心室電風(fēng)暴（VES）患者易出現(xiàn)心理障礙,、心衰,，并出現(xiàn)死亡率增加。因此及時(shí)識(shí)別VES和實(shí)施快速治療可能降低死亡率,。

昨天,，在回顧VES相關(guān)知識(shí)點(diǎn)過程中，我們主要介紹了VES的定義,、病理生理學(xué),、臨床表現(xiàn)和診斷四個(gè)方面，那么今天,，我們就繼續(xù)給大家講解VES--患者管理,，一起來看看吧。

VES

患者管理

初步評(píng)估

如果在初步評(píng)估時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，那么確定血流動(dòng)力學(xué)情況非常有必要,。在血液動(dòng)力學(xué)失代償?shù)那闆r下，應(yīng)立即調(diào)撥資源和人員實(shí)施先進(jìn)的心臟生命支持,，并采取有效的心肺復(fù)蘇和緊急除顫,。

同時(shí)，還需快速確定VES的任何可逆原因,。電解質(zhì)紊亂必須迅速糾正,，特別要注意低鉀血癥和低鎂血癥。如果懷疑病因?yàn)榧毙匀毖?，必須提醒?dǎo)管室做好準(zhǔn)備,，迅速判斷失代償性心力衰竭,、缺氧以及患者是否堅(jiān)持使用抗心律失常藥物。

有全身合并癥或急性終末器官損害的患者必須轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房,，最好是心臟重癥監(jiān)護(hù)病房,。

裝置評(píng)估和重新程控

第一步，驗(yàn)證埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療的適當(dāng)性,。發(fā)現(xiàn)治療不恰當(dāng)?shù)那闆r下,，應(yīng)在進(jìn)行其他干預(yù)措施之前關(guān)閉ICD電擊療法。在無法接觸到設(shè)備編程器的情況下,，在ICD上放置磁鐵停止對(duì)心動(dòng)過速的治療,。不適當(dāng)?shù)碾姄魰?huì)產(chǎn)生高腎上腺素能狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致VES,。即使在適當(dāng)治療的情況下,，如果患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也必須考慮暫停電擊療法,。對(duì)于折返性單形性室速,，應(yīng)該嘗試更長(zhǎng)的檢測(cè)時(shí)間，并加強(qiáng)抗心動(dòng)過速起搏（ATP）治療,。ATP已被證明與電擊相比是安全有效的,，最重要的是，患者的不適要小得多,。

有時(shí)，裝置起搏算法可能會(huì)導(dǎo)致心律失常,，例如最小化心室起搏的算法,，其中裝置產(chǎn)生的停頓和短-長(zhǎng)-短序列可能導(dǎo)致室性心律失常，此外,，心臟再同步治療（CRT）中的左心室起搏可能導(dǎo)致觸發(fā)室性心律失常,，或者通過不均一的傳導(dǎo)導(dǎo)致折返性室性心律失常。如果確定CRT是最近程控的并且是心律失常的潛在來源,，則停用左心室起搏裝置可以潛在地減少心室電風(fēng)暴發(fā)作,。

藥物治療

抗心律失常藥物是VES管理的支柱。研究表明,，盡管抗心律失常藥物對(duì)死亡率并無影響,，但可以顯著降低VES的復(fù)發(fā)。

A.β受體阻滯劑：在VES發(fā)作中,，腎上腺素能的激增被認(rèn)為是重要的機(jī)制,。因此，應(yīng)用β受體阻滯劑來鈍化交感神經(jīng)系統(tǒng)有直觀意義,。由于艾司洛爾起效快,，半衰期短,，在急性發(fā)作時(shí)可用作靜脈給藥。在近期心肌梗死后的室性心律失?；颊咧?，β受體阻滯劑可以減少室性心律失常的復(fù)發(fā)。

非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾,，優(yōu)于美托洛爾或比索洛爾,。普萘洛爾相對(duì)于美托洛爾在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度較低，因?yàn)樗哂杏H脂性,。最近的一篇文章描述了胺碘酮聯(lián)合普萘洛爾和美托洛爾在急性VES治療中的應(yīng)用,。在這項(xiàng)研究中，Chatzidou等人報(bào)道了普萘洛爾組室性心律失常的提前終止,，以及更少的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和室性心律失常的復(fù)發(fā),。

此外在失代償性心力衰竭患者中使用β受體阻滯劑時(shí)必須謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致心源性休克,。

