摘要

       血液惡性腫瘤包括一組有普遍性但臨床表現(xiàn)各異的疾病,，可以影響每一個器官,。因為血液成分起源于骨髓，所以骨髓是原發(fā)或轉移性血液腫瘤常累及的部位,。血液惡性腫瘤在大部分影像技術上都會有所發(fā)現(xiàn),，包括平片，CT,，锝99m（^99mTc）亞甲基雙膦酸（MDP）骨掃描,，氟18（¹⁸F）氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）/CT，以及磁共振成像（MR）,。本組疾病臨床和影像表現(xiàn)各異,，準確診斷有挑戰(zhàn)性，深刻理解疾病的病理生理改變和當前的各種治療方法也讓人感到困難,。正常骨髓隨著年齡改變或血液需求和治療反應,，成分會發(fā)生動態(tài)變化，在MR和FDG PET/CT上的正常表現(xiàn)也會隨之改變,，從而造成影像上的假陽性解釋,。本文作者回顧了骨髓的正常成熟過程和影像表現(xiàn),。重點關注淋巴瘤，白血病及多發(fā)性骨髓瘤累及骨肌系統(tǒng)的各種影像表現(xiàn),，以及當前放射醫(yī)師可選的成像工具,。作者討論了治療后骨髓的影像表現(xiàn)，回顧了常用的分期系統(tǒng),，以及就分期,，管理，臨床緩解影像評價一致性的建議,。

簡介

       血液惡性腫瘤包括多種疾病,，例如霍基金和非霍基金淋巴瘤，急慢性淋巴細胞和髓系細胞白血病,，以及多發(fā)性骨髓瘤,，構成了一組有普遍性，但是臨床表現(xiàn)各異的一類疾病,，可以累及各個器官系統(tǒng),。血液成分起源于骨髓，因此原發(fā)和轉移性血液惡性腫瘤都常常累及骨及相關組織,。血液惡性腫瘤累及骨肌系統(tǒng)時,，在大部分影像技術上都會有所發(fā)現(xiàn)，包括平片,，CT,，锝99m（^99mTc）亞甲基雙膦酸（MDP）骨掃描，氟18（¹⁸F）氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）/CT,，以及磁共振成像（MR）,。這類疾病影像表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)各異，做出診斷和監(jiān)測疾病進展情況都具有挑戰(zhàn)性,。例如影像表現(xiàn)輕微,，可能會導致漏診；沒有特異性,，可能會和感染或其他良性疾病混淆,，導致誤診。

       想要深刻理解血液惡性腫瘤的病理生理改變和當前的各種治療方法是困難的,。在前文所述的血液惡性腫瘤的大類中,，根據(jù)組織細胞學亞型，細胞遺傳和分子分析以及受累解剖學部位進一步細分（表1）,，這些分型對臨床行為及治療有影響,。此外，根據(jù)風險因素及年齡等變量,，這些疾病可以劃分入不同的流行病學組,。

       盡管本文對個別病種進行了詳細討論,，重點是臨床或診斷相關的信息，但是本文完全是討論血液惡性腫瘤多系統(tǒng)影像表現(xiàn)的,，對其基因,，病理生理，環(huán)境致病因子,，預后,，流行病學和治療的詳細回顧超出了本文范疇。但是在討論影像表現(xiàn)和評價骨肌系統(tǒng)涉及的技術之前,，首先回顧一下正常骨髓的解剖分布,，成分，生理,，成熟模式以及影像表現(xiàn)是有益的,。

正常骨髓

       骨髓包含干細胞,，紅細胞，巨噬細胞,，髓細胞以及巨核細胞,，背景基質包括脂肪細胞,，網(wǎng)狀細胞，原纖維細胞以及上皮細胞,。骨髓細胞成分存在于一個由骨小梁構成的堅固結構內,，外周由致密礦化的骨皮質包圍?？偟膩碚f,，骨髓的化學成分主要是脂肪。

       骨髓一般分成兩類,，紅骨髓和黃骨髓,。紅骨髓主要負責造血。年輕成人的紅骨髓主要成分包括40%的水,，40%的脂肪,，和20%的蛋白質。黃骨髓造血成分很少,，但包含大量的脂肪,，其成分15%為水，80%為脂肪,，蛋白約5%,。老齡可以引起紅骨髓和黃骨髓比例的改變。熟悉紅骨髓和黃骨髓的水脂成分構成,，對放射科醫(yī)師是有幫助的,，可以作為理解MR上骨髓信號差異的基礎。

       出生時,，幾乎所有中軸骨和附肢骨的骨髓都是紅骨髓,。隨著時間改變，紅骨髓以一個特征性的順序轉變?yōu)辄S骨髓（圖1）,。骨髓轉換始于外周骨,，并向中央進展。對于長骨,，骨髓轉換始于骨骺,，然后是骨干中部，最后是干骺端,。大部分殘留的紅骨髓存在于中軸骨,，但是一般情況下長骨近側干骺端會殘留少量紅骨髓。例如15歲少年股骨包含大約50%的紅骨髓,，而25歲成人幾乎全部轉換為黃骨髓,，僅在干骺端有少量殘留。骨髓再轉化的過程和骨髓成熟的過程順序相反。

圖1,、從左向右是正常骨髓成熟過程,，從右向左是骨髓再轉化的順序。成熟過程中,，黃骨髓取代紅骨髓始于骨干及骨骺中心,，并向周圍進展，干骺端最后被取代,，殘留島狀紅骨髓,。  

