉減,，再2劑而愈。

分 析：病因情志不 遂而起,，其脅肋脹痛,，胸悶不舒，皆屬肝郁氣滯之象,。病已兩月,，郁久化火內(nèi)擾心神，故心煩夢多,。熱灼津傷,，則便干溲赤,，舌紅口干,?；鹩魵鉁?，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外 失司,，故陣陣憎寒,。陽氣不達(dá)四末,，乃致四肢逆冷。兩脈沉弦主氣機(jī)阻滯,，數(shù)乃郁火內(nèi)逼之征,。綜觀其證，雖寒熱錯雜,，然皆由氣郁而起,，故治從調(diào)暢三焦氣機(jī)入 手，郁解氣行,，則其火自瀉,。處方乃升降散去大黃加味組成。以蟬蛻,、僵蠶,、姜黃調(diào)暢氣機(jī)，宣瀉郁火,；加柴胡,、香附以增強(qiáng)舒肝解郁、條達(dá)氣機(jī)之功,；又加梔子豉 湯,，以豆豉宣郁熱而展氣機(jī)，山梔利三焦而瀉火,。諸藥相合,，使氣達(dá)火瀉，邪有出路,，故4劑而愈,。

案2 溫病火郁，疹出不暢

徐某,，男,，47歲。1973年3月10日就診,。

感溫三日,，高熱不退，外發(fā)紅疹,，疹出二日,，遍體隱約，出而不暢,，胸悶喘咳,，咽腫且痛，心煩不寐,，躁擾不寧,，大便四日未下,，舌干絳起刺，脈弦細(xì)而數(shù),。此熱郁營分，陰液已傷,，疹出不透,，當(dāng)以涼營育陰,、宣郁透疹為法。

處方：蟬蛻3g,，僵蠶6g,，銀花15g,，連翹15g，鉤藤10g,，生地30g，紫草10g,，元參30g，蘆根20g,，茅根20g,，生大黃粉3g(沖),，安宮牛黃散0.5g(分兩次沖)。

1劑而疹透熱減神清,，原方去安宮牛黃散，加北沙參15g,，焦三仙各10g,，3劑而愈,。

按： 患者感受溫?zé)? 邪氣,，熱人營分,，迫血外行，郁于肌表血絡(luò)而發(fā)疹,。因火熱內(nèi)郁不得外瀉，故高熱而疹出不暢,，雖已出二日，仍見隱隱約約,，不能完全透出。郁火內(nèi)迫于肺,，則肺氣 不宣而見胸悶喘咳,。郁火上攻咽喉,，故咽腫且痛。郁火擾心,，乃致心煩不寐，躁擾不寧,，若郁火不得泄越,，恐有熱陷心包之虞,?；鹩艚騻噬喔山{起刺,。大腸液 虧,，燥屎內(nèi)結(jié)，乃致大便四日不下,。脈弦細(xì)而數(shù)，亦是火郁陰傷之征,。火熱內(nèi)郁,，灼傷營陰，治非涼營育陰、宣暢氣機(jī)不可,。方中生地、元參,、茅根、紫草能涼營育 陰而行血,；蟬蛻、僵蠶,、銀花、連翹,、鉤藤輕清宣透，暢達(dá)氣機(jī),，有透熱轉(zhuǎn)氣之功,，能使?fàn)I分郁火外達(dá)；生大黃涼血行滯,，攻下通腸,，使燥屎下而氣機(jī)暢，則火郁可 發(fā),；蘆根清熱生津,；更加安宮牛黃散清熱開竅醒神。諸藥共用,，內(nèi)清外透,，使郁火宣瀉有徑，故1劑即疹透熱減,。因其躁擾已除,，乃去安宮牛黃散，再服3劑,，以祛 余邪,，復(fù)津液。加北沙參甘寒生津,，加焦山楂,、焦神曲、焦麥芽以焦香醒胃,，促其脾胃功能恢復(fù),，前后4劑，邪退正安。

案3 溫病誤治,，火郁神昏

黃某,，男，43歲,。1976年3月18日會診,。

感溫六七日，持續(xù) 高熱,，曾注射青霉素、鏈霉素,，并投服大劑寒涼藥物,，如生石膏,、黃連,、廣犀角,、紫雪散、安宮牛黃丸之類,，連投無效，病反日深,，遂請會診。癥見高熱不退,，頭微 汗出，遍體無汗,，四肢厥逆，胸腹灼熱,，神昏譫語，小溲短赤,，大便三日未行,，舌紅苔黃糙厚，脈沉數(shù)有力,。其證溫邪本在氣分，過用寒涼之品,，陽氣被逼，升降無 權(quán),，火郁不發(fā)，邪熱反被逼入營,，最畏痙厥之變,。急當(dāng)透氣分暢氣機(jī)以調(diào)升降，通腑實(shí),、宣郁火以醒神志。

處方：蟬蛻6g,，僵蠶6g，姜黃6g,，生大黃粉3g(沖)，薄荷3g,，杏仁6g,，銀花20g,，連翹15g，蘆根30g,，九節(jié)菖蒲10g。

2劑后遍體小汗,，熱退身涼，脈靜神清,，告愈,。

按： 此患者溫邪初 在氣分,，本宜辛寒清氣,，達(dá)熱出表。因誤用黃連,、廣犀角,、紫雪散,、安宮牛黃丸之類藥物，反成涼遏之勢,，邪熱外達(dá)無路，乃被逼人營,?；鹩粲诶铮矢邿岵煌?，胸 腹灼熱,；郁火上竄,，熏蒸頭面,，則但頭汗出,；氣機(jī)閉塞，陽氣不達(dá)四末,，而致四肢厥逆，熱深厥深是也,；熱逼心包,，乃見神昏譫語,；郁火灼津，因而小溲短赤,，大便 不行,；舌紅苔黃糙厚,，脈沉數(shù)有力,，均為氣分火郁之象,。雖有神昏譫語，不可從營分治療,，若仍誤投安宮牛黃丸之類，則愈涼愈遏,，郁火外瀉無期,，反致病深不解,， 勢必動風(fēng)痙厥。急當(dāng)宣其氣分,，發(fā)其火郁，則營熱自除,。