哮病

　　哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患,。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲,，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥,。

　　要點(diǎn)一　概述

　　漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣,，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之,?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證,。

　　元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名,，在《丹溪心法》一書(shū)中作為專(zhuān)篇論述，并認(rèn)為“哮喘必用薄滋味,，專(zhuān)主于痰”,，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進(jìn)一步對(duì)哮與喘作了明確的區(qū)別,，指出“哮以聲響言,，喘以氣息言”。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”,，故一般統(tǒng)稱(chēng)“哮喘”,，而簡(jiǎn)名“哮證”、“哮病”,。

　　要點(diǎn)二　病因病機(jī)

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　　1.外邪侵襲

　　2.飲食不當(dāng)

　　3.體虛病后

　　（二）哮病的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

　　哮病的發(fā)生為痰伏于肺,，每因外邪侵襲,、飲食不當(dāng)、情志刺激,、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā),，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常,。

　　病理因素以痰為主，如朱丹溪說(shuō)：“哮喘專(zhuān)主于痰”,。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化,，凝聚而成，如伏藏于肺,，則成為發(fā)病的潛在“夙根”,，因各種誘因如氣候、飲食,、情志,、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯(cuò)雜相關(guān),，其中尤以氣候變化為主,。

　　哮喘“夙根”論的實(shí)質(zhì)，主要在于臟腑陰陽(yáng)失調(diào),，素體偏盛偏虛,，對(duì)津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液,，脾不能輸化水精,，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰,，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素,。

　　要點(diǎn)三　診斷和類(lèi)證鑒別

　　（一）哮病的診斷要點(diǎn)

　　1.呈反復(fù)發(fā)作性,。發(fā)時(shí)常多突然,，可見(jiàn)鼻癢,、噴嚏、咳嗽,、胸悶等先兆,。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難,，不能平臥,，甚至面色蒼白，唇甲青紫,，約數(shù)分鐘,、數(shù)小時(shí)后緩解。

　　2.平時(shí)可一如常人,，或稍感疲勞,、納差。但病程日久,，反復(fù)發(fā)作,，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴,，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平,，出現(xiàn)喘脫。

　　3.多與先天稟賦有關(guān),，家族中可有哮病史或過(guò)敏史,。常由氣候突變、飲食不當(dāng),、情志失調(diào),、勞累等誘發(fā)。

　?。ǘ╊?lèi)證鑒別

　　1.哮病與喘證

　　哮病和喘證都有呼吸急促,、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘,，但喘未必兼哮,。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲,，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難,，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。如《醫(yī)學(xué)正傳·哮喘》指出：“哮以聲響言，喘以氣息言,，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮,，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”。

　　《臨證指南醫(yī)案·哮》認(rèn)為喘證之因,，若由外邪壅遏而致者,，“邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā),；……若因根本有虧,，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者,，此不過(guò)一二日之間,，勢(shì)必危篤……若夫哮證……邪伏于里，留于肺俞,，故頻發(fā)頻止,，淹纏歲月”。分別從癥狀特點(diǎn)及有無(wú)復(fù)發(fā)說(shuō)明兩者的不同,。

　　2.哮病與支飲

　　支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀,，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘,，病情時(shí)輕時(shí)重,，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主,，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病,，迅速緩解,，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別,。

　　要點(diǎn)四　西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

　?。ㄒ唬┰\斷

　　支氣管哮喘

　　支氣管哮喘通常分為急性發(fā)作期和臨床緩解期。急性發(fā)作期：咳嗽,、氣喘和呼吸困難癥狀明顯,，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療。臨床緩解期：哮喘癥狀,、體征消失,，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達(dá)4周以上,。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)稱(chēng)為危重哮喘,，救治不及時(shí)常可危及生命。

　　1.癥狀

　　反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn),。哮喘的發(fā)作常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān),，大多數(shù)有季節(jié)性，且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）,，典型發(fā)作多有鼻,、眼瞼癢，打噴嚏,，流涕或干咳等黏膜過(guò)敏先兆,，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難、喘息,、咳嗽,、胸悶，被迫采取端坐位,，兩手前撐,，兩肩聳起，大汗,，微紫紺,，喉中發(fā)出陣陣哮鳴音。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)稱(chēng)為危重哮喘,，表現(xiàn)為呼吸困難,、紫紺、大汗,、四肢冷,、脈細(xì)數(shù)、兩肺滿(mǎn)布哮鳴音,，有時(shí)因支氣管高度狹窄或被大量痰栓堵塞,，肺部哮鳴音反可減弱或消失，此時(shí)病情危急,，經(jīng)一般治療不能緩解,，可導(dǎo)致呼吸衰竭。

