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姚其能 尹曲華 湖南省胸科醫(yī)院放射科 病 史 患者男，55歲 主訴：胸悶,、乏力4月,，咳嗽咳痰、發(fā)熱10天,。 現(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性胸悶,，乏力，無發(fā)熱,、盜汗,、胸痛、氣促,、咯血等不適,。至當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診，完善胸部CT考慮“肺結(jié)核”,，予以“HRZE”抗結(jié)核治療,，無藥物不良反應，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn),。1月前至當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院復查胸部CT示肺部病灶未見明顯變化,，繼續(xù)抗癆治療。10天前患者無明顯誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽,，咳大量黃白痰,，夜間發(fā)熱2次，最高體溫39℃,，服退熱藥后熱退,，每次持續(xù)2天左右，乏力明顯,，余無不適,。至當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診，復查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶增多,，空洞增大,，為排除結(jié)核耐藥，于6月10日來我院就診,。 自發(fā)病以來,，患者精神、飲食可,，睡眠欠佳,，體重無明顯改變,。 既往史：“2型糖尿病”4年；最高血糖,，餐后34mmol/l,，空腹16mmol/l，長期皮下注射“門冬胰島素30注射液 早20iu,，晚20iu”降糖,。余無特殊。 個人史：有粉塵放射性物質(zhì)接觸史,，水泥工30余年,；平均每天吸煙20支、煙齡40年,，平均每天飲酒5兩,、酒齡30年。  實驗室檢查 血常規(guī)：WBC 6.61*10^9/L,，N 4.73*10^9/L,，N% 71.50% ↑， L 0.83*10^9/L,，M0.91*10^9/L↑,，HGB 129g/L，PLT 261*10^9/L 空腹血糖：7.6mmol/l,，糖化血紅蛋白13.4%,，余生化指標無異常 ESR：71 mm/h，降鈣素原無明顯異常 呼吸道病毒檢測,、支原體,、衣原體檢測及葡聚糖、肽聚糖（-） 痰結(jié)核菌涂（—）,、培（—）,、T-spot （—）、結(jié)核抗體（—） 痰及吸取物Xpert MTB/RIF（DNA）（—） 腫瘤標志物：陰性 影像表現(xiàn)
兩個較大空洞呈現(xiàn)不同的張力狀態(tài),，左上空洞有分隔,、洞壁皺縮，壁結(jié)節(jié)內(nèi)有小空洞,；鬼臉征提示壞死排空早期或排空不徹底,。右下空洞因引流不暢呈高張力，多發(fā)空洞,，加之散在的呈樹芽狀改變的結(jié)節(jié)灶,，類似播散灶，容易與結(jié)核混淆,。  治 療 入院后即哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染,。 2020.6.19日開始予以兩性霉素B抗真菌治療,，上藥前加地塞米松預防藥物不良反應。 兩性霉素B副反應大,，采取逐漸加大劑量到治療量,，2周后改為伊曲康唑口服8周。 效果評價
最后診斷 馬爾尼菲藍狀菌肺病,。 1.馬爾尼菲藍狀菌(Talaromyces marneffei ,TM)是1956年巴斯德研究所的Capponi等在越南從一只死于網(wǎng)狀內(nèi)皮真菌病的中華竹鼠肝臟中首次分離發(fā)現(xiàn)，為紀念該所的主任Hubert marneffei 1959年將該真菌命名為馬爾尼菲青霉菌,，2011年更名為馬爾尼菲藍狀菌,。 2.是唯一具有溫度雙相性的青霉菌，即不同溫度表現(xiàn)為不同形態(tài),。25℃時為菌絲相,，35℃時為酵母相(致病相)。吸入分生孢子為主要傳播途徑,。 3.馬爾尼菲藍狀菌病可表現(xiàn)為局限型或播散型,，局限型多累及皮膚皮下，皮損包括臍凹樣皮疹,、丘疹,、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹,、痤瘡樣病變,、毛囊炎和潰瘍，其中臍凹樣皮疹多見,；可侵襲血管引起血行播散,。播散型多見于免疫功能抑制宿主，可累及肺,、皮膚,、骨、肝脾和淋巴結(jié)等多個組織器官,。 1.馬爾尼菲藍狀菌肺病的影像學表現(xiàn)無特異性,，多為結(jié)節(jié)、腫塊,、空洞形成,、片狀滲出、彌漫磨玻璃樣變,、縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液等,。 2.確診需微生物培養(yǎng)，皮膚,、血液,、骨髓,、肺泡灌洗液及肺組織等培養(yǎng)見溫度雙相型真菌。 3.治療上推薦HIV陽性患者采用兩性霉素B 0.6 mg·kg－1·d－1,，2周,，穩(wěn)定后予伊曲康唑200 mg，2次/d,，10周序貫治療,，免疫功能正常宿主的治療目前尚無統(tǒng)一定論。 免疫功能正常宿主馬爾尼菲藍狀菌肺病少見,。對于病史較長,、有疫區(qū)旅游史等發(fā)病危險因素，并以間歇發(fā)熱為主要癥狀,，影像學上類似于肺結(jié)核或肺部感染,，但抗癆、抗生素治療無效,，實驗室檢查結(jié)核證據(jù)不足的患者,，需警惕馬爾尼菲藍狀菌肺病可能，應積極行病原學培養(yǎng),。因診斷不明行經(jīng)皮肺穿刺活檢者,，建議能同步行抽吸微生物培養(yǎng)，避免漏診,。 |
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