納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的腕損傷及疼痛史；(2)術(shù)前影像學(xué)診斷證實不穩(wěn)定型手舟骨骨折,；(3)受傷時間<2周,。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)手舟骨遠(yuǎn)極或結(jié)節(jié)部骨折及不全骨折,；(3)合并其他腕骨骨折,、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨骨折,；(4)隨訪資料不全,，無術(shù)后隨訪X線/CT及握力活動度測量結(jié)果。

回顧性研究,。納入徐州仁慈醫(yī)院2015年10月—2018年12月新鮮手舟骨骨折患者12例,，其中男7例、女5例,，年齡20～52歲,，左側(cè)8例、右側(cè)4例,，受傷至手術(shù)時間為2 h～2周(平均56 h),。所有患者為手撐地所致?lián)p傷，傷后即出現(xiàn)腕部疼痛,，查體均有鼻煙窩壓痛,。8例X線片證實手舟骨骨折,，4例隱匿型病例通過CT確診。Herbert分型B1型骨折1例,、B2型骨折7例,、B3型骨折4例。本研究經(jīng)我院倫理委批準(zhǔn)(RC2015061001),，患者均簽署知情同意書,。

所有患者手術(shù)由同一術(shù)者操作完成。常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,，仰臥位,，患肢外展，拇,、示,、中指套腕關(guān)節(jié)鏡指套并牽引于腕關(guān)節(jié)鏡吊塔，維持牽引力49～68.6 N,。將2枚1.0 mm克氏針剪成等長約15 cm備用,。常規(guī)從腕背3/4、4/5入路置入腕關(guān)節(jié)鏡探查腕關(guān)節(jié)韌帶損傷情況,，按橈側(cè)向尺側(cè)的順序,，依次探查橈舟頭韌帶、橈月韌帶,、橈月三角韌帶,、舟月骨間韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex, TFCC)等。如存在上述結(jié)構(gòu)三位損傷,，則同期進(jìn)行相應(yīng)處理。

分別從腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路和腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎屑,，觀察手舟骨骨折線及骨折塊移位情況,。如清創(chuàng)后骨折間隙或臺階>1.0 mm，則在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下,，以打入月骨和手舟骨遠(yuǎn)極的克氏針為杠桿復(fù)位骨折端,，至骨折復(fù)位滿意、骨折塊間隙消失或接近消失,。

調(diào)整腕關(guān)節(jié)鏡吊塔及體位,，腕背伸10°～15°。術(shù)者左手拇指抵住手舟骨結(jié)節(jié),，示指搭在Lister結(jié)節(jié)上,，用9號注射針頭做套針，從掌側(cè)定位手舟骨結(jié)節(jié)橈掌側(cè)緣,。C臂X線透視定位準(zhǔn)確后,，按照拇指,、示指所抵Lister結(jié)節(jié)的方向調(diào)整套針的力線位置，分別透視手舟骨位,、側(cè)位,、旋前和旋后位。調(diào)整套針位置滿意后,，旋轉(zhuǎn)套針插入手舟骨結(jié)節(jié)約2.0 mm并固定,，將1.0 mm克氏針插入套針孔，順套針方向打入,，至手舟骨近極時不穿出,，再次多方位透視確認(rèn)克氏針位置滿意。將另外一根等長克氏針插入套針進(jìn)針點,，此時2根克氏針相差長度即為手舟骨的長度,，手舟骨的長度減3～4 mm即為螺釘?shù)拈L度，順克氏針尾部拔除套針,。入針點經(jīng)皮橫行切開約3.0 mm,，空心鉆頭順1.0 mm克氏針打入，以透視下鉆頭至手舟骨近極剛好不穿出骨皮質(zhì)為宜,，順克氏針擰入預(yù)先測量好長度的空心加壓螺釘,，透視下螺釘整體埋入手舟骨，螺釘頭尾兩端距手舟骨近遠(yuǎn)兩極1.5～2.0 mm最佳,。關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)螺釘未穿透關(guān)節(jié)面,，同時檢查橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié),，觀察螺釘有無穿出關(guān)節(jié)腔內(nèi),，以及骨折加壓后的復(fù)位情況。清理腕關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑,，最后在各入路切口皮下5-0可吸收線縫合1針,。