　　2.體征

　　哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài),，胸廓飽滿(mǎn),，叩之呈過(guò)清音，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音,，以呼氣相為主,，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。?）血液檢查：血常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞增多,，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多,。

　　（2）痰液檢查：痰液涂片鏡檢可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞,，細(xì)菌檢查有助于病原菌的診斷,。

　　（3）呼吸功能檢查：哮喘發(fā)作期呼吸功能明顯受到影響,，其中以第一秒用力呼氣率（FEV1%）和峰流速率（PEF%）的下降最顯著,，PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴(yán)重度的重要指標(biāo)，緩解期各項(xiàng)指標(biāo)可部分或全部恢復(fù)正常,。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可以確定哮喘的診斷,，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入組胺,、乙酰甲膽堿或過(guò)敏原后FEV1 %或PEF%下降>20%,；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性則是指通氣功能低于正常的病人，吸入支氣管舒張劑后FEV1 %或PEF%測(cè)定值增加≥12%,。

　?。?）胸部X線(xiàn)檢查：發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài),，緩解期多無(wú)明顯改變,，若并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影,。并發(fā)肺不張,、氣胸或縱隔氣腫時(shí)有相應(yīng)的X線(xiàn)表現(xiàn)。

　?。?）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2和PaCO2正?；蜉p度下降表明哮喘發(fā)作程度較輕，PaO2下降而PaCO2正?？赡苁侵卸认l(fā)作,，重度哮喘發(fā)作者PaO2明顯下降而PaCO2超過(guò)正常，并可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒,。

　　（二）鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘與心源性哮喘

　　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過(guò)度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘,，臨床表現(xiàn)為呼吸困難,、紫紺、咳嗽,、咳白色或粉紅色泡沫痰,，與支氣管哮喘癥狀相似，但心源性哮喘多有高血壓,、冠心病,、風(fēng)心病等病史和體征,，常咳出粉紅色泡沫樣痰,，兩肺不僅可聞及哮鳴音,，尚可聞及廣泛的水泡音。左心界擴(kuò)大,，心率增快,，心尖部可聞及奔馬律。X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為以肺門(mén)為中心的蝶狀或片狀模糊陰影,。鑒別困難者,，可先靜脈滴注氨茶堿，待癥狀緩解后再做進(jìn)一步的檢查,。注意,，此時(shí)忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸,，造成生命危險(xiǎn),。

　　2.支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎

　　慢性喘息型支氣管炎多見(jiàn)于老年人，喘息常年存在,，并伴有慢性咳嗽,、咳痰，有加重期,，有肺氣腫體征,，兩肺常可聞及水泡音和哮鳴音,。部分慢性喘息型支氣管炎和支氣管哮喘無(wú)法鑒別,，有人稱(chēng)之為“哮喘型慢性支氣管炎”。

　　3.支氣管哮喘與支氣管肺癌

　　中央型支氣管肺癌腫瘤壓迫支氣管,，引起支氣管狹窄或伴有感染時(shí),，亦可出現(xiàn)喘鳴音或哮喘樣呼吸困難，但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀呈進(jìn)行性加重,，常無(wú)明顯誘因,，咳嗽咳痰，痰中帶血,。痰找癌細(xì)胞,、胸部X線(xiàn)攝片、CT,、MRI或纖維支氣管鏡檢查可鑒別診斷,。

　　4.支氣管哮喘與嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥

　　嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥包括熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn),、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等,?；颊吲R床癥狀較輕，哮喘伴有發(fā)熱,，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性,、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)影，臨床表現(xiàn)可自行消失或再發(fā),，寄生蟲(chóng),、原蟲(chóng)、花粉,、真菌,、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等為常見(jiàn)的致病原,，大多有接觸史,，肺組織活檢有助于鑒別診斷。

　　要點(diǎn)五　辨證論治

　?。ㄒ唬┫〉谋孀C要點(diǎn)

　　哮病總屬邪實(shí)正虛之證,。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱,、風(fēng)痰,、虛哮五類(lèi),，注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應(yīng)辨陰陽(yáng)之偏虛，肺,、脾、腎三臟之所屬,。若久發(fā)正虛,，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次,。