影像技術 

      骨肌系統(tǒng)的影像檢查首選平片。血液惡性腫瘤放射學表現(xiàn)多種多樣,。某些病例,，平片上征象隱匿，需要多種影像檢查才能清晰顯示（圖2）,。另外一些病例可能顯示特征性的浸潤性骨質破壞,，特征部位的局灶性溶骨性骨質破壞，病理性骨折,，骨質硬化或骨膜反應,。

圖2、59歲女性低級別淋巴瘤患者,。a,、前后位平片沒有顯示骨質疏松，局灶性骨質溶解,，骨質硬化,，皮質侵蝕，或者重要骨小梁可察覺的異常改變,。b和c,、骨盆冠狀位脂肪飽和PDWI和FDG PET顯示股骨近端和髖臼上方髂骨內高信號，以及相應區(qū)域FDG攝取活性,。

       因為能夠橫斷面顯示的優(yōu)勢,，CT在血液惡性腫瘤累及骨肌系統(tǒng)檢查時特別有用。盡管骨髓在MR上的對比分辨率高于CT,，但是CT上骨髓腔輕微的密度改變（測量HU）仍然能夠提示骨髓病變（圖3）,。CT在顯示骨盆病變方面也有用，這些病變可能在平片上不能顯示或顯示不好（特別是累及髖臼和髂骨翼的病變）,。CT可以引導穿刺活檢或介入,，有助于術前手術方案的制訂，也是FDG PET/CT的組成部分。

圖3,、74歲女性彌漫性大B細胞淋巴瘤患者,。a、股骨前后位片顯示小轉子浸潤性骨質破壞伴病理性骨折（白箭）,。股骨干皮質受累（箭頭）,。b和c、股骨軸位CT平掃和T1WI圖像顯示髓腔受累（黑箭）,。髓腔內CT值為49Hu,，對側正常骨髓CT值為-97Hu。MR圖像上可見骨髓脂肪被取代,。骨干皮質受累平片上表現(xiàn)為透亮度增高,，CT上表現(xiàn)為CT值減少，MR上信號增高（箭頭）,。注意股骨干周圍軟組織腫塊,，主要累及大腿前間室（空箭，圖a-c）,。

       自從誕生以來,，F(xiàn)DG PET/CT在淋巴瘤初始評價和后續(xù)治療管理中獲得了廣泛的應用，作為淋巴瘤分期和治療監(jiān)測的主要工具,，已經(jīng)取代了鎵閃爍成像,。葡萄糖類似物18F-FDG更容易被葡萄糖需要量高的細胞攝取，就像大多數(shù)血液惡性腫瘤細胞一樣,。組織18F-FDG活性常以半定量的方式報告,，即標準化攝取值（SUV）。SUV是衰減校正后的PET圖像上某一感興趣區(qū)（ROI）內18F-FDG活性和以體重標準化后的總注射劑量活性的比值,。雖然特定ROI內的SUV值可以報告為SUVmean和SUVmax,，但是SUVmax敏感性和可重復性更高?；谶@些原因,，在科學文獻中更多的是測量SUVmax。

       正常骨髓的SUVmax為1,。SUVmax≥4被證明能夠區(qū)別骨髓良惡性腫瘤,。18F-FDG PET/MRI是一個新出現(xiàn)的工具。在淋巴瘤和骨髓瘤臨床試驗中顯示,，F(xiàn)DG PET/MR表現(xiàn)和FDG PET/CT至少相當,。但是這些試驗都有范圍和數(shù)量方面的局限。FDG PET/MR還沒有得到廣泛應用。

       MR成像,，對整體水脂成分的改變敏感,，是骨髓成像非常寶貴的檢查手段。MR成像評價骨髓一般采用SE T1WI序列和液體敏感的序列,，例如STIR序列和FSE FS-T2WI序列,。因為正常的紅骨髓在MR成像中,，特別是液體敏感序列及增強后序列，會有尋常的表現(xiàn),，因此放射科醫(yī)生必須能夠識別紅骨髓生理性的再轉化并于骨髓疾病鑒別,。

       一般來說,，紅骨髓島邊緣呈羽毛狀，不會出現(xiàn)在骨骺及骨突中,，除非已經(jīng)有嚴重的彌漫性的紅骨髓再轉化,。正常黃骨髓T1WI信號比骨骼肌高，STIR或FS T2WI上與骨骼肌相比呈等或稍低信號,。正常紅骨髓T1WI信號比骨骼肌高,，STIR或FS T2WI上呈等或稍高信號。紅骨髓T1WI信號比黃骨髓低,，STIR或FS T2WI上比黃骨髓信號高（圖4）,。STIR序列比FS T2WI脂肪抑制均勻，但是信噪比會下降,。

圖4,、正常骨髓殘留形態(tài)，患者為26歲男性懷疑前交叉韌帶損傷,。冠狀位T1W（a）和脂肪飽和PDWI顯示遠側股骨干骺端邊界清楚,，具有羽毛狀邊緣的紅骨髓（R）。紅骨髓T1WI信號比黃骨髓（Y）低,，F(xiàn)S PDWI比黃骨髓信號高,。紅骨髓在各個序列信號都比骨骼肌高。