B.胺碘酮：胺碘酮為III類抗心律失常藥,，主要為鉀通道阻滯劑。然而,，胺碘酮的作用是多方面的,，它可以阻斷鈉通道，也可以起到β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的作用,。胺碘酮的起效較慢,，半衰期約為6-8周。因此,，建議在開始時(shí)給予負(fù)荷量,。值得注意的是，在急性情況下,，胺碘酮主要通過β受體阻滯劑成分發(fā)揮作用,，對(duì)于其余離子通道阻滯需要更長(zhǎng)的時(shí)間（幾天到幾周）。

胺碘酮具有多通道阻斷特性,，是VES中最有效的首要治療藥物之一,。對(duì)于室性心律失常引起的院外心臟驟停，與利多卡因相比,，胺碘酮的入院存活率更高,。然而，Kudenchuk等人的研究結(jié)果與之相反,。Santangeli等人在最近的一項(xiàng)薈萃分析中指出,，胺碘酮治療可能會(huì)增加ICD患者的死亡率。胺碘酮長(zhǎng)期使用副作用會(huì)增加,。不良反應(yīng)：大多數(shù)使用者會(huì)出現(xiàn)角膜沉積,，25%~75%的患者有光敏反應(yīng),，30%的患者有肝酶升高，肝炎或肝硬化<3%,，不到20％的患者出現(xiàn)肺纖維化,、甲狀腺紊亂、皮膚色素沉著等,。

C.索他洛爾：索他洛爾配方由L-和D-對(duì)映體組成,。D-異構(gòu)體只是鉀通道阻滯劑，而L-異構(gòu)體有額外的非選擇性β受體阻滯劑作用,。在對(duì)收縮性心力衰竭和既往急性心肌梗死患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,，D-索他洛爾被證明可以增加死亡率。索他洛爾已被證明在急性終止室性心律失常方面優(yōu)于利多卡因,，應(yīng)在指南中提及,。有報(bào)道稱，基于植入ICD的患者,，索他洛爾能減少ICD電擊的使用,。然而，與索他洛爾相比,，胺碘酮和β受體阻滯劑在預(yù)防ICD電擊方面顯示出更有效的效果,。

D.利多卡因和美西律：利多卡因是一種通過鈉通道阻滯發(fā)揮作用的IB類抗心律失常藥物。利多卡因優(yōu)先作用于缺血心肌,，因此急性心肌梗死期間或之后的室性心律失?？梢允褂谩?jù)報(bào)道,，利多卡因終止非缺血性室性心動(dòng)過速有效率為8％~30%,；因此，在這些情況下,，利多卡因很少作為單獨(dú)治療使用。另一種藥理特征相似的藥物是美西律（口服）,，經(jīng)常與III類抗心律失常藥聯(lián)合使用,，以加強(qiáng)室性心律失常的控制。

E.普魯卡因胺和奎尼?。浩蒸斂ㄒ虬肥荌A類藥物,，是一種有效的鈉通道阻滯劑。普魯卡因胺是一種二合一藥物,，其代謝物N-乙酰普魯卡因胺是鉀通道阻滯劑,。普魯卡因胺的另一個(gè)獨(dú)特屬性是具有心臟神經(jīng)節(jié)阻滯功能，可以用于抑制頑固性心律失常,。有研究證實(shí),，普魯卡因胺已被證明優(yōu)于胺碘酮和利多卡因,。胃腸不適副作用可能相對(duì)常見，在維持治療過程中可能發(fā)生狼瘡樣綜合征,?？岫∈橇硪环N可用于VES的IA類藥物，尤其應(yīng)用于Brugada綜合征,、早期復(fù)極綜合征的患者,。

鎮(zhèn)靜

盡管進(jìn)行了積極的抗心律失常治療，VES仍然頑固,，此時(shí)必須考慮深度鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣,。由于負(fù)性肌力作用較小，阿片類鎮(zhèn)痛劑和苯二氮?類藥物比丙泊酚更受青睞,。鎮(zhèn)靜,，除了直接抑制心律失常的發(fā)生，還可為重癥監(jiān)護(hù)小組贏得時(shí)間,，以便識(shí)別和定位可逆原因（如果有）,。有研究對(duì)65名室性心律失常和嚴(yán)重心肌病患者進(jìn)行全身麻醉，結(jié)果顯示可以有效地抑制室性心律失常和皮膚交感神經(jīng)活動(dòng),。

