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作者：高麗麗
來(lái)源：藥評(píng)中心 他汀類藥物為HMG-CoA還原酶抑制劑,，具有降脂,、穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進(jìn)展,、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用,，廣泛用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD,，包括冠心病,、缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈疾病及外周動(dòng)脈疾?。┑鹊念A(yù)防與治療,。他汀類藥物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀,、普伐他汀,、辛伐他汀、洛伐他汀,、氟伐他汀、匹伐他汀,。他汀類藥物可引發(fā)糖尿病,，主要表現(xiàn)為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳,。不同他汀類藥物致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)不同,。有研究發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較低,。 阿托伐他汀可通過(guò)促進(jìn)腎臟尿酸排泄而降低血尿酸水平,，合并高尿酸血癥（HUA）的冠心病二級(jí)預(yù)防可優(yōu)先使用，也優(yōu)先選用于高膽固醇血癥或動(dòng)脈粥樣硬化合并HUA者,。他汀類藥物服藥時(shí)間,，一要考慮半衰期，二要考慮食物影響,，三要考慮不良反應(yīng),。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的半衰期較長(zhǎng),，可在一天內(nèi)任何時(shí)間服用,。普伐他汀、辛伐他汀,、洛伐他汀,、氟伐他汀的半衰期較短，通常晚上服用,。洛伐他汀,、匹伐他汀比較特殊，詳見(jiàn)下表,。親脂性他汀類藥物如洛伐他汀,、辛伐他汀、阿托伐他汀,、匹伐他汀,，易透過(guò)血腦屏障，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,，可致頭痛,、失眠,、抑郁等，進(jìn)而致睡眠障礙,，從而影響夜間入睡,。
也可選用水脂雙溶性氟伐他汀緩釋制劑,，早上服用，對(duì)睡眠影響較小,。若選擇親脂性的阿托伐他汀,、匹伐他汀，建議早上服用,，以減少對(duì)夜間睡眠的不利影響,。降脂藥物可分為主要降低膽固醇的藥物,、主要降低甘油三酯的藥物,。降膽固醇藥物包括抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布,、抑制LDL受體降解的PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑,、膽酸螯合劑、抗氧化劑普羅布考,、抑制肝臟分泌VLDL的微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）抑制劑（如洛美他派）,、抑制VLDL載脂蛋白生成的Apo B100反義核苷酸（如米泊美生）。降甘油三酯的藥物包括貝特類藥物,、煙酸類藥物,、高純度魚(yú)油制劑。那么,，他汀類藥物如何與其他降脂藥物聯(lián)用呢,？分類 | 藥物 |
| 低強(qiáng)度（LDL-C降低幅度≤30%） | 單藥治療 | 辛伐他汀10mg | 普伐他汀10-20mg | 洛伐他汀10-20mg | 氟伐他汀20-40mg | 匹伐他汀1 mg | 依折麥布10mg | 中等強(qiáng)度（LDL-C降低幅度30-49%） | 單藥治療 | 普伐他汀40mg | 辛伐他汀20-40mg | 洛伐他汀40mg | 氟伐他汀80mg | 阿托伐他汀10-20mg | 瑞舒伐他汀5-10mg | 匹伐他汀2-4mg | 聯(lián)合治療 | 辛伐他汀10mg+依折麥布 | 普伐他汀20mg+依折麥布 | 洛伐他汀20mg+依折麥布 | 氟伐他汀40mg+依折麥布 | 匹伐他汀1mg+依折麥布 | 高強(qiáng)度（LDL-C 降低幅度50-60%） | 單藥治療 | 阿托伐他汀40-80mg（注意80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，需謹(jǐn)慎使用） | 瑞舒伐他汀20mg | PCSK9抑制劑 | 聯(lián)合治療 | 辛伐他汀20-40mg+依折麥布 | 普伐他汀40mg+依折麥布 | 洛伐他汀40mg+依折麥布 | 氟伐他汀80mg+依折麥布 | 匹伐他汀2-4mg+依折麥布 | 阿托伐他汀10-20mg+依折麥布 | 瑞舒伐他汀5-10mg+依折麥布 | 超高強(qiáng)度（LDL-C降低幅度>60%） | 聯(lián)合治療 | 阿托伐他汀40-80mg+依折麥布 | 瑞舒伐他汀20mg+依折麥布 | 中等劑量他汀類藥物+PCSK9抑制劑 | 依折麥布+PCSK9抑制劑 | 高強(qiáng)度他汀類藥物+PCSK9 抑制劑（LDL-C水平降幅約75%） | 高強(qiáng)度他汀類藥物+依折麥布+PCSK9 抑制劑（LDL-C水平降幅約85%） |
《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》（2020年）：推薦降膽固醇藥物的順序首先是中等強(qiáng)度他汀類藥物治療,，若LDL-C不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布治療,；對(duì)LDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危險(xiǎn)因素（包括高血壓、吸煙,、早發(fā)冠心病家族史及肥胖）的高危者,，中等強(qiáng)度他汀類藥物治療聯(lián)合依折麥布不能達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療,。