       病理改變引起骨髓浸潤或替代在T1WI上信號比骨骼肌低,，在STIR或FS T2WI上比骨骼肌高,。盡管已知紅骨髓轉化及再轉化的模式，但是典型或不典型部位的島狀紅骨髓殘留或再轉化仍然會和骨髓浸潤性疾病混淆,。因為紅骨髓相對黃骨髓血供豐富,，紅骨髓更容易發(fā)生腫瘤,，從而增加了診斷的不確定性?；谶@些原因,，可選的MR成像技術,，例如同反相位成像（in phase/out phase）,，彌散加權成像（DWI）以及對比增強圖像能夠有助于鑒別真正的骨髓疾病和少見的紅骨髓分布。

       因為紅骨髓仍然有40%的成分為脂肪,，同反相位成像能夠區(qū)別異常的紅骨髓表現(xiàn)和病理改變,。反相位成像會導致紅骨髓體素內水脂信號抵消。而黃骨髓細胞成分少脂肪成分多,，在反相位圖像信號減低很少,。病理情況下，正常骨髓和脂肪被取代,，因為相對缺乏脂肪成分,，反相位成像不會顯示信號降低。

       DWI在骨髓成像中,，也被證明是有用的,。DWI對自由水分子運動敏感，通過不同b值（典型范圍0-1000sec/mm2）多次成像,，可以計算表觀彌散系數(shù)（ADC）來定量這種運動,。通過將高b值DWI圖像和ADC圖像比較，彌散受限診斷為DWI高信號,，相應區(qū)域ADC圖呈低信號,。導致自由水分子受限的疾病包括細胞豐富的血液惡性腫瘤，特別是淋巴瘤和DLBCL,。因為沒有電離輻射,，DWI全身背景抑制成像（DWIBS）在兒童淋巴瘤分期和評估方面有希望得到好的應用。

       MR成像時靜脈注射釓螯合物對比劑有助于進一步區(qū)別正常和異常的骨髓,。注射對比劑前應當首先行脂肪抑制T1WI平掃以便比較,。惡性腫瘤細胞浸潤骨髓一般會有對比增強。正常骨髓對比增強后強化不易察覺,。動態(tài)對比增強（DCE）利用血液惡性腫瘤（包括淋巴瘤,，多發(fā)骨髓瘤）新生血管的特點能夠在脂肪飽和T1WI和T2WI明顯顯示病變之前顯示骨髓受累，并且能用于監(jiān)測臨床進展,。體素內不相干運動DWI（IVIM DWI）近來被證明在多發(fā)骨髓瘤中與動態(tài)對比增強MR成像的發(fā)現(xiàn)高度相關,，成為一種不需要注射對比劑的可選成像方式。

       盡管有這些多種可選的成像技術,，其可用性不盡相同,，常常也不使用,，鑒別血液惡性腫瘤早期骨髓改變和良性的骨髓改變仍然是非常困難的。當因為其他原因做檢查,，在MR上偶然發(fā)現(xiàn)意外的病變時,，難題就會出現(xiàn)。這種情況下,，前述MR技術的使用,，影像隨訪，臨床觀察,，以及骨髓活檢都是可行的選擇,，取決于臨床關注的程度和影像學表現(xiàn)。

血液惡性腫瘤骨肌影像表現(xiàn)

淋巴瘤

       淋巴瘤是由B淋巴細胞或T淋巴細胞（少見）構成的一組異質性的惡性腫瘤（圖5）,。世界衛(wèi)生組織確認了50多種淋巴瘤,。淋巴瘤的風險因素包括年齡（霍基金淋巴瘤常累及青少年和青年人，而非霍基金淋巴瘤診斷時的中位年齡是66歲）,、免疫抑制藥物,、EB病毒、嚴重自身免疫疾病,、家族史（人HLA抗原亞型,、肥胖、以及慢性幽門螺桿菌感染（胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤MALT）,?；艋鹆馨土龅慕M織學特征是R-S細胞，比NHL少見（圖6）,。在兒童組,，NHL占所有惡性腫瘤的5%，而霍基金淋巴瘤占3%,?；艋鹆馨土龀＠奂扒嗌倌辍?/p>

圖5,、參考修訂的歐洲-美國淋巴樣腫瘤分類中基于淋巴瘤細胞和組織學的淋巴瘤分型摘要,。HL=霍基金淋巴瘤；NK=自然殺傷細胞,。

圖6,、26歲女性霍基金淋巴瘤（結節(jié)硬化型）a、髖關節(jié)蛙氏位顯示髖臼和股骨近端關節(jié)面骨皮質侵蝕（箭頭）,。b,、關節(jié)造影后前位點片顯示關節(jié)內充盈缺損的輪廓（箭）。c,、軸位STIR顯示關節(jié)積液（*）,，關節(jié)內軟組織（箭）,，以及股骨頭骨質侵蝕（箭頭）。d,、冠狀位融合FDG PET/CT圖像顯示右髖關節(jié)和股骨近端,、前縱隔18F-FDG攝取增加（箭）。

       淋巴瘤總體上最常見的細胞類型是彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）（圖7）,。最近發(fā)現(xiàn)一種侵襲性B細胞淋巴瘤的亞組不能可靠地歸類為DLBCL或Burkitt淋巴瘤,。其中一些病例被稱為雙打擊淋巴瘤，指的是在MYC/8q24位點存在一個染色體斷點,，驅動細胞進入增殖狀態(tài),，此外還存在另一個斷點,，通常是BCL2位點,，導致細胞抗凋亡。對放射科醫(yī)生來說,，重要的是雙打擊淋巴瘤常顯示骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,，并且預后不佳（圖8）。