導(dǎo)管消融

VES的主要心律失常是單形性室性心動(dòng)過速,，這種心律失常因心肌瘢痕的異質(zhì)性而加重。導(dǎo)管消融的工作原理是使心肌瘢痕均質(zhì),，從而限制折返環(huán)路的形成,。導(dǎo)管消融主要用于藥物治療仍有難治性室性心動(dòng)過速或藥物不良反應(yīng)的患者。

研究證實(shí),，導(dǎo)管消融在室性心律失常復(fù)發(fā)和ICD電擊方面,，已被證實(shí)優(yōu)于藥物治療。一些回顧性研究表明,，隨機(jī)試驗(yàn)還沒有顯示導(dǎo)管消融可以降低VES的死亡率,。然而，在心肌梗死后多形性室速或局灶性觸發(fā)室顫風(fēng)暴的患者中,，導(dǎo)管消融已被證明可以減少室性心律失常的復(fù)發(fā)并改善死亡率,。關(guān)于導(dǎo)管消融的時(shí)機(jī)，F(xiàn)rankel等人發(fā)現(xiàn),，早期對(duì)室性心動(dòng)過速進(jìn)行導(dǎo)管消融可以獲得更好的1年無室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)生存率,。

由于數(shù)據(jù)相對(duì)較少，因此導(dǎo)管消融在管理非缺血性心肌病方面的作用無法確定,。有研究表明,，導(dǎo)管消融在非缺血性心肌病患者中短期內(nèi)取得了成功；但與缺血性心肌病相比長(zhǎng)期結(jié)果更差。

最近,，Muser等人將267名非缺血性心肌病患者與196名缺血性心肌病患者進(jìn)行了比較,，兩組VES的導(dǎo)管消融的室性心律失常的復(fù)發(fā)和死亡率結(jié)果相似?？紤]到某些疾病條件下瘢痕分布的性質(zhì),，電生理學(xué)家對(duì)非缺血性心肌病的心外膜標(biāo)測(cè)和消融必須有一個(gè)較低的閾值。

Shirai等人的研究表明,，在接受室速消融的結(jié)構(gòu)性心臟病患者中,，大約5%的患者可以看到無瘢痕的浦肯野纖維室速，因此在這種情況下,，主要基于基質(zhì)進(jìn)行消融可能不夠,。對(duì)于傳統(tǒng)的心內(nèi)膜和心外膜的導(dǎo)管消融不能防止室性心律失常復(fù)發(fā)的患者，新的替代技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn),。當(dāng)室速折返環(huán)路被認(rèn)為是心肌深壁內(nèi)時(shí),，一些策略如使用半量濃度生理鹽水沖洗和雙極射頻消融已被報(bào)道。逆行冠狀靜脈乙醇灌注已被建議用于難治性室速,，特別是起源于左室頂部的室速,。針頭消融是難治性壁內(nèi)室速的另一種有前景的選擇，27號(hào)針可以插入組織進(jìn)行深層能量輸送,。

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)

當(dāng)VES對(duì)抗心律失常藥物和鎮(zhèn)靜無效時(shí),，抑制腎上腺素能增加可能是一個(gè)重要的手段。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)在先前的研究中已被描述用于治療VES,。目前存在多種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù),，其中最流行的是胸段硬膜外麻醉（TEA）、經(jīng)皮星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）,、開放性心交感神經(jīng)去神經(jīng)術(shù)（CSD）,。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)用于長(zhǎng)QT綜合征和兒茶酚胺多形性室速相關(guān)的室性心律失常已有多年。

最近幾年,，神經(jīng)軸索調(diào)節(jié)在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中的應(yīng)用已有報(bào)道,。將局部麻醉劑（如布比卡因）注入胸腔硬膜外間隙即構(gòu)成TEA。在大多數(shù)情況下,，在有更明確的治療策略之前,，TEA是一種臨時(shí)措施，用于控制VES,。圖2描述了TEA過程。將硬膜外導(dǎo)管插入硬膜外腔,，并將其固定在硬膜外腔內(nèi),。血液或腦脊液不足是血管內(nèi)或鞘內(nèi)導(dǎo)管放置的禁忌。通過硬膜外導(dǎo)管注射1 mL布比卡因，然后以2 ml /h的速度輸注布比卡因,。劑量可根據(jù)心律失常反應(yīng)滴定,。TEA雖然是暫時(shí)的，但在急性抑制VES方面顯示出了良好的療效,。

