患者：“醫(yī)生，醫(yī)生,，我的右手沒有力氣了”,。

醫(yī)生：“王師傅，你這八九不離十是腦?！?。

發(fā)病過程

王師傅就醫(yī)前3天晨醒時出現(xiàn)右手無力感,，抓握力量下降，但癥狀不明顯,，未予以重視,。可是無力感持續(xù)了3天,，逐漸加重,，搬東西力量不如從前，寫字也不行了,，完善頭顱磁共振確診為“急性腦梗死”,，立即收住院治療。

幸運(yùn)的是,，王師傅的腦梗病灶并不大,，醫(yī)生給予阿司匹林腸溶片100mg/日，阿托伐他汀鈣20mg/日,，改善循環(huán),，調(diào)控血壓及對癥等治療。

既往史

王先生是行政工作,，長期久坐,，體型偏胖,，有高血壓病10年，服用拜新同30mg/日,，血壓控制在135/80mmHg左右,。高脂血癥史，未治療,。吸煙飲酒史30年,。

輔助檢查

• 血液檢查：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol//L，甘油三酯3.57mmol/L,。肝腎功能,、肌酶正常。
• 腹部超聲示：脂肪肝,。
• 頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)斑塊大小2.1*1.4cm,，血管狹窄50%。

雖然王師傅這次病情不嚴(yán)重,，但是LDL-C升高和頸動脈狹窄50%,，很容易腦梗二次復(fù)發(fā)，既往研究表明,，腦梗死年復(fù)發(fā)率為17.7%,。所以，預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要,。

重點來了,，治療過程演變

• 服藥1周后，患者出現(xiàn)腹部不適,，食欲下降,，復(fù)查肝功能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高3倍，考慮阿托伐他汀鈣對肝酶的影響,，患者存在阿托伐他汀鈣不耐受,，予以停用，換用瑞舒伐他汀鈣10mg/日繼續(xù)降脂,、抗動脈粥樣硬化,，并予以護(hù)肝治療。
• 服藥1月后,，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常,，LDL-C3.9mmol/L。頸動脈超聲斑塊大小2.0*1.3cm,?？紤]單用瑞舒伐他汀鈣效果不理想，加用依折麥布10mg/日聯(lián)合治療。
• 聯(lián)合降脂用藥3月后,，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常,，LDL-C2.6mmol/L. 頸動脈超聲斑塊大小1.9*1.2cm，考慮患者可以耐受瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合依折麥布,，且降低LDL-C效果可,，建議繼續(xù)服用。

他汀藥物對腦梗治療的必要性以及副作用

• 對于腦梗死患者,，降低LDL-C是治療的重點,。
• 一項研究納入約 170 000例心腦血管病患者的26項他汀治療試驗進(jìn)行匯總分析表明，LDL-C 每降低 1mmol/L,，5 年內(nèi)心腦血管病事件發(fā)生率降低22%,。
• 對于腦梗死患者首選阿托伐他汀鈣，多數(shù)患者服用他汀類藥物安全有效,，但是0.5％~2.0％的患者可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶升高或肌肉疼痛,。如果轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常3倍或肌酸激酶升高超過正常5倍應(yīng)停用他汀類藥物并復(fù)查，直至恢復(fù)正常,。
• 對肝酶的影響,，瑞舒伐他汀鈣小于阿托伐他汀鈣，但研究表明,，阿托伐他汀鈣對腦梗治療效果優(yōu)于瑞舒伐他汀鈣,。

如果服用他汀不耐受的應(yīng)對策略有哪些？

• 改變生活方式：低脂肪低碳水化合物飲食,，也就是少吃油炸食物,、烘焙蛋糕；少吃主食（高精碳水化合物）,，比如米飯,，面條，饅頭,，晚餐主食以紅薯,、燕麥代替。堅持運(yùn)動,，保持健康體重,，提升高密度脂蛋白膽固醇水平（好的膽固醇）來對抗LDL-C（壞的膽固醇）。
• 更換另一種藥代動力學(xué)特征的他汀類藥物：比如阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀,、辛伐他汀、普伐他汀,。
• 減少他汀類藥物劑量或調(diào)整為隔日一次用藥,。
• 單獨或聯(lián)合使用貝特類（非諾貝特）或煙酸類（普羅布考）降脂藥物,。
• 可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布：依折麥布通過與小腸上皮細(xì)胞的蛋白特異性結(jié)合，選擇性抑制腸道細(xì)胞對膽固醇的吸收,，減少肝臟膽固醇儲存量和降低血液中膽固醇的水平,。研究表明，單用依折麥布10mg/日,，可使LDL-C下降10％～20％，與他汀類藥物聯(lián)合使用可使LDL-C進(jìn)一步降低14％~30％,。依折麥布對他汀類的藥物代謝無顯著影響,。依折麥布與他汀類藥物是兩種不同作用機(jī)制的藥物，能夠發(fā)揮雙重抑制膽固醇的合成和吸收的效果,，可發(fā)揮互補(bǔ)的作用,，因而具有協(xié)同、增效的降脂,、抗動脈粥樣硬化作用,。

結(jié)語

他汀藥物是治療缺血性心腦血管病最常見的藥物之一，但是也有部分患者會出現(xiàn)不耐受的情況,，比如轉(zhuǎn)氨酶升高,，肌酶升高，癥狀表現(xiàn)食欲下降,，腹部不適,，肌肉疼痛感。所以,，如何選擇對患者更合適的藥物是我們醫(yī)生需要優(yōu)先考慮的問題,，每位患者都應(yīng)該個體化治療，以求達(dá)到治療最大化,。

聲明：本文僅限科普,，涉及用藥請在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。

參考來源：血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識 .中華內(nèi)科雜志,2015,5(54):467-477