圖7,、27歲男性DLBCL,。脛骨近端（a）側位平片和（b）冠狀位CT重建圖像顯示邊界不清的浸潤性透亮影（a箭）和低密度區(qū)（b箭）破壞了脛骨近側干骺端的正常骨小梁形態(tài)。c,、99m Tc 二磷酸亞甲基酯（MDP）骨掃描正位冠狀面圖像顯示右側脛骨和左側股骨近端攝取增加,。

圖8、67歲男性侵襲性雙打擊淋巴瘤,。膝關節(jié)冠狀位T1WI（a）和FSPDWI（b）顯示髓質內邊界不清的異常信號區(qū)（實箭）,，T1WI呈低信號，PDWI呈高信號,。注意皮質被侵蝕,，突破（空箭）以及周圍的小軟組織腫塊（箭頭）。后續(xù)的FDG PET/CT顯示病變區(qū)內感興趣的SUVmax為28.3,。

       皮膚淋巴瘤,，占所有NHL病例的3.9%，包括B細胞和T細胞型,，能夠長入皮下軟組織,。蕈樣霉菌病及其更具侵襲性的白血病變異型塞扎利綜合征被統(tǒng)稱為皮膚t細胞淋巴瘤，約占所有皮膚t細胞淋巴瘤的一半,。病變首先表現(xiàn)為淺表紅斑,，然后進展為皮膚斑塊，最后成為腫瘤,，容易累及皮下脂肪少,，沒有肌腱,、韌帶及骨性結構的區(qū)域（圖9）。淋巴瘤關節(jié)內表現(xiàn)罕見,，癥狀可以表現(xiàn)為疼痛,。淋巴瘤也可以表現(xiàn)為四肢淋巴結的腫瘤（圖10）。

圖9,、64歲男性皮膚T細胞淋巴瘤,。（a）失狀位和（b）軸位CT重建顯示皮膚表面不規(guī)則及以皮膚為基底的軟組織腫塊（箭），皮膚和跟腱（箭頭）之間的脂肪墊消失,。（c）軸位融合FDG PET/CT顯示病變區(qū)域FDG攝取增加（箭）,。

圖10、24歲男性滑車上淋巴結邊緣帶淋巴瘤,。（a）冠狀位T1WI和（b）增強后FST1WI顯示肘關節(jié)內側滑車上淋巴結病理性增大以及明顯強化,。

        大部分骨淋巴瘤都是繼發(fā)于另一個原發(fā)性淋巴瘤的轉移播散。原發(fā)性骨淋巴瘤占所有骨惡性腫瘤的比率小于5%,，其中DLBCL和濾泡狀淋巴瘤是最常見的類型,。如果六個月以上骨是唯一的病變部位，可以歸類為原發(fā)性骨淋巴瘤,。因為原發(fā)性骨淋巴瘤比較罕見,，對其分期沒有達成共識，有些學者建議了一個分期系統(tǒng)將局限于單骨的病變分為一期,，骨外部位受累的分為IV期,。原發(fā)性骨的淋巴瘤同義詞包括網(wǎng)織細胞肉瘤，骨惡性淋巴瘤及骨性淋巴瘤,。

       原發(fā)性骨淋巴瘤一般累及四肢長骨骨干及干骺端或中軸骨的扁骨,。轉移或繼發(fā)性骨淋巴瘤好累及中軸骨。不管是原發(fā)還是繼發(fā)，NHL占所有病例的大部分。淋巴瘤骨髓受累的診斷可以通過骨髓活檢確診,，活檢部位通常是髂骨后部,，或者在FDG PET/CT上在骨髓內看到局灶性或多灶性18-F-FDG活性的病變。

       淋巴瘤累及骨的放射學表現(xiàn)包括浸潤性溶骨性骨質破壞，表現(xiàn)為骨內多灶性小透亮影以及正常骨和異常骨之間較寬的過渡帶，或者溶骨和硬化混合型骨質破壞。放射學上最常見的類型是溶骨性骨質破壞,，可見多發(fā)和骨長軸平行的隧道樣骨質丟失。淋巴瘤侵犯的骨內偶可見死骨或者透亮影內的乏血供骨片,。但是,，死骨對淋巴瘤不是特異的，可見于其他疾病,，例如骨髓炎,，骨結核,，或者放射性骨壞死，以及其他腫瘤,，例如嗜酸性肉芽腫,，纖維肉瘤（圖11）。骨膜反應,，如果有呈侵襲性,，通常為層狀。

圖11,、纖維肉瘤 39歲男性骨纖維肉瘤 a,、脛骨遠側前后位平片顯示脛骨遠段侵襲性溶骨性骨質破壞（*），內側和外側均可見侵襲性的骨膜反應（箭）,。另外可看到跟腱的異位骨化,。b、c,、冠狀位T1WI和STIR顯示脛骨遠段骨髓腔內腫塊,，周圍軟組織內亦見腫塊形成，其邊緣呈低信號,，提示出血成分（箭頭）。距骨內的骨髓信號正常（*）,。d,、冠狀位CT重建顯示髓腔內死骨（箭）。

        溶骨硬化混合型更多見于繼發(fā)性淋巴瘤或治療干預后（圖12）,。對于硬化性的椎體病變或象牙椎,，淋巴瘤是鑒別診斷之一。用平片診斷淋巴瘤是比較困難的,，因為早期表現(xiàn)輕微,，沒有特異性或根本不明顯,。此外骨淋巴瘤可以通過哈佛氏管和沃克曼管經(jīng)骨皮質侵入周圍軟組織,，形成顯著的軟組織腫塊，看起來和平片上的骨質改變不成比例,。