　?。ǘ┫〉闹委熢瓌t

　　當(dāng)宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說(shuō),，以“發(fā)時(shí)治標(biāo),，平時(shí)治本”為基本原則。發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo),，祛痰利氣,，寒痰宜溫化宣肺,，熱痰當(dāng)清化肅肺,，寒熱錯(cuò)雜者當(dāng)溫清并施,，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰,。反復(fù)日久,，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧,，不可單純拘泥于祛邪,。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫,。平時(shí)應(yīng)扶正治本,，陽(yáng)氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則予滋養(yǎng),，分別采取補(bǔ)肺,、健脾、益腎等法,，以冀減輕,、減少或控制其發(fā)作。

　　《景岳全書(shū)·喘促門(mén)》說(shuō)：“扶正氣者,，須辨陰陽(yáng),，陰虛者補(bǔ)其陰，陽(yáng)虛者補(bǔ)其陽(yáng),。攻邪氣者,，須分微甚，或散其風(fēng),，或溫其寒,，或清其痰火。然發(fā)久者,，氣無(wú)不虛,，故于消散中宜酌加溫補(bǔ)，或于溫補(bǔ)中宜量加消散,，此等證候,，當(dāng)倦倦以元?dú)鉃槟睿刂略獨(dú)鉂u充,，庶可望其漸愈,。若攻之太過(guò)，未有不致日甚而危者,?！笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)，臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則,。

　?。ㄈ┫〉姆肿C論治

　　1.發(fā)作期

　?。?）冷哮證

　　喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促,，喘憋氣逆,，胸膈滿(mǎn)悶如塞，咳不甚,，痰少咯吐不爽,，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲,，形寒怕冷,，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦,，舌苔白滑,，脈弦緊或浮緊。

　　治法：宣肺散寒,，化痰平喘,。

　　代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

　　常用藥：麻黃,、射干,、干姜、細(xì)辛,、半夏,、紫菀、款冬,、五味子,、大棗、甘草等,。

　?。?）熱哮證

　　喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌,，胸高脅脹,，咳嗆陣作，咳痰色黃或白,，黏濁稠厚,，排吐不利，口苦,，口渴喜飲,，汗出，面赤，或有身熱,，甚至有好發(fā)于夏季者,，舌苔黃膩，質(zhì)紅,，脈滑數(shù)或弦滑。

　　治法：清熱宣肺,，化痰定喘,。

　　代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。

　　常用藥：麻黃,、黃芩,、桑白皮、杏仁,、半夏,、款冬、蘇子,、白果,、甘草等。

　?。?）寒包熱哮證

　　喉中哮鳴有聲,，胸膈煩悶，呼吸急促,，喘咳氣逆,，咳痰不爽，痰黏色黃,，或黃白相兼,，煩躁，發(fā)熱,，惡寒,，無(wú)汗，身痛,，口干欲飲,，大便偏干，舌苔白膩罩黃,，舌尖邊紅,，脈弦緊。

　　治法：解表散寒,，清化痰熱,。

　　代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

　　常用藥：麻黃、石膏,、厚樸,、杏仁、生姜,、半夏,、甘草、大棗等,。

　?。?）風(fēng)痰哮證

　　喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸,，或鳴聲如吹哨笛,，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥,，咳痰黏膩難出,，或?yàn)榘咨菽狄海瑹o(wú)明顯寒熱傾向,，面色青黯,，起病多急，常倏忽來(lái)去,，發(fā)前自覺(jué)鼻,、咽、眼,、耳發(fā)癢,，噴嚏，鼻塞,，流涕,，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作,，舌苔厚濁,，脈滑實(shí)。

　　治法：祛風(fēng)滌痰,，降氣平喘,。

　　代表方：三子養(yǎng)親湯加味。

　　常用藥：白芥子,、蘇子,、萊菔子、麻黃,、杏仁,、僵蠶、厚樸、半夏,、陳皮,、茯苓等。

　?。?）虛哮證

　　喉中哮鳴如鼾,，聲低，氣短息促,，動(dòng)則喘甚,，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮,，口唇、爪甲青紫,，咳痰無(wú)力,，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫,，口不渴或咽干口渴,，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅,，或紫黯,，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：補(bǔ)肺納腎,，降氣化痰,。

