患者： 男性,，58歲

主訴: 乏力、活動(dòng)后氣短3月,，發(fā)熱2月,，間斷右側(cè)肢體無(wú)力10余天,。

現(xiàn)病史： 出現(xiàn)乏力伴活動(dòng)后氣短3個(gè)月，有咽痛和咳嗽,，咳黃白痰,，癥狀逐漸加重，僅能步行40-50米,，每日發(fā)熱,，最高溫度為38.9°，夜間為著,，伴寒戰(zhàn),、畏寒、盜汗,。

既往史： 無(wú)特殊,。

實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 4.25×109/L,；NEU 73.91%,，ESR 86mm/H (↑) ，CRP 156mg/L (↑) , LDH 478H/L (↑),，全部免疫指標(biāo)為陰性,，腫瘤指標(biāo)CA125、CA199,、AFP,、CEA陰性。骨髓穿刺：感染伴繼發(fā)貧血,。肌電圖：下肢周圍神經(jīng)源性損傷（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維均受累,，以脫髓鞘改變?yōu)橹鳎现車窠?jīng)未見明顯異常,。

超聲： 無(wú)特殊,。

CT/MRI掃描： 左室假腱索，輕度三尖瓣關(guān)閉不全,，左室馳張性差,，EF 64%。

臨床治療與隨診,，2011-6-25,，臨床上采取激素沖擊治療，沖擊結(jié)束后,，該患者的癥狀緩解不明顯,，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀,；2011-6-21,，胸部CT（沖擊治療前）與2011-7-1胸部CT（沖擊治療后）無(wú)明顯變化,。（協(xié)和醫(yī)院）

張嵩老師：風(fēng)免全陰性，不是結(jié)締組織??；沖擊無(wú)效不是間質(zhì)性疾病，也不可能是AFOP了,；血管對(duì)稱,，不是PVOD；病變是磨玻璃影,，還是考慮血管有問(wèn)題,，考慮彌漫性血管內(nèi)大B淋巴瘤。

病例2:男,，57歲,。間斷發(fā)熱伴胸悶、憋氣4月,，加重1月,。病人4月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.5℃之間,，發(fā)熱無(wú)規(guī)律,，伴胸悶、憋氣,，活動(dòng)后為著,，輕咳，咳少量白痰,，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，血常規(guī)未見異常，胸部CT示雙肺紋理增多,，腹部B超示脾大,，給予抗感染、止咳治療,，效果不佳,。1月前病人發(fā)熱頻率及持續(xù)時(shí)間較前增加，體溫最高39.4℃,，午后為著,，活動(dòng)耐力較前下降，行心臟彩超示中度肺動(dòng)脈高壓（PASP 60mmHg）,，為進(jìn)一步診治而入院,。發(fā)病以來(lái)體重較前減輕約10kg。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.65×109/L,，NEUT% 66.1%,，HGB 111g/L,，PLT 172×109/L； CRP 72.14mg/L,；生化：總蛋白56.4g/L,，白蛋白30.2g/L，乳酸脫氫酶1093 U/L,；骨髓穿刺：骨髓細(xì)胞學(xué),、免疫組化染色、活檢病理,、骨髓染色體等檢查均未見明顯異常,。--------（青島大學(xué)附屬醫(yī)院PET/CT中心 武鳳玉 提供）

病例2:圖5

病例2:圖6

病例2:圖7

病例2:圖8

診斷：血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤

診斷依據(jù): 老年男性，長(zhǎng)期發(fā)熱,、胸悶,、憋氣，綜合病人癥狀,、體征及骨穿,、骨髓活檢及血常規(guī)、PET/CT,、胸部CT等輔助檢查結(jié)果,，基本排除常見感染性疾病及白血病、實(shí)體腫瘤可能,。結(jié)合病人脾大、乳酸脫氫酶明顯升高和體重明顯減輕,，不除外淋巴瘤可能,。病人有中度肺動(dòng)脈高壓，PET/CT示雙肺彌漫分布磨玻璃密度影,，呈彌漫性FDG攝取增高,，需考慮血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤診斷。病人左下肺活檢示肺組織呈慢性炎,，肺泡壁內(nèi)見核大異型細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),。免疫組化：CD20（ ），CD34(血管 ),，CD31( ),，TTF-1( )，Ki-67約40%,。結(jié)合免疫組化,，符合血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（圖5-7）。