圖12,、33歲男性T細胞淋巴瘤。a,，b骶骨斜冠狀位T1WI和STIR顯示骶骨,、髂骨、以及下位腰椎彌漫性的骨髓替代,，呈T1WI一致性低信號,，STIR混雜高信號（箭）,。c、PET冠狀位最大密度投影（MIP）顯示多灶性的骨質18F-FDG攝取增高,。d,、CT顯示骶骨和髂骨斑片狀的骨質硬化區(qū)。

        是否有骨髓受累在淋巴瘤治療中是非常關鍵的,。例如,，DLBCL病例如果初診時有骨髓受累，需要預防性使用鞘內注射化療,。25%-40%高級別NHL患者以及5%-14%的霍基金淋巴瘤患者有骨髓受累,。霍基金淋巴瘤骨髓受累提示為IV期疾病,。

       FDG PET/CT對檢測骨髓受累敏感,，綜合薈萃分析敏感度約88.7%，可以用于需要活檢的霍基金淋巴瘤或NHL患者的分層,。FDG PET/CT和骨髓活檢（一般是在髂后上棘）的符合率在更加具有侵襲性的淋巴瘤亞型中更高,。在更加惰性的淋巴瘤中，和骨髓活檢相比,，F(xiàn)DG PET/CT對骨髓受累的陽性預測值較低,。FDG PET/CT的廣泛接受，為淋巴瘤分期骨髓活檢提供了新的前景,。但是關于DLBCL早期骨髓受累,，骨髓活檢是否比FDG PET/CT更敏感仍然存在爭議。因此,，DLBCL患者即使FDG PET/CT呈陰性可能也要求活檢,。

       根據(jù)2011年Lugano分類的推薦（當時來自臨床試驗和癌癥中心的醫(yī)生構成的工作組修訂了淋巴瘤的分期和檢查標準），F(xiàn)DG PET/CT應當作為淋巴瘤的起始檢查,。與傳統(tǒng)CT相比,，F(xiàn)DG PET/CT會提高霍基金淋巴瘤和NHL的分期?；艋鹆馨土黾毎蚇HL細胞都是18F-FDG活性的,。一般來說，淋巴瘤是18F-FDG活性的,，一項包含766人的研究顯示,，總體上94%的淋巴瘤是18F-FDG活性的，顯著例外的是外周T細胞淋巴瘤（90%）,，小淋巴細胞淋巴瘤（84%）,，腸病型腸道T細胞淋巴瘤（67%），脾臟邊緣帶淋巴瘤（67%），粘膜相關淋巴組織（MALT）邊緣帶淋巴瘤（54%）,，淋巴瘤樣丘疹?。?0%）以及原發(fā)性皮膚間變性大T細胞淋巴瘤（40%）。對于DLBCL,，局灶性和彌漫性骨髓受累的敏感性和特異性分別是94%和100%,。

       對于淋巴瘤，F(xiàn)DG PET/CT上,，在彌漫性骨髓攝取的背景下,，局灶性或多灶性18F-FDG攝取應當視為骨髓受侵陽性。另一方面,，完全的彌漫性的攝?。ǚ蔷衷钚裕┦欠翘禺愋缘模赡艽砹藢毎蜃拥脑煅磻?，特別是患者已經(jīng)開始治療的情況下,。霍基金淋巴瘤在FDG PET/CT上最常顯示多灶性的骨髓攝取增加,。高SUV和更具侵襲性的病變相關,。但是活動性病變，例如感染,、骨折,，或者巨細胞瘤等SUV代謝水平有顯著的重疊，限制了PET鑒別良惡性骨病變的能力,。骨髓受侵的SUV閾值沒有共識存在,。需要特別注意的是，累及骨皮質的病變治療后需要很長時間修復,，可能會導致臨近骨的應力性反應，從而造成非惡性18F-FDG攝取增加時間延長,。

       Lugano分類鼓勵使用FDG PET/CT用于18F-FDG活性的淋巴瘤亞型的反應評估,，但不鼓勵疾病緩解后用于常規(guī)監(jiān)測研究。盡管臨床實踐中廣泛接受,，臨時使用FDG PET/CT做治療效果評價是有爭議的,，因為存在以下一些問題，例如多久做一次檢查,？如何最小化檢查方案和觀察者之間差異的不一致性,？以及什么樣的病例適合臨時使用FDG PET/CT？有學者推薦除非是處于某個臨床試驗中,，不應當臨時使用FDG PET/CT,。

       對于需要全身成像來分期以及隨訪的淋巴瘤患者，臨床上有興趣采用全身磁共振來代替FDG PET/CT以減少輻射，特別是對于兒童患者,。全身磁共振采用STIR,，DWI以及T1WI在檢測骨髓受侵方面比骨髓活檢、CT,、或者閃爍成像更敏感,，但是對評價治療反應可能特異性較差。MR成像軟組織對比分辨力更高,，可以直接看到骨髓信號的改變,，而不像FDG PET/CT僅能看到代謝活性的改變。

       淋巴瘤骨髓受累的MR表現(xiàn)包括T1WI低信號（通常和肌肉組織或椎間盤信號比較）,，T2WI高信號,。對比增強病變可見強化。T2WI或液體敏感序列可見瘤周水腫,。淋巴瘤骨髓受侵可以是局灶性的也可以是彌漫性的,。