　　代表方：平喘固本湯加減。

　　常用藥：黨參,、黃芪,、胡桃肉、沉香,、冬蟲(chóng)夏草,、五味子、蘇子,、半夏,、款冬、橘皮等,。

　?。?）喘脫危證

　　哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇,，張口抬肩,，氣短息促，煩躁，昏蒙,，面青,，四肢厥冷，汗出如油,，脈細(xì)數(shù)不清,，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青黯,，苔膩或滑,。

　　代表方：回陽(yáng)急救湯合生脈飲加減。

　　常用藥：人參,、附子,、甘草、山萸肉,、五味子,、麥冬、龍骨,、牡蠣,、冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧等,。

　　2.緩解期

　?。?）肺脾氣虛證

　　氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴,，痰多質(zhì)稀,，色白，自汗,，怕風(fēng),，常易感冒，倦怠無(wú)力,，食少便溏,，舌質(zhì)淡，苔白,，脈細(xì)弱,。

　　治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金,。

　　代表方：六君子湯加減,。本方補(bǔ)脾化痰，用于脾虛食少,，痰多脘痞,，倦怠少力,，大便不實(shí)等癥。

　　常用藥：黨參,、白術(shù),、山藥、苡仁,、茯苓,、法半夏、橘皮,、五味子,、甘草等。

　?。?）肺腎兩虛證

　　短氣息促,，動(dòng)則為甚，吸氣不利,，咳痰質(zhì)黏起沫,，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟,，心慌,，不耐勞累,?；蛭逍臒幔E紅,，口干,，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù),；或畏寒肢冷,，面色蒼白，舌苔淡白,，質(zhì)胖,，脈沉細(xì)。

　　治法：補(bǔ)肺益腎,。

　　代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減,。兩者都可用于久哮肺腎兩虛，但前者以益氣養(yǎng)陰為主,，適用于肺腎氣陰兩傷,，后者以補(bǔ)腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多,。

　　常用藥：熟地,、山萸肉,、胡桃肉、人參,、麥冬,、五味子、茯苓,、甘草,、半夏、陳皮等,。

　　要點(diǎn)六　西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

　　支氣管哮喘

　　1.消除病因

　　應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激,，去除各種誘發(fā)因素。

　　2.控制急性發(fā)作

　　哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙,、抗炎,，去除氣道黏液栓，保持呼吸道通暢,，合并細(xì)菌感染者酌情給予抗生素,。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

　?。?）β2受體激動(dòng)劑：舒張支氣管平滑肌,，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜而平喘，是緩解哮喘癥狀的首選藥物,。常用沙丁胺醇,、特布他林、沙美特羅,、福莫特羅等氣霧劑,，適用于控制哮喘急性發(fā)作。

　?。?）茶堿類(lèi)藥物：解除支氣管痙攣而平喘,，常用茶堿緩釋片或控釋片口服。注意：氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進(jìn)行,，速度一般為每小時(shí)0.5mg/kg,，注射速度過(guò)快，可能造成嚴(yán)重的心律失常,，甚至死亡,。

　　（3）抗膽堿能藥物：通過(guò)抑制氣道平滑肌表面M3型受體,，松弛氣道平滑肌,，改善喘息，常用制劑包括異丙托溴銨和阿托品,、東莨菪堿,、654 -2等,。其中異丙托溴銨氣霧劑作用較強(qiáng)而不良反應(yīng)較小，尤其適合有吸煙史的老年患者,，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng),。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠婦女慎用,。

　?。?）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抑制氣道炎癥、抗過(guò)敏,、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作用,，是目前國(guó)際哮喘防治方案中推薦的首選一線(xiàn)藥物，不僅能有效控制癥狀,，并可作為緩解期的預(yù)防用藥,。常用吸入型糖皮質(zhì)激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入劑等,。重癥患者可用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注,。

　　（5）其他藥物：有白三烯受體拮抗劑孟魯司特,，抗過(guò)敏藥氯雷他啶,、西替利嗪、酮替芬,、色甘酸鈉等,。

　　（6）危重哮喘發(fā)作,，經(jīng)藥物治療仍不能緩解,，應(yīng)予氣管插管,、機(jī)械通氣以挽救生命,。

　　3.緩解期治療

　　加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì),；注射哮喘菌苗和脫敏療法,。可使用吸入小劑量糖皮質(zhì)激素等藥物以減少?gòu)?fù)發(fā),。