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詳細(xì)的臨床評(píng)估應(yīng)從患者后方檢查肩,、頸和上背部開始，此時(shí)患者要挺直身體,。由患者站立時(shí)開始,，檢查者可輕易地發(fā)現(xiàn)肩胛帶不對(duì)稱、墜肩或肩胛骨外旋畸形,。另外,，需檢查肩胛旁區(qū)域有無菱形肌萎縮、翼狀肩胛,、岡上肌,、岡下肌及三角肌萎縮,。 肌肉萎縮可以是肌肉失神經(jīng)支配的真正的神經(jīng)源性,，有時(shí)是廢用所引起。在患者的后方可觀察肩外展,、外旋及內(nèi)旋等動(dòng)作,，也可觀察用力咳嗽時(shí)背闊肌的反應(yīng)。若懷疑存在膈肌癱瘓,，可在后面進(jìn)行胸部叩診,，對(duì)比呼氣相和吸氣相時(shí)鼓音位置的差異。 然后,，檢查者站在患者的側(cè)方再次檢查肩內(nèi),、外旋以及胸肌和其他肌肉支配的上臂內(nèi)收動(dòng)作。屈肘可檢查肱二頭肌,、肱肌和肱橈肌,，伸肘可檢查肱三頭肌。在肘完全伸直位可檢查前臂的旋前和旋后,。然后,，再檢查腕關(guān)節(jié)的屈伸功能。 手功能檢查時(shí)最好是患者和檢查者面對(duì)面坐下來做,。讓患者的手掌朝上放在其膝蓋上,，檢查手指屈曲功能；讓患者的手掌朝下放在其膝蓋上或一個(gè)平坦的物體表面,，檢查手指的伸直功能,。然后，握住患者的手檢查手內(nèi)在肌功能,、出汗功能及手的感覺,。 在檢查這些肌肉之后，檢查者的注意力應(yīng)轉(zhuǎn)移到患者身體前部,。對(duì)患者的頸部做視診及觸診,，同時(shí)檢查是否有其他征象,，如 Horner征(瞼下垂、眼球內(nèi)陷,、瞳孔縮小)或較少見的面神經(jīng)麻痹,。在鎖骨上及鎖骨下及腋窩處的癜痕可通過視診及觸診發(fā)現(xiàn)。另外,，需檢查肌腱深反射并同對(duì)側(cè)肢體比較,。 肩胛背神經(jīng)麻痹肩胛背神經(jīng)支配菱形肌，牽拉肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使其向上及背部中線方向運(yùn)動(dòng),。 該神經(jīng)損傷可導(dǎo)致大小菱形肌的萎縮和無力,，可見到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及其與胸椎之間的隆起消失。當(dāng)患者做挺胸的立正動(dòng)作時(shí)更明顯,。 另一種檢查菱形肌的方法,，讓患者將手放在其髖部，在其肘關(guān)節(jié)后方施加阻力并讓其做抗阻力后伸動(dòng)作,。功能喪失者可導(dǎo)致輕度翼狀肩胛,、肩胛骨向外側(cè)及輕度向下移位，肩外展輕度不便,。 然而,，這種肩外展不便不如因前鋸肌及斜方肌癱瘓所致的明顯。因肩胛背神經(jīng)來源于C5,，有時(shí)來源于C6椎間孔內(nèi)的近段脊神經(jīng),，故該神經(jīng)功能喪失提示脊神經(jīng)或靠脊髓處的神經(jīng)根損傷。 胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹胸長(zhǎng)神經(jīng)來源于C5-C7脊神經(jīng)根的近段部分,，支配前鋸肌,，使肩胛骨向外移離開軀干中線并向前移位貼向胸后壁。 