       全身DWI評價淋巴瘤淋巴結和骨髓受侵進行分級有效性和CT相同，不過CT和MR在有效性和可及性方面都不如FDG PET/CT,。但是全身DWI在霍基金淋巴瘤和DLBCL分期,，監(jiān)測和檢測治療反應方面敏感性類似FDG PET/CT。最近有一項研究顯示淋巴瘤分期方面,，F(xiàn)DG PET/CT和FDG PET/MR比較一致性達96.4%,。18F-FDG PET增加了全身MR檢查陽性淋巴結的敏感性。當前由于更大的可及性,，PET/CT更加廣泛的使用,，不過更多的研究可能會證明PET/MR的有效性，特別是對于需要減少額外輻射的婦女兒童,。

       根據(jù)分期和組織學分級,，霍基金淋巴瘤治療往往需要放化療聯(lián)合治療。NHL的治療方案包括多種,，例如放療,，化療，靶向藥物治療（例如利妥昔單抗）以及骨髓或外周血干細胞移植,。釔90標記的替莫昔單抗是一種產(chǎn)生β射線的放射性藥物,，能夠有效輔助化療和自體干細胞移植治療某些特定的難治性NHL病例。釔90標記的替莫昔單抗與CD20表面抗原結合,，后者出現(xiàn)在成熟B淋巴細胞而不出現(xiàn)在前體細胞,，從而選擇性的β放射誘導細胞死亡。

白血病

       白血病是一組血液和骨髓中的白細胞腫瘤性增生所致的惡性疾病,。白血病分為急性白血病和慢性白血病兩個大類,。未治療的急性白血病呈侵襲性,，快速致死性，但是對治療的反應比慢性白血病好,。白血病占兒童癌癥的30%,。急性淋巴細胞性白血病（ALL）是最常見的類型,，影響20歲以下的孩子,。成年男性白血病占所有癌癥的4%，女性占3%,，其中以慢性淋巴細胞性白血?。–LL）和急性髓系白血病（AML）最常見,。

       白血病的風險因素包括染色體異常例如唐氏綜合征,，輻射暴露，肥胖,，致癌病毒例如人類T細胞白血病病毒I型（HTLV-1）,，吸煙，家族史以及化學制劑暴露,。白血病治療措施包括化療,，骨髓或外周血干細胞移植，抗體介導的藥物治療,，例如伊馬替尼治療慢性髓系白血?。–ML），伊魯替尼,，艾代拉里斯治療CLL,。

       白血病肌骨影像表現(xiàn)和正常骨髓被腫瘤單克隆細胞復制有關。白血病骨髓浸潤最常見的影像學表現(xiàn)是骨質減少,，然而,，x線片往往是陰性的，甚至在已知白血病患者的回顧性分析中,。其他表現(xiàn)包括干骺端的透亮帶（兒童患者典型）,，骨膜反應以及骨小梁增粗（圖13-15）。白血病骨髓浸潤在椎體塌陷時也是一個鑒別診斷（扁平椎）,。

圖13、9歲B細胞淋巴母細胞白血病男童,。a,、脛腓骨前后位平片放大像顯示彌漫性骨膜反應（箭頭）。b和c軸位T1WI和對比增強FST1WI顯示板層狀骨膜反應（箭頭）以及局部骨質侵蝕臨近軟組織腫塊形成（白箭）,。在腓骨可見正常的脂肪性骨髓（圖b黑箭）,，而脛骨內可見異常的骨髓強化（圖c黑箭）。

圖14、8歲ALL男童,。a,、冠狀位對比增強FST1WI顯示右脛骨骨髓彌漫性異常強化（實心箭），左脛骨骨髓局灶性異常強化（實心箭）,。右脛骨骨骺受累（空箭）,，伴軟組織腫塊形成（箭頭）。b,、軸位CT顯示脛骨周圍軟組織腫塊（箭頭）,，以及脛骨局部混合性的骨質破壞（箭）。c,、軸位PET顯示脛骨周圍軟組織腫塊攝取增加（箭）,。

圖15、14歲白血病男性患兒,。冠狀位CT重建顯示股骨近端和髖臼上緣邊界清楚的多灶性溶骨性骨質破壞,。

       白血病磁共振影像表現(xiàn)一般包括骨髓浸潤的征象，T1WI信號減低,，脂肪飽和T2WI或STIR序列信號增高,，釓對比增強彌漫性強化。盡管在骨髓活檢前DWI成像能夠檢測出白血病,，但是對于采用MR檢查,，例如DWI、定量MR成像（很少做）和定性MR成像等新技術進行白血病分期,，文獻中尚無一致性意見,。MR成像已經(jīng)證明可以顯示白血病骨浸潤，甚至在活檢陰性的情況下,。

       FDG PET/CT在白血病中的研究不像淋巴瘤那樣廣泛,。白血病患者骨髓浸潤在FDG PET/CT或FDG PET/MR上可能有局灶性或彌漫性18F-FDG高攝取。雖然如此,，將其作為分期工具使用,，還需要有更多的研究支持。18F-FDG攝取沒有特異性,，因為化療后或注射粒細胞集落刺激因子也可以出現(xiàn)骨髓18F-FDG攝取增加,。有證據(jù)顯示白血病治療后，骨髓18F-FDG攝取會減少,。