圖2

SGB與此相似,，但需要向左側(cè)或雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)注射局部麻醉劑?？梢栽诔曇龑?dǎo)下于床邊快速實(shí)施SGB,。有研究將30例VES接受緊急星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，在24小時(shí)內(nèi),，60%的患者室性心律失常消失,。對(duì)于那些經(jīng)常接受ICD治療的患者，在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后72小時(shí)內(nèi),，室性心律失常發(fā)作次數(shù)從26±41次顯著減少到2±4次,，減少了92%。圖3A-C顯示了超聲引導(dǎo)下的SGB,。星狀神經(jīng)節(jié)位于頸動(dòng)脈后,。使用一個(gè)22號(hào)，2英寸的脊椎針,，于平面內(nèi)從后向前推進(jìn)到頸長(zhǎng)肌的前表面,，以避開所有的血管結(jié)構(gòu)?；爻楹笞⑸?ml布比卡因,。

圖3描述星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的解剖和標(biāo)志的插圖。（A）顯示了經(jīng)典的方法,。觸診環(huán)狀軟骨,，血管束向外側(cè)移位，針尖垂直于皮膚插入,。（B）C6水平的橫截面,，圖左側(cè)為經(jīng)典方法，右側(cè)為超聲引導(dǎo)入路,。請(qǐng)注意,，在超聲引導(dǎo)下，針道位于血管束的外側(cè)和下方,。（C）超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯圖像,。紅色箭頭表示針的路徑。CA,，頸動(dòng)脈,；IJ，頸內(nèi)靜脈；LC,，頸長(zhǎng)?。籗CM,，胸鎖乳突?。籗G,，星狀神經(jīng)節(jié)區(qū),；TH，甲狀腺,；VB,，脊椎。

左側(cè)CSD包括胸腔鏡或開放性手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)下半部分和T2-4胸神經(jīng)節(jié)（圖4）,。CSD可顯著減少難治性VES患者的ICD電擊,，雙側(cè)優(yōu)于左側(cè)。去交感神經(jīng)對(duì)快速型室速可能更有效,，部分歸因于交感神經(jīng)輸出量的增加,，而對(duì)于瘢痕驅(qū)動(dòng)的慢性室性心動(dòng)過速患者則效果較差。當(dāng)其他措施都失敗了,，CSD對(duì)某些特發(fā)性室顫或多形性室速患者是有用的,。有研究發(fā)現(xiàn)，17名接受左側(cè)CSD的長(zhǎng)QT綜合征和高猝死風(fēng)險(xiǎn)患者中,，平均左臂皮膚神經(jīng)活性顯著降低,，可能反映交感神經(jīng)張力降低。這些患者在一年的隨訪中沒有發(fā)生室性心律失常事件,。

圖4

心室電風(fēng)暴血流動(dòng)力學(xué)支持

當(dāng)常規(guī)治療失敗時(shí),，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常的早期治療中應(yīng)考慮建立機(jī)械血流動(dòng)力學(xué)支持機(jī)制（圖5）。體外膜肺氧合（ECMO）是心肺轉(zhuǎn)流的一種形式,，可用于支持VES患者數(shù)天或數(shù)周,，直到脆弱的心肌基質(zhì)穩(wěn)定下來。ECMO或其他機(jī)械支持系統(tǒng)特別適用于心臟手術(shù)或介入術(shù)后,，有助于終止兒茶酚胺引發(fā)的電風(fēng)暴,，同時(shí)恢復(fù)體循環(huán)。

對(duì)患有VES和潛在心肌病的患者實(shí)施導(dǎo)管消融會(huì)帶來血流動(dòng)力學(xué)失代償風(fēng)險(xiǎn),。Baratto等人對(duì)64名接受導(dǎo)管消融治療的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速風(fēng)暴患者進(jìn)行了研究,，結(jié)果顯示，預(yù)防性使用ECMO可使92%的患者安全完成手術(shù),，69%的室速不能重新誘發(fā),，中位隨訪21個(gè)月時(shí)存活率接近90%,。Mathuria等人對(duì)93名接受導(dǎo)管消融治療室性心動(dòng)過速的結(jié)構(gòu)性心臟病患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，報(bào)告稱預(yù)防性使用經(jīng)皮左心室輔助裝置（而不是搶救性使用）可提高存活率,。