前鋸肌癱瘓導(dǎo)致明顯的翼狀肩胛畸形,，在休息位和肩前屈肘伸直位都可觀察到這種翼狀肩胛不同于斜方肌癱瘓導(dǎo)致的翼狀肩胛改變,，后者當(dāng)肘完全伸直，手和臂部抗阻力向前推時(shí),，僅有輕微的翼狀肩胛,。 前鋸肌癱瘓可導(dǎo)致肩外展不順暢，尤其是在超過水平位之后,。若損傷累及神經(jīng)根或脊神經(jīng),，胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹則提示損傷非常靠近端,。累及C5,、C6甚至C7與C4的損傷更是如此，因?yàn)橛袝r(shí)C4也參與形成胸長(zhǎng)神經(jīng),。 副神經(jīng)(第11對(duì)腦神經(jīng))麻痹斜方肌構(gòu)成肩后方的大部分,，其脊柱部(或下部)為肩胛骨的背側(cè)和內(nèi)側(cè)提供最重要的支持,。負(fù)責(zé)聳肩或向上拉肩胛骨的肌纖維可粗略地分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三部分,。 有些在胸鎖乳突肌肌支以遠(yuǎn)的副神經(jīng)損傷,，內(nèi)側(cè)部、有時(shí)甚至是中間部分的神經(jīng)或纖維可不受累,，但外側(cè)部總會(huì)發(fā)生癱瘓,。因此，出現(xiàn)肩下垂或肩部較對(duì)側(cè)正常肩的位置低,。在癱瘓側(cè)肩部頂端到身體中線的距離顯得短一些,。 副神經(jīng)損傷可導(dǎo)致翼狀肩胛，當(dāng)肩試圖外展時(shí)肩胛骨通常會(huì)向外側(cè)移動(dòng),，這并不是患者所能掌控的,。沒有斜方肌脊柱部的協(xié)助，在水平面以上作肩外展運(yùn)動(dòng)比較困難,，且十分痛苦,。 與前鋸肌癱瘓引起的翼狀肩胛不同,，顯示斜方肌脊柱部癱瘓引起的翼狀肩胛的最佳辦法是讓患者半屈肘關(guān)節(jié)向前或跨過胸部用力推,，而不是讓肘關(guān)節(jié)完全伸直向前推。副神經(jīng)麻痹可嚴(yán)重影響肩外展的力學(xué)功能,。有的患者學(xué)會(huì)在肩外展到水平位時(shí),，將前臂旋轉(zhuǎn)到旋前位，來代償肩外展功能障礙,。 肩胛提肌從頸椎橫突向下走行至肩胛骨內(nèi)上角,。該肌肉的神經(jīng)支配來源于C3、C4,、C5神經(jīng)根,，大部分的臂叢損傷和副神經(jīng)損傷都不會(huì)影響該肌肉。因此,，即使是嚴(yán)重的臂叢或副神經(jīng)損傷,，仍可有一定的聳肩功能。 副神經(jīng)麻痹罕有出現(xiàn)胸鎖乳突肌癱瘓,。這是因?yàn)橹溥@塊頸部大肌肉的神經(jīng)分支在副神經(jīng)的近側(cè)發(fā)出,，并走行在該肌肉的深面。這些分支較深并靠近內(nèi)側(cè),，免于遭受大多數(shù)醫(yī)源性穿通傷或自發(fā)損傷,。另外，胸鎖乳突肌也同時(shí)由C2,、C3,、C4脊神經(jīng)發(fā)出的分支支配,。 肩胛上神經(jīng)麻痹肩胛上神經(jīng)來源于臂叢上干，支配岡上肌及岡下肌,。沿著肩胛岡上界可看到岡上肌,。該肌肉提供起始20~30°的肩外展，與三角肌和其他肩胛旁肌群一起完成肩外展動(dòng)作,。 