PET/CT是一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù),，是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進(jìn)行功能,、代謝和受體顯像的技術(shù)，獨(dú)特地提供功能,、代謝,、血流灌注等方面信息,，同時(shí)具有靈敏度高和無(wú)創(chuàng)傷性的特點(diǎn),。是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)治療腫瘤的最佳手段之一,。淋巴瘤是全身性疾病，某些淋巴瘤亞型對(duì)FDG具有穩(wěn)定的高攝取性,，因此PET/CT在淋巴瘤的診效中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,。為了完善PET/CT在淋巴瘤中的應(yīng)用，本期淋巴瘤頻道重點(diǎn)闡述淋巴瘤新分期,、新的療效評(píng)估,、NCCN的IPI評(píng)分，重點(diǎn)突出PET/CT的作用,。好大夫工作室腫瘤科曾輝

——洪小南

PET/CT 在淋巴瘤分期和療效評(píng)價(jià)新體系中的應(yīng)用

◎呂方芳 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

最早的淋巴瘤分期系統(tǒng)是1971年提出的Ann-Arbor分期,，最初應(yīng)用于霍奇金淋巴瘤。目前應(yīng)用比較廣泛的是1989年改良后的Cotswold分期,，推廣應(yīng)用至非霍奇金淋巴瘤。由于淋巴瘤的療效評(píng)價(jià)與實(shí)體瘤有不同之處,，為規(guī)范淋巴瘤的治療,，

1999年由Cheason等人提出了IWG療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將淋巴瘤的療效分為CR,、CRu,、PR、SD以及PD或relapse,。然而,，這個(gè)療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)存在2個(gè)缺陷：①對(duì)于淋巴結(jié)明顯消退，但仍有殘留的CRu患者,，存在兩種可能,，一是殘留的淋巴結(jié)無(wú)腫瘤活性即實(shí)際上的完全緩解，二是確實(shí)有腫瘤殘留，而對(duì)于這兩種情況,，后期治療方法不同,，因此需要有新的手段加以鑒別；②對(duì)于其他病灶完全消退,，僅骨髓受累情況無(wú)法判定的患者,，也同樣存在后期治療決策的問(wèn)題。針對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題,，2007年Cheason等人對(duì)IWG療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行修訂,，首次將PET引入淋巴瘤的療效評(píng)價(jià)體系。及療效評(píng)價(jià)體系

隨著PET/CT在臨床日常工作和各項(xiàng)臨床研究中的廣泛應(yīng)用,，其在淋巴瘤分期和療效評(píng)價(jià)中的地位也越來(lái)越高,，因此亟需完善PET/CT在淋巴瘤中的應(yīng)用。

一項(xiàng)納入766例淋巴瘤患者的回顧性分析顯示,，霍奇金淋巴瘤（HL）,、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）和濾泡性淋巴瘤（FL）這三種淋巴瘤亞型均對(duì)FDG具有穩(wěn)定的高攝取性，此類(lèi)疾病適合進(jìn)行PET/CT檢查進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià),；而套細(xì)胞淋巴瘤,、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤等亞型盡管FDG攝取率高,，但由于病例數(shù)較少,，PET/CT對(duì)上述亞型的分期以及療效評(píng)價(jià)作用還有待進(jìn)一步證實(shí)；相反,，其他類(lèi)型的淋巴瘤如外周T細(xì)胞淋巴瘤,、邊緣區(qū)淋巴瘤、MALT淋巴瘤等類(lèi)型,，F(xiàn)DG攝取不高且穩(wěn)定性差,，因此不建議使用PET/CT進(jìn)行分期和療效評(píng)價(jià)。

因此新的Lugano分期和療效評(píng)價(jià)體系也主要將PET/CT推薦應(yīng)用于HL,、DLBCL和FL三種類(lèi)型的淋巴瘤,。

PET/CT在淋巴瘤治療前分期中的推薦與解讀

由于FDG的使用，PET/CT比常規(guī)的CT分期更加精準(zhǔn),，尤其是對(duì)于CT分期為局限期的FL患者,，有相當(dāng)比例的患者經(jīng)過(guò)PET/CT檢查被診斷為廣泛期，從而導(dǎo)致治療策略的改變,。另一方面,，侵襲性淋巴瘤的FDG攝取通常比惰性淋巴瘤高，因此對(duì)于疑有病理類(lèi)型轉(zhuǎn)化的患者而言,，進(jìn)行PET/CT檢查有可能可以指導(dǎo)活檢的部位,。

新的Lugano體系推薦PET/CT作為HL以及FDG親和性高的非霍奇金淋巴瘤亞型治療前分期的金標(biāo)準(zhǔn),，但對(duì)于FDG親和性差的淋巴瘤亞型，治療前分期檢查仍以增強(qiáng)CT為首選,。此外,，PET/CT可以作為淋巴瘤轉(zhuǎn)化時(shí)活檢部位選擇的依據(jù)。