術(shù)后患腕采用自粘繃帶或護(hù)腕保護(hù)，無需外固定,。抬高患肢,，同時予以消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理,。術(shù)后第2天即開始活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié),，術(shù)后1周輔助電磁療促進(jìn)骨折愈合，同時予物理治療幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度,。4周后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋前旋后鍛煉,，當(dāng)CT證實連續(xù)骨小梁通過骨折部位后，醫(yī)師指導(dǎo)下開始行腕關(guān)節(jié)力量練習(xí),，術(shù)后3個月CT顯示骨愈合后可負(fù)重,。

術(shù)后定期隨訪：復(fù)查X線片(腕關(guān)節(jié)尺偏正位片和腕關(guān)節(jié)側(cè)位片)及腕關(guān)節(jié)舟骨長軸位CT,；測定腕關(guān)節(jié)屈、伸,、尺偏,、橈偏角度及握力強(qiáng)度，并與健側(cè)比較,；采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分對術(shù)后腕關(guān)節(jié)進(jìn)行評估(90～100分為優(yōu),，80～89為良，65～79為中,，<65分為差),。

(1)關(guān)節(jié)鏡下放大視野可清楚顯示骨折線。開放手術(shù)治療手舟骨骨折創(chuàng)傷較大,，容易損傷手舟骨血供和周圍的韌帶,，造成手舟骨不穩(wěn)定，降低骨折的愈合率,。近年來的研究結(jié)果表明,，掌側(cè)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定可以避免損傷手舟骨周圍的手關(guān)節(jié)囊及韌帶^[7]，提高了骨折的愈合率,；但是,，對于有移位的手舟骨骨折經(jīng)皮盲視下很難做到精確復(fù)位。有研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng)發(fā)生>1 mm的移位骨折發(fā)生不愈合概率達(dá)55%,，發(fā)生缺血性壞死概率為50%^[8]，繼而導(dǎo)致創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生^[9],。在關(guān)節(jié)鏡輔助放大下,，較切開手術(shù)更能清楚顯示骨折端，有利于改善復(fù)位效果,，達(dá)到解剖復(fù)位,。魏利成等^[10]的研究也證實了類似結(jié)論。(2)減少切口周圍韌帶,、肌腱等軟組織損傷,。本組病例中，有移位的B2型骨折3例,、B3型骨折2例,，均通過鏡下復(fù)位掌側(cè)經(jīng)皮內(nèi)固定，與傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)囊組織徹底暴露手舟骨的術(shù)式相比,，損傷小,，外觀瘢痕小，不進(jìn)一步破壞手舟骨血供,，患者恢復(fù)快，術(shù)后能早期康復(fù)鍛煉,。傳統(tǒng)切開以Lister結(jié)節(jié)為中心采用弧形切口,，于腕背伸肌腱1,、2間室和3、4間室顯露骨折,，術(shù)中關(guān)節(jié)囊韌帶需切開才能暴露手舟骨骨折端,，文獻(xiàn)顯示其術(shù)后的骨折愈合時間為(13. 6±3. 6)周，腕關(guān)節(jié)評估背伸45. 3°±11. 6°,、掌屈42. 2°±8. 4°^[11],。而本組關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的骨折愈合時間平均12.1周，腕關(guān)節(jié)活動度平均為107.0°,，骨折愈合時間和活動度較開放手術(shù)更有優(yōu)勢,。(3)可探查、處理周圍可能存在的韌帶軟組織損傷,。使用腕關(guān)節(jié)鏡,，還可以探查、明確腕部韌帶,、支持帶等軟組織的損傷情況,，利于及時治療和修復(fù)，避免或減少后遺關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的產(chǎn)生,。此外,，對于手舟骨骨折延遲愈合，腕關(guān)節(jié)鏡下可以直觀判斷骨折的穩(wěn)定性,，確定直接固定或者植骨手術(shù)^[12],。(4)套針法定位簡單經(jīng)濟(jì)，便于準(zhǔn)確置入內(nèi)固定螺釘,。由于手舟骨的形態(tài)不規(guī)則,，內(nèi)固定物置入時很難一次性穿過其軸心^[13]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)需術(shù)中多次透視來獲得滿意的導(dǎo)針位置,，不但增加了手術(shù)時間以及醫(yī)患的透視暴露量,，反復(fù)穿針還造成骨量的損失，降低螺釘固定的牢固性^[14],。雖有學(xué)者通過術(shù)前輔助性外固定支具^[15],、3D打印制備導(dǎo)向模板等研究^[16]，但操作繁瑣,、耗時,，成本較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。本研究在關(guān)節(jié)鏡下手舟骨精準(zhǔn)復(fù)位后,，使用9號注射針頭做套針，透視手舟骨位、側(cè)位,、旋前和旋后位針頭力線在手舟骨軸心線即可一次性準(zhǔn)確打入克氏針,，避免了反復(fù)穿針導(dǎo)致的骨量的丟失，同時也減少了X線透視次數(shù),，方法簡單,、操作便捷、價格低廉,。與傅重洋等^[17]的研究結(jié)論類似,。