圖5

特殊情況

在某些特殊情況下，必須遵循特定的治療策略,。以下是幾種特殊情況下的注意要點(diǎn),。

A.特發(fā)性室速/室顫：結(jié)構(gòu)正常的心臟，觸發(fā)室上性心動(dòng)過速最常見的部位是流出道,、浦肯野系統(tǒng)或乳頭?。ㄗ笮氖一蛴倚氖遥Ａ鞒龅朗宜俚臋C(jī)制最常見的是延遲后除極,，對(duì)靜脈注射腺苷或維拉帕米敏感,。分支室速或Belhassen 室速對(duì)維拉帕米敏感，導(dǎo)管消融效果很好,。

B.Brugada綜合征：Brugada綜合征的內(nèi)科治療包括靜脈注射異丙腎上腺素,。由于奎尼丁能夠阻斷瞬間外向鉀電流，所以它在長(zhǎng)期治療Brugada綜合征方面被證明是有效的,。西洛他唑已被證明對(duì)Brugada綜合征合并早期復(fù)極綜合征的難治性室顫有效,。有研究表明，改變心外膜右心室流出道附近基質(zhì)已被證明對(duì)合并Brugada綜合征的室性心律失常非常有效,。

C.長(zhǎng)QT綜合征：如何避免特定生活方式觸發(fā)取決于LQTS的亞型,。β受體阻滯劑和氟卡胺是主要治療藥物，如果有室性心律失常復(fù)發(fā),，則可以考慮左側(cè)或雙側(cè)CSD,。有研究表明，有計(jì)劃的心房起搏已被證明是穩(wěn)定QT間期和減少室性心律失常的發(fā)作的輔助策略,。

D.短QT綜合征：奎尼丁是唯一被證實(shí)對(duì)短QT綜合征有效的抗心律失常藥物,。常伴發(fā)房顫，研究表明普羅帕酮對(duì)控制心律有益,。

E.早期復(fù)極綜合征：某些早期復(fù)極綜合征患者可發(fā)展為室顫,。奎尼丁和異丙腎上腺素已被證明對(duì)該人群有益,。

F.兒茶酚胺多形性室速：與長(zhǎng)QT綜合征相似,，β受體阻滯劑和氟卡胺是一線治療選擇，CSD是難治性病例的選擇,。

G.致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）：對(duì)于患有ARVC的患者，避免運(yùn)動(dòng)是預(yù)防VES的關(guān)鍵,。對(duì)于難治性VES,，導(dǎo)管消融已被證明是有效的,。然而，患者往往會(huì)出現(xiàn)慢性心力衰竭癥狀,，盡管心律失常有所緩解,，但這種癥狀可能會(huì)惡化。

H.心臟結(jié)節(jié)?。盒呐K結(jié)節(jié)病患者的室速消融可能具有挑戰(zhàn)性,。可以識(shí)別幾種室速形態(tài),，通常需要對(duì)兩個(gè)心室進(jìn)行標(biāo)測(cè),。三分之一的患者可能需心外膜消融。

長(zhǎng)期管理

在最初的VES發(fā)作得到控制后,，如果患者沒有進(jìn)行ICD,，必須及時(shí)考慮ICD的植入。如果找不到可逆的原因,，那么目前指南鼓勵(lì)植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,。建議患者住院和出院后進(jìn)行心臟康復(fù)治療，已被證明不會(huì)增加VES復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),。

總結(jié)

心室電風(fēng)暴是一種需要迅速干預(yù)的心臟急癥,，與短期和長(zhǎng)期不良結(jié)局有關(guān)。臨床醫(yī)生必須在初始評(píng)估時(shí)快速發(fā)現(xiàn)問題,，熟悉多種藥物治療方案,，并在必要時(shí)進(jìn)行可能的導(dǎo)管消融。通常需要采取多管齊下的方法包括裝置評(píng)估,、高級(jí)心臟生命支持,、心臟重癥監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)和給藥）、電生理輔助以及CSD等手術(shù)支持（如有需要）,。雖然我們?cè)谶^去的幾十年里取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,，但進(jìn)一步的研究對(duì)于改善VES患者的預(yù)后將至關(guān)重要。

來源

Kowlgi GN, Cha YM. Management of ventricular electrical storm: a contemporary appraisal. Europace. 2020 Dec 23;22（12）:1768-1780. doi: 10.1093/europace/euaa232. PMID: 32984880.