       除了骨髓浸潤,，白血病還可以其他方式累及骨肌系統(tǒng)。雖然罕見,，白血病復發(fā)可以浸潤眼外肌或四肢肌肉,，可以形成腫塊,。病灶CT增強可以有強化，MR T1WI與肌肉組織相比呈等低信號,，T2WI呈高信號,。骨髓復發(fā)也可以表現(xiàn)為邊界清楚的結節(jié)，而不像邊界欠清的治療后改變,，如應力性骨折和骨質壞死,。

       在化療和疾病緩解后的磁共振成像中，ALL和AML患者的股骨骨髓信號強度一般恢復正常,。然而,，在AML中，有報道稱,，治療后STIR圖像的持續(xù)異常預示無病生存期明顯縮短,。在治療后的小兒白血病病例中，骨髓MR成像可顯示除復發(fā)外的其他表現(xiàn),，如骨壞死,。值得注意的是，綠色瘤,，也稱為粒細胞或髓樣肉瘤,，是急性髓性白血病中發(fā)現(xiàn)的局限性髓外腫瘤。在MR成像中,，T2加權圖像上,，綠色瘤通常與肌肉相比呈高信號，并顯示明顯的對比增強(圖16),。

圖16,、11歲男童綠色瘤。軸對比增強FST1WI MR圖像顯示右側顳骨為中心的外生性腫塊(箭),，延伸至中顱窩硬膜外間隙,。

多發(fā)性骨髓瘤

       多發(fā)骨髓瘤是B細胞來源的漿細胞惡性腫瘤性克隆增生所致的疾病。這導致免疫球蛋白的過量產(chǎn)生和多種全身影響,，包括高鈣血癥,、腎功能衰竭、血液性惡液質、病理性骨折和骨痛。多發(fā)性骨髓瘤在30歲以下的患者中很少見,，但卻是成人中第三常見的血癌,，據(jù)報道發(fā)病率為每10萬人4.3例。多發(fā)性骨髓瘤的危險因素包括男性,、年齡增加,、非裔美國人的種族,、輻射暴露和意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）,。MGUS是多發(fā)性骨髓瘤譜系的一部分;MGUS患者無血鈣水平升高、腎衰竭,、貧血或骨病變等表現(xiàn),，常常是多發(fā)性骨髓瘤的先兆。

       一種罕見的癥候群,，如多神經(jīng)病、器官腫大,、內分泌疾病,、免疫球蛋白水平增高以及皮膚病變被稱為POEMS綜合征,，或Crow-Fukase綜合征或Takatsuki病。POEMS綜合征也有漿細胞克隆性增生,，但是比多發(fā)性骨髓瘤增生水平低,。POEMS綜合征的影像學表現(xiàn)包括器官腫大和硬化性骨病變,，可與正常骨有相同的18 F-FDG活性,。骨硬化性骨髓瘤是一種罕見的多發(fā)性骨髓瘤變異，可能與POEMS綜合征有關,。骨硬化性骨髓瘤x線可顯示硬化性或混合性骨質破壞，患者的臨床表現(xiàn)與通常多發(fā)性骨髓瘤不同，包括年齡更小,，周圍神經(jīng)病變,，很少有腎衰竭,、高鈣血癥或貧血,。多發(fā)性骨髓瘤譜系的其他疾病包括孤立性漿細胞瘤和郁積型骨髓瘤,。

       漿細胞瘤定義為漿細胞單克隆增生形成的單個腫瘤,。發(fā)現(xiàn)后,，應當進行全身影像檢查，以明確是否有其他部位累及,。一項對最初診斷為孤立性漿細胞瘤的患者的研究發(fā)現(xiàn)，在胸椎和腰骶椎的MR影像篩查中,，有三分之一的病例存在額外的髓內病變,。這很重要,，因為這些病例最初被認為只有一個病灶,。郁積型多發(fā)性骨髓瘤在臨床上表現(xiàn)為血清或尿單克隆蛋白和/或骨髓中單克隆漿細胞增殖異常,，但無多發(fā)性骨髓瘤明確的病癥，包括高血鈣,，腎衰竭,，貧血，骨病損及淀粉樣物質沉積（表2）,。

        對于有癥狀的患者,，磁共振成像被推薦來評估早期中軸骨骼的骨髓浸潤，并幫助區(qū)分良性骨折和病理性骨折,。發(fā)現(xiàn)一個直徑大于5mm的骨髓病變會改變患者骨髓瘤的狀態(tài),，使其從郁積型骨髓瘤變?yōu)樾枰委煹陌Y狀性骨髓瘤;可疑或小的病變應啟動(3-6個月)磁共振成像隨訪評估，發(fā)現(xiàn)有進展時也需要治療,。國際骨髓瘤工作組建議對所有臨床表現(xiàn)為郁積型多發(fā)性骨髓瘤和孤立性漿細胞瘤的患者進行FDG PET/CT,、低劑量全身CT、全身和/或脊柱MR成像,；MR成像不推薦用于MGUS的常規(guī)檢查,。多發(fā)性骨髓瘤的治療選擇包括化療-，類固醇治療,，干細胞移植,，生物治療,，放射治療和隨訪觀察。器官衰竭的證據(jù)被認為是開始全身治療的指征,。

       多發(fā)性骨髓瘤放射學表現(xiàn)包括局灶性或彌漫性骨質疏松,。多發(fā)骨髓瘤可以累及任何骨，包括顱骨,，脊柱,，骨盆，肋骨,，近端長骨,。骨溶解性病變涉及長骨，往往表現(xiàn)為髓側皮質侵蝕的跡象,，稱為骨內膜皮質扇貝狀壓跡,。病理性骨折，特別是椎體壓縮性骨折,，在多發(fā)性骨髓瘤中很常見,。多發(fā)性骨髓瘤的其他表現(xiàn)包括顱部小的、界限清楚的,、穿鑿狀溶骨性病變（圖17）,。