如果三角肌癱瘓,，可讓患者仰臥以消除重力的作用，然后囑患者外展伸直的上肢來檢查岡上肌功能,。岡下肌是位于肩胛岡下方的一大塊肌肉,，它是肩及上臂外旋運(yùn)動(dòng)的主要肌肉。 肩外旋功能檢查方法是,，讓患者屈肘,，檢查者握住患者肘部頂端將其固定于患者軀干旁，囑患者外旋前臂使肱骨及肩關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)(即做打網(wǎng)球時(shí)反手擊球的動(dòng)作),。 腋神經(jīng)麻痹腋神經(jīng)發(fā)自臂叢后束,，此后后束移行為橈神經(jīng)。腋神經(jīng)主要支配三角肌,。視診時(shí),，很容易發(fā)現(xiàn)這塊肩部大肌肉的萎縮，以及肱骨頭下墜,。腋神經(jīng)功能喪失影響肩外展功能,，特別是水平面方向上超過30°以后的肩外展。 運(yùn)動(dòng)功能喪失可伴有或不伴有肩部外側(cè)感覺改變,。感覺改變通常出現(xiàn)在相對(duì)急性損傷的患者,，幾周或數(shù)月后下行的頸叢可發(fā)出軸芽或分支支配該區(qū)域的感覺。因此,，隨時(shí)間推移,，如果有感覺喪失也是相對(duì)的而不是絕對(duì)的。 對(duì)于腋神經(jīng)不完全損傷或已有部分神經(jīng)再生到達(dá)肌肉者,，通過視診和觸診可發(fā)現(xiàn)三角肌的收縮,。即使是一點(diǎn)點(diǎn)的功能恢復(fù)也需要有較大程度的神經(jīng)再支配，但在三角肌恢復(fù)到能抗重力以前,，在試圖做肩外展超過30°的動(dòng)作時(shí)可以在上臂施加一定阻力,。 有時(shí)三角肌的前部纖維出現(xiàn)收縮，但中間和后部肌肉收縮微弱,。有的患者可通過發(fā)達(dá)的岡上肌啟動(dòng)肩外展,，然后通過肩部旋轉(zhuǎn)肌群和肱二頭肌長(zhǎng)頭的作用來代償三角肌所喪失的功能，從而獲得很好的上臂前曲外展功能。在這種狀態(tài)下,，可觸及繃緊的肱二頭肌肌腱,，而三角肌本身是松弛的或僅有一點(diǎn)點(diǎn)收縮。 隨著神經(jīng)功能的部分恢復(fù),，分別檢查三角肌的前中后三個(gè)部分是非常重要的,。例如，三角肌后部肌肉很難達(dá)到有協(xié)調(diào)的恢復(fù),，這就必須讓患者在軀干稍偏后的平面做上臂外展動(dòng)作來檢查三角肌后部的功能,。當(dāng)患者試圖收縮三角肌時(shí)，不但要通過視診,，還要通過觸診來檢查肌肉,，檢查時(shí)最好讓患者站著或在椅子上坐直。 胸背神經(jīng)麻痹背闊肌是肩內(nèi)收的主要肌肉之一,。背闊肌也有肩后伸和上臂內(nèi)旋作用,。這塊由胸背神經(jīng)支配的大肌肉可從后方觸及。 用力咳嗽可令該肌肉收縮,，有效的檢查方法是檢查者將雙手放在患者兩側(cè)的背闊肌上來比較肌肉的收縮程度,。