腕關(guān)節(jié)鏡操作空間有限，手術(shù)時間相較透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定略長,。另外,，腕關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線長，設(shè)備及技術(shù)要求高,。對于初學(xué)者來說,，由于操作生疏容易造成刨削器操作時誤入間隙而損傷肌腱、關(guān)節(jié)軟骨或鏡頭,，關(guān)節(jié)鏡下射頻刀止血時易損傷掌背側(cè)血管,、神經(jīng)及肌腱。

(1)對于無移位的手舟骨骨折時,，要解除牽引后再行螺釘內(nèi)固定,，防止過度牽引造成的骨折端分離、移位的發(fā)生,。對于移位的手舟骨骨折,，可采用1.2 mm克氏針分別打入骨折遠(yuǎn)端和月骨上作為操作桿，便于鏡下復(fù)位,。(2)根據(jù)手舟骨大小選擇合適的套針,，成人一般選擇1.0 mm克氏針，3.0 mm或3.5 mm空心加壓螺釘,，兒童常采用0.8 mm克氏針,，2.5 mm空心加壓螺釘。(3)套針下打入克氏針后,，注意從手舟骨位,、側(cè)位、旋前和旋后位多方向透視,，使克氏針頂端均達(dá)手舟骨近極處為最佳,。(4)腰部骨折建議采用掌側(cè)入釘，可避免背側(cè)入釘對橈舟關(guān)節(jié)的影響,。偏向近極的骨折,，套針從近極逆向定位,，背側(cè)入釘固定，可避免掌側(cè)固定不牢,。

綜上,，腕關(guān)節(jié)鏡輔助套針法治療新鮮手舟骨骨折方法簡易、創(chuàng)傷小,、定位相對準(zhǔn)確，不損傷周圍關(guān)節(jié)及韌帶,，有利于早期的康復(fù)鍛煉,，還能明確診治鄰近韌帶、軟骨等結(jié)構(gòu)損傷,。但精準(zhǔn)修復(fù)涉及較高的腕關(guān)節(jié)鏡診斷,、微創(chuàng)韌帶修復(fù)等技術(shù)，對術(shù)者臨床積累及手術(shù)技巧要求較高,；此外,，由于本研病例數(shù)相對較少、隨訪時間不夠長,、缺乏同期樣本對比,，其長期療效尚需進(jìn)一步觀察。