圖17、42歲男性多發(fā)性骨髓瘤患者,。(a)顱骨側位片顯示顱骨特征性的邊界清楚的,，穿鑿樣骨質破壞(箭)。(b)骨盆冠狀位T1加權MR圖像顯示骨盆和下腰椎彌漫性骨髓信號強度降低,，右側髖臼內側(箭頭)出現(xiàn)輕度膨脹性病變,。下腰椎壓縮性骨折也可以看到（箭)。

       CT顯示邊界清晰,，有時呈膨脹性皂泡狀骨病變，與正常骨過度帶窄,。這種病變CT值40-80Hu,，類似于軟組織。FDG PET/CT對多發(fā)性骨髓瘤病變有較高的敏感性和特異性,，尤其能很好地顯示髓外病變（圖18）,。FDG PET/CT可用于監(jiān)測治療反應，因為隨著治療成功,，骨性病變對18 F-FDG的攝取將減少,。多發(fā)性骨髓瘤通常沒有成骨細胞活性，因此99m Tc骨掃描通常呈陰性,。

圖18,、60歲男性髂骨漿細胞瘤,。(a)骨盆軸位增強t1加權脂肪飽和MR圖像顯示一個中心位于右側髂骨的增強腫塊(箭)，軟組織延伸至髂窩和臀窩,。(b)軸位CT圖像顯示膨脹性溶骨性骨質破壞,，殘留骨皮質變薄(箭頭)。右側骶骨翼也受累(箭),。(c)軸位PET圖像顯示病灶內可見明顯的18 F-FDG攝取(箭),。

       多發(fā)性骨髓瘤骨髓受累MR成像可表現(xiàn)為彌漫性或局灶性，T1WI低信號,，T2WI高信號,。對比增強MR有助于檢測彌漫性骨髓受侵，有異常者臨床醫(yī)生可據(jù)此制定治療方案,。在多發(fā)性骨髓瘤中,，彌漫性骨髓增殖可能先于灶性漿細胞克隆增殖替代。骨髓早期或低度骨髓瘤浸潤在MR成像上可能顯示正常的骨髓信號強度,，提示結合臨床的重要性,，包括實驗室檢查和骨髓活檢。

       多發(fā)骨髓瘤有兩個廣泛使用的分期系統(tǒng)：國際分期系統(tǒng)和Durie-Salmon系統(tǒng),。國際分期系統(tǒng)使用兩種血清標志物:b2 -微球蛋白和血清白蛋白,。修訂的國際分期系統(tǒng)利用間期熒光原位雜交和血清乳酸脫氫酶水平納入了染色體異常，I - III期有不同的預后,。Durie-Salmon系統(tǒng)是另一個三分期系統(tǒng),，制訂于1975年。一般采用聯(lián)合x線平片檢查和血紅蛋白,、血清鈣和單克隆蛋白水平進行分期,。

       盡管x線平片檢查廣泛應用，磁共振成像已被證明在評估多發(fā)性骨髓瘤患者中的有用性;考慮到MR成像和FDG PET/CT在識別骨髓浸潤方面增加的敏感性,，國際骨髓瘤工作組在2003年制訂了Durie-Salmon Plus系統(tǒng),。Durie-Salmon Plus系統(tǒng)用MR成像和FDG PET/CT取代了x線平片檢查，包括基于血清肌酐水平的a和b兩個亞群,，并消除了對血紅蛋白和血清鈣水平的考慮,。用FDG PET/CT或MR成像評估骨髓病變，I期= 0 ~ 4個病變,，II期= 5 ~ 20個病變,，III期=大于20個病變。III期預后最差,。磁共振成像,、FDG PET/CT或X線平片的使用根據(jù)機構對多發(fā)性骨髓瘤分期和處理的偏好而有所不同。

治療相關改變

       由于惡性血液病患者經(jīng)常接受化療和/或放射治療,，了解與治療相關的一些特征性的骨髓影像學改變是有益的,。放療后,，骨髓內脂肪增多，導致與治療前相比,，MR T1WI骨髓信號增加,。放射治療后可能發(fā)生放射性骨炎，最好通過x線攝影或CT檢查,。這種病例的骨質減少可能在放射治療后的1年內發(fā)生,，在接下來的2年內發(fā)生骨修復和硬化。衰竭骨折在接受過放射治療的病人中常見,。磁共振成像可診斷治療后骨壞死,，長骨t2加權脂肪飽和圖像上顯示為特征性的蛇形低信號和高信號交替的線（常被稱為雙線征）。骨壞死常發(fā)生在皮質類固醇治療后,。放射治療后也可發(fā)生骨梗死,。

       治愈中的多發(fā)性骨髓瘤病灶在MR影像上可能顯示病灶周圍骨髓內脂肪暈形成。在治療后的多發(fā)性骨髓瘤中,，即使在臨床完全緩解的情況下,，磁共振成像也可以顯示骨髓病變，因為治療后的骨髓瘤病變信號可能會在數(shù)年內保持異常,，因此不推薦用于評估緩解,。惡性血液病患者也可能接受骨髓刺激因子以減輕治療相關貧血和白細胞減少，這會導致MR上T1WI信號減低,，18F-FDG活性增加,。

參考文獻略譯自radiographics 2017