檢查該肌肉的另一種方法是，將患者后伸,、外展的上臂搭在檢查者的肩部,，囑患者用力向下壓。在腋后皺襞處可看到肌肉收縮,，特別是在下方的皺襞,。大圓肌在高位的腋皺襞處，也是一塊肩內(nèi)收肌,，由后束發(fā)出的肩胛下神經(jīng)近端束支支配。除了背闊肌和大圓肌,，胸肌也是有力的臂內(nèi)收肌,。 胸大肌癱瘓這塊大肌肉有幾個(gè)節(jié)段或稱之為頭。胸大肌的功能是將上臂內(nèi)收到胸壁側(cè)方,，當(dāng)肘用力向下對(duì)抗從身體側(cè)方施加的阻力時(shí),，可看到和觸診到胸大肌的收縮。檢查胸大肌鎖骨頭最好是讓患者屈肘,，上臂從水平和靠前的位置向下壓,。 C5脊神經(jīng)或神經(jīng)根在C5非常靠近端的損傷可導(dǎo)致菱形肌癱瘓和前鋸肌力弱,。因此,，要如前述檢查這些肌肉。C5脊神經(jīng)發(fā)出大部分肩胛上神經(jīng)的纖維支配岡上肌和岡下肌。岡下肌也可接受C6很少一部分神經(jīng)纖維,，故C5神經(jīng)根損傷,，岡下肌不會(huì)全癱。 而三角肌完全由來源于C5的神經(jīng)纖維支配,，則是癱瘓的,。在肩外側(cè)可出現(xiàn)感覺喪失，后因頸叢的分支或軸突芽生代償通?？蓽p輕,。肱二頭肌和肱肌肌力減弱，因有C6的神經(jīng)支配,，肌肉功能只是部分喪失,。
肩外展C6脊神經(jīng)或神經(jīng)根C6脊神經(jīng)主要支配肱二頭肌和肱肌，C5也參與神經(jīng)支配,。檢查該肌肉時(shí),，最好將手完全旋后以減弱肱橈肌的屈肘作用。在肘關(guān)節(jié)的屈側(cè)可看到繃緊的肱二頭肌肌腱,，收縮的肌腹在肱骨中段看得最明顯,。
屈肘C6神經(jīng)根也支配肱橈肌，肱橈肌也是一塊強(qiáng)壯的屈肘肌,，特別是手處于旋前旋后的中間位置時(shí)屈肘功能更明顯,。 在前臂近段和肘部外側(cè)可看到和觸到肱橈肌。C6支配旋后肌,，該肌在前臂近1/3的深面,。因?yàn)殡哦^肌也有旋后功能，故檢查真正的旋后肌功能時(shí)首先應(yīng)使肘關(guān)節(jié)完全伸直,，患者的手置于旋前位并由檢查者握住,，然后讓患者試圖做旋后或手掌朝上的動(dòng)作。 C6也參與支配部分肱三頭肌,，雖然該肌的神經(jīng)主要來自C7神經(jīng),。正如大多數(shù)神經(jīng)根一樣，C6發(fā)出的纖維也參與胸大肌的支配,，它是臂內(nèi)收的主要肌,。另一個(gè)臂內(nèi)收肌—背闊肌也可因C6損傷肌力減弱或完全癱瘓。 上干上干由C5和C6神經(jīng)根組成,，上干完全損傷后功能障礙包括岡上肌,、岡下肌、三角肌,、背闊肌,、肱二頭肌/肱肌、肱橈肌和旋后肌癱瘓。上肢和手的姿勢(shì)表現(xiàn)為Erb癱瘓,。
上干部分損傷常常導(dǎo)致三角肌癱瘓,，而肱二頭肌和肱肌則表現(xiàn)為肌力減弱但不是完全癱瘓。在此水平出現(xiàn)影響諸如肱二頭肌,、三角肌等肌肉功能的解剖變異要比鎖骨下水平的少見得多,。 C7脊神經(jīng)和中干C7神經(jīng)根形成中干，大部分神經(jīng)纖維通過后股走支向后束的橈側(cè)部分,。這些神經(jīng)纖維主要支配肱三頭肌,，這塊大肌肉的作用是伸肘。檢查者可在患者上臂后方輕輕捏住該肌肌腹,，用另一只手對(duì)抗患者伸直前臂的動(dòng)作,。