在HL和侵襲性NHL中,，骨或骨髓的局灶性FDG攝取增高通常對(duì)判斷淋巴瘤浸潤(rùn)非常敏感,，甚至可以替代常規(guī)的骨髓活檢。骨髓侵犯除了表現(xiàn)為局灶性異常攝取增高外,，還可同時(shí)伴有彌散性攝取增高,。但需要注意的是，在HL中,，骨髓的彌漫性攝取增高通常是反應(yīng)性增生的表現(xiàn)而非淋巴瘤浸潤(rùn),。另一方面，PET/CT有時(shí)會(huì)遺漏范圍較小的骨髓侵犯,，特別是少于20%的骨髓侵犯,，或是在DLBCL同時(shí)伴有低度惡性淋巴瘤成分的時(shí)候，因此,，PET上無(wú)骨或骨髓攝取的患者仍需進(jìn)行骨髓活檢,。而對(duì)于FL、套細(xì)胞淋巴瘤和大多數(shù)惰性淋巴瘤而言,，PET診斷骨髓侵犯的準(zhǔn)確性很差,，因此在這些類(lèi)型的淋巴瘤中，無(wú)論P(yáng)ET是否有骨或骨髓攝取,，骨髓活檢都是不可替代的,。

由于腦組織的高FDG生理攝取，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)侵犯或腦膜侵犯的漏診,，不推薦PET/CT作為淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的診斷,，建議采用頭顱MRI檢查。

對(duì)于既往大腫塊的界定,，在HL通常采用＞10 cm或胸腔橫徑的1/3為標(biāo)準(zhǔn),，而在NHL中則以6～10 cm不等。由于目前這些標(biāo)準(zhǔn)均未得到證實(shí),，因此,，新的分期建議取消“X”的說(shuō)法,，而直接記錄腫塊的最大徑,。

對(duì)于結(jié)外病變的定義，新分期將韋氏環(huán),、脾臟均視為結(jié)內(nèi)病變,。同時(shí)，認(rèn)為同時(shí)存在結(jié)外病變和結(jié)內(nèi)病變的患者，如果病變廣泛,，則無(wú)法確認(rèn)是否原發(fā)結(jié)外,，故推薦“E”僅用于Ⅰ/Ⅱ期患者，取消了ⅢE/ⅣE期的說(shuō)法,。

治療前分期時(shí),，PET的FDG攝取采用視覺(jué)判斷法。若治療前高攝取的部位治療后攝取消失,，提示代謝緩解,。然而緩解程度需要根據(jù)PET檢查的時(shí)間和臨床情況做出判斷。

PET/CT在淋巴瘤療效評(píng)價(jià)時(shí)的應(yīng)用推薦和解讀

由于PET/CT上顯示的代謝緩解通常要早于普通CT顯示的解剖學(xué)上的緩解,，因此中期PET/CT（iPET）檢查已在多項(xiàng)臨床研究中開(kāi)展,。研究顯示，iPET 在HL和侵襲性淋巴瘤中是一個(gè)很好的預(yù)后因子,，甚至比IPS和IPI有著更強(qiáng)的預(yù)后指示作用,。因此，很有必要根據(jù)iPET的結(jié)果進(jìn)行不同的后續(xù)治療,。然而,，目前尚無(wú)定論如何根據(jù)iPET結(jié)果改變治療可以改善生存。因此,，新的Lugano體系認(rèn)為,，治療中期的檢查中，PET/CT在判斷早期療效時(shí)優(yōu)于普通CT,，但并不推薦根據(jù)iPET結(jié)果改變后續(xù)治療措施,，除非有明確的進(jìn)展存在。

研究顯示,，在HL,、DLBCL和高腫瘤負(fù)荷的FL中，治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行PET/CT檢查能比CT更精確的判斷緩解情況,。新的Lugano體系推薦,， PET-CT應(yīng)作為FDG高親和性的淋巴瘤治療結(jié)束后療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)于HL和DLBCL,，若治療結(jié)束后仍存在活性病灶需要進(jìn)行挽救治療,，建議對(duì)陽(yáng)性部位進(jìn)行活檢。

既往判斷療效也采用視覺(jué)判斷法,，然而,，在治療中期判斷療效時(shí)，需要判斷病變緩解的程度,，而不是簡(jiǎn)單的陽(yáng)性,、陰性,。因此，新的療效評(píng)價(jià)體系推薦應(yīng)用5分法,。5分法采用縱隔血池和肝臟作為參照物,，無(wú)FDG攝取為1分，有攝取但SUV值低于縱隔血池為2分,，介于縱隔血池和肝臟之間為3分,，SUV值稍高于肝臟為4分，明顯高于肝臟或出現(xiàn)新病灶為5分,。進(jìn)行評(píng)價(jià)療效時(shí),，1或2分可以判斷為完全代謝緩解（CMR）。對(duì)于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療的患者,，3分通常也可被認(rèn)為達(dá)到CMR,；但是若在以減少治療為目的的臨床研究中，3分不應(yīng)視為CMR,，否則將會(huì)導(dǎo)致治療不足,。4分應(yīng)視為PMR （partial metabolic remission，部分代謝緩解）,，在中期評(píng)價(jià)時(shí),，4分代表患者對(duì)治療敏感，但在治療結(jié)束時(shí)4分則表明治療不足,。

對(duì)于霍奇金淋巴瘤,、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤以及濾泡性淋巴瘤這些FDG親和性高而恒定的淋巴瘤亞型，PET/CT比普通CT更適合用于治療前分期和治療結(jié)束后療效評(píng)價(jià),，在中期療效評(píng)價(jià)方面仍處于臨床研究階段,，但在治療后隨訪(fǎng)時(shí)不推薦應(yīng)用。