結(jié)合病人脾大,、乳酸脫氫酶明顯升高和體重明顯減輕,，不除外淋巴瘤可能,。病人有中度肺動(dòng)脈高壓，PET/CT示雙肺彌漫分布磨玻璃密度影,，呈彌漫性FDG攝取增高,，需考慮血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤診斷。------------這段話我覺(jué)得診斷淋巴瘤還是有的放矢的

下面再講下分析：血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell Lymphoma,， IVLBCL）屬于非霍奇金淋巴瘤的一種,，1959年由Pfleger和Tappeiner 首次提出，是結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的一種罕見亞型,，以惡性大B腫瘤細(xì)胞選擇性的在中-小管徑的血管中增殖為特征,，尤其是毛細(xì)血管腔內(nèi)，周圍組織或器官實(shí)質(zhì)內(nèi)只有很少或沒(méi)有淋巴瘤細(xì)胞的侵犯,。

過(guò)去認(rèn)為血管內(nèi)淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞來(lái)源于內(nèi)皮細(xì)胞或網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞,，因此曾被稱為'惡性血管內(nèi)皮瘤病'和'系統(tǒng)性血管內(nèi)皮瘤病'等。目前觀點(diǎn)認(rèn)為,，該腫瘤細(xì)胞來(lái)源于淋巴組織,，故更名為血管內(nèi)淋巴瘤。

淋巴瘤細(xì)胞的血管內(nèi)生長(zhǎng)方式可能與歸巢受體抗原的改變有關(guān),，阻礙了淋巴瘤細(xì)胞穿越血管壁進(jìn)入間質(zhì),。

病變最常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚（皮膚斑塊或結(jié)節(jié)），亦可累及其他任何器官如腎,、心,、肝、胃腸道,、肺,、泌尿生殖道等，淋巴結(jié)受累少見,。由于病人無(wú)淋巴結(jié)腫大,，許多病例初期也無(wú)明顯外周血異常，骨髓檢查也多無(wú)異常,，因此早期診斷非常困難,，多為死后尸檢確診。

IVLBCL的組織病理特點(diǎn)為受侵犯組織中小血管及毛細(xì)血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞充塞聚集,，部分病例可見纖維素性血栓,，腫瘤細(xì)胞核大，胞漿豐富,，空泡狀核,，核仁明顯、核分裂象常見,。瘤細(xì)胞可以累及骨髓,、肝臟和脾臟等,，腦脊液和血液中極少查見腫瘤細(xì)胞。免疫組化檢測(cè)瘤細(xì)胞表達(dá)CD19,、CD20,、CD79α、CD45,、BCL-2 和MUM-1,，可以表達(dá)BCL-6、CD10,，不表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)志物如CD3等,，也不表達(dá)CD30及CD56和細(xì)胞毒性蛋白，EBV原位雜交常為陰性,。

該病多見于老年病人,，60歲以上者占80％，男性稍多見,。由于疾病可為多系統(tǒng)病變,，臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性,，可表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱,、肺動(dòng)脈高壓、肝脾大,、血細(xì)胞減少及肺外受累臟器受損等,。

可表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、肺動(dòng)脈高壓,、肝脾大,、血細(xì)胞減少及結(jié)外受累臟器受損等。------看來(lái)貧血也是診斷線索之一

該病在歐洲國(guó)家主要累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng),，尤其局限于皮膚的'皮膚變異型'。

皮損為單發(fā)或多發(fā),、質(zhì)硬的斑片或斑塊,，有時(shí)類似脂膜炎或毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括肌力下降,、進(jìn)行性癡呆,、記憶喪失、意識(shí)障礙,、頭痛及偏癱等,。

皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：亞洲病例只有少部分有典型的皮膚或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，多表現(xiàn)為多器官衰竭,，肝脾大,，常伴有骨髓累及,，幾乎所有病例在骨髓或外周血中均可以見到噬血現(xiàn)象，較易出現(xiàn)乳酸脫氫酶升高和播散性血管內(nèi)凝血,。-------哇,，果然很符合。

Murase等總結(jié)了日本IVLBCL病人臨床病理特點(diǎn)提出了'亞洲變異型'的概念,，并制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn),。包括：1)臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：①非骨髓性血細(xì)胞減少，常累及紅系和巨核系,，以紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(<3.5×1012／L)或血紅蛋白定量(<11g/d1)或血小板計(jì)數(shù)(<100×109／L)為標(biāo)準(zhǔn),；②肝脾腫大而無(wú)淋巴結(jié)腫大或?qū)嵭阅[塊形成。2)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(3條都必須具備)：①在骨髓或外周血涂片中發(fā)現(xiàn)輕到中度噬血現(xiàn)象,；②免疫組化證實(shí)腫瘤細(xì)胞為B細(xì)胞分化,；③腫瘤細(xì)胞局限在毛細(xì)血管、小血管內(nèi)或血竇內(nèi),。

該病對(duì)肺的累及多見（大約有60%）,，然而，原發(fā)的肺IVLBCL很罕見,。臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難,、咳嗽等，無(wú)特異性,，肺功能檢查主要為彌散功能障礙,，常伴有血清乳酸脫氫酶升高。胸部CT顯示雙肺多發(fā)索條,、和(或)多發(fā)結(jié)節(jié)影,，可見胸膜下楔形影，常伴有肺支氣管血管束增粗,，多不伴有縱隔淋巴結(jié)腫大,。經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。原發(fā)肺IVLBCL的 PET/CT典型影像表現(xiàn)：PET代謝與CT表現(xiàn)不匹配,，即18F-FDG PET呈彌漫代謝增高,，CT圖像可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或部分有磨玻璃樣改變,。

此類腫瘤為高度侵襲性,，具有全身性擴(kuò)散的特點(diǎn)，對(duì)化療不敏感,，預(yù)后較差,，對(duì)于本病應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。IVLBCL病人預(yù)后與LDH升高,、淋巴結(jié)外侵犯病灶以及年齡,、臨床分期、近期療效有關(guān),。皮膚變異型病人預(yù)后較好,，中位生存期為13個(gè)月，而亞洲變異型病人常因骨髓及肝脾受累而預(yù)后很差,。Murase等研究顯示CD5陽(yáng)性的IVLBCL更具有侵犯骨髓和外周血的傾向,。對(duì)于IVLBCL病人目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，臨床上多采用以葸環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的高劑量聯(lián)合化療,，RCHOP方案為較常用的方案,。我國(guó)病人癥狀更接近于日本病人，但是明顯不同于歐洲病例組,。對(duì)于首發(fā)癥狀不明顯,，特別是病人出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、氣喘同時(shí)(或)伴有神經(jīng)或皮膚表現(xiàn)者,，LDH升高,，要高度懷疑本病。

FDG PET對(duì)淋巴瘤診斷已有較多的研究,，其判斷淋巴瘤病灶陽(yáng)性常以SUVmax>2.5作為標(biāo)準(zhǔn),。病理類型不同，其SUVmax不同,，經(jīng)典型HL,、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和NK/T細(xì)胞淋巴瘤較高，而MALT淋巴瘤較低,。分析原因可能為MALT為惰性淋巴瘤,，惡性程度低，而經(jīng)典型HL,、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和NK/T細(xì)胞淋巴瘤惡性程度高,，提示SUVmax可以對(duì)該病的病理分型提供依據(jù)。

下面是文獻(xiàn)中的一些影像圖片：可以表現(xiàn)為磨玻璃影,、反暈征（黃勇老師提供）