《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)》（2020年）：預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療可達(dá)標(biāo)（<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%）者,，建議他汀類藥物聯(lián)合依折麥布；對(duì)預(yù)計(jì)不達(dá)標(biāo)者,，建議他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑,；對(duì)他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療4-6周后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)者,，建議聯(lián)合PCSK9抑制劑。《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識(shí)》（2020年）：Lp（a）水平升高[≥30mg/dl] 且LDL-C水平≥1.8mmol/L者,，已規(guī)律使用他汀類仍未達(dá)標(biāo),，可優(yōu)先聯(lián)用PCSK9抑制劑治療。他汀類藥物聯(lián)合非諾貝特適于混合型高脂血癥者,，尤其是糖尿病和代謝綜合征伴血脂異常者。《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》（2020年）：血清TG≥1.7mmol/L時(shí),，首選他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo),。若LDL-C已達(dá)標(biāo)，TG水平仍輕,、中度升高[2.3-5.6mmol/L]，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用高純度魚(yú)油或貝特類藥物等,，使非-HDL-C達(dá)標(biāo),。TG水平嚴(yán)重升高者，即空腹TG≥5.6mmol/L,，為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)把TG作為主要干預(yù)目標(biāo)，可首選貝特類藥物,。TG降低至<5.6mmol/L后,，若心血管病危險(xiǎn)分層為中危以上，可考慮加用他汀類藥物,，此時(shí)他汀類藥物的初始劑量應(yīng)減半,，1-3月后復(fù)查血脂水平、肝酶和肌酸激酶,，并根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,。參考文獻(xiàn)： 1中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(10):937-947 2冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2018,10(6):1-130 3血脂異常基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(5):406-414 4選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2015)[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):394-397 5血脂異?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2019）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(5):417-420 6他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2014,42(11):890-893 7血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(5):467-474 8童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:353-358 9陳新謙等.陳新謙新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:494-497 10李大魁等.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2013:138 11林陽(yáng).血脂異常用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:15,24,27,40-54,70-71 12中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-13 13中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(3):236-240 14史玲等.繼發(fā)性血糖升高的原因（三）：藥物導(dǎo)致的血糖水平升高[J].中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(6):558-560 15王彥蘇等.非內(nèi)分泌激素類藥物相關(guān)高血糖的研究進(jìn)展[J].中華糖尿病雜志,2020,12(2):117-120 16中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志,2020,48(12):1000-1021 17超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2020,48(4):280-286 18血脂異?；鶎雍侠碛盟幹改蟍J].中華全科醫(yī)師雜志, 2021,20(1):29-33 19急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血脂管理臨床路徑專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2020,35(10):941-947 20中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)[J].中華內(nèi)科雜志,2020, 59(1):18-21
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