伸肘為了消除重力作用對(duì)檢查該肌和肱二頭肌的影響，可讓患者仰臥,，輕輕對(duì)抗前臂屈伸活動(dòng),。來自中干后股的神經(jīng)纖維也支配橈側(cè)腕伸肌，有時(shí)還支配尺側(cè)腕伸肌,。這些肌肉的作用是使腕關(guān)節(jié)背伸,。 橈側(cè)腕伸肌作用于腕的橈側(cè)方向，尺側(cè)腕伸肌作用于腕的尺側(cè)方向,。C7還有一些神經(jīng)纖維支配指總伸肌和(或)拇長(zhǎng)伸肌,。因此，C7損傷后,，可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)手指背伸力量減弱,，但無癱瘓表現(xiàn)，因?yàn)橹溥@些肌肉的神經(jīng)纖維主要來自C8,。 走向中干前股的神經(jīng)纖維進(jìn)入外側(cè)束,，通過正中神經(jīng)支配旋前圓肌、屈腕肌和屈指肌,。旋前圓肌的檢查方式是,，患者肘關(guān)節(jié)伸直，檢查者將患者的手控制在旋后位,，讓患者對(duì)抗阻力做掌心朝下的動(dòng)作。屈腕肌和屈指肌功能容易檢查,，應(yīng)該分別檢查指淺屈肌和指深屈肌功能,。 C7或中干損傷導(dǎo)致的功能障礙因人而異。C7所支配的主要肌肉同時(shí)也接受一條或多條其他神經(jīng)根的支配,，因此單獨(dú)C7損傷通常僅引起輕度癱瘓,，而不是麻痹(肌肉完全癱瘓)，除了部分肱三頭肌肌力減弱，常察覺不到有功能喪失,。 C8脊神經(jīng)手指和拇指的伸肌以及腕和手指的屈肌主要受該神經(jīng)的支配,，C8也有數(shù)量不等的纖維與T1神經(jīng)根起共同參與支配手內(nèi)在肌功能。因此,，C8損傷的功能喪失包括拇指,、示指和中指伸肌肌力減弱或癱瘓。示指和中指指深屈肌也出現(xiàn)肌力減弱或癱瘓,。 手內(nèi)在肌肌力減弱或癱瘓,，特別是拇短展肌和拇對(duì)掌肌等魚際肌。尺神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失或減退,，可累及環(huán)指甚至小指,。 T1脊神經(jīng)T1神經(jīng)根支配手內(nèi)在肌，特別是小魚際肌,，包括小指展肌和小指對(duì)掌肌,。骨間肌、蚓狀肌和拇收肌力減弱或功能喪失,。環(huán)指和小指指深屈肌的肌力也減弱,，除非支配這些肌肉的神經(jīng)主要來自C8。然而,，C8通常主要支配示指和中指的指深屈肌,。感覺支配區(qū)在小指，有時(shí)包括環(huán)指,，但也可包括小魚際表面和前臂尺側(cè)的皮膚,。
手指外展下干下干的前股走向內(nèi)側(cè)束，內(nèi)側(cè)束的神經(jīng)纖維進(jìn)入尺神經(jīng)和部分正中神經(jīng),，特別是支配手內(nèi)在肌(魚際肌)和示,、中指的蚓狀肌。下干完全損傷最為恒定的功能障礙是包括尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的支配區(qū)的手內(nèi)在肌功能完全喪失,。 隨著時(shí)間推移,，可出現(xiàn)明顯的骨間肌、魚際肌,、小魚際肌萎縮,。也可出現(xiàn)一定程度的手指和腕屈肌功能喪失，特別是指深屈肌,。另外,，可出現(xiàn)一些伸肌功能喪失，因?yàn)橄赂傻暮蠊蓞⑴c后束的組成,，而后束有神經(jīng)纖維進(jìn)入橈神經(jīng),。 最可能出現(xiàn)肌力減弱的是指總伸肌和拇長(zhǎng)伸肌,。在一些患者中，還可出現(xiàn)尺側(cè)腕伸肌功能喪失,。部分或全部的指深屈肌可受影響,，但不如指伸肌受累那么常見。 參考資料
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