醫(yī)盟天下超聯(lián)集團 超聲夢 2018-01-23

        卵子受精是妊娠的開始,，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止,。妊娠開始至第12周末為早期妊娠。

        受精卵約在月經(jīng)周期的第15天時形成,。受精卵在受精后第3日分裂形成16個細胞組成的實性細胞團,，稱桑椹胚，也稱早期囊胚,，第4日進入宮腔,，第6 ~ 7日發(fā)育成晚期囊胚并開始著床，此時約為月經(jīng)周期的第23天,。受精卵著床后,，子宮內(nèi)膜迅速蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜,、包蛻膜和真蛻膜：①底蛻膜以后發(fā)育成胎盤的母體部分,；②包蛻膜隨囊胚發(fā)育逐漸突向子宮腔，至妊娠12周逐漸退化,，包蛻膜與真蛻膜貼近逐漸融合,；③真蛻膜為底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜，見圖3-1-1。受精卵由桑椹胚發(fā)育至囊胚時出現(xiàn)一空囊,，含少量液體,，稱為胚外體腔，胚外體腔外圍環(huán)繞一層滋養(yǎng)層,，以后與底蛻膜發(fā)育形成胎盤,。滋養(yǎng)層內(nèi)面細胞分裂分化形成羊膜囊與卵黃囊，其內(nèi)充滿囊液,，兩囊間的細胞層稱為胚盤,，為胎體發(fā)生的始基。卵黃囊至11周后逐漸萎縮,，而羊膜囊內(nèi)羊水逐漸增加,，胚外體腔消失。囊腔出現(xiàn)時超聲檢查即可分辨,。

圖3-1-1 早期胚囊示意圖                  

胚盤發(fā)育成胚胎,、胎兒，妊娠第8周（受精后6周）前稱為胚胎(embryo),，是主要器官分化發(fā)育時期,，也是胎兒畸形發(fā)生最多的時期。妊娠第9周開始（受精后第7周）稱胎兒（fetus）,是各器官進一步發(fā)育成熟的時期,。

早期妊娠的胎兒發(fā)育特征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)起源于胚盤外胚層的神經(jīng)板,，以后形成神經(jīng)、神經(jīng)管,，頭端發(fā)育為腦,，胚胎7 ~ 8周形成大腦半球。原始心管在胚胎3 ~ 4周開始搏動,，建立血液循環(huán),，由于心管的生長速度比周圍心腔的生長速度快，在圍心腔內(nèi)不能伸直發(fā)展故出現(xiàn)彎曲,，形成心房,、心室和大血管，胚胎7 ~ 8周形成心臟雛形,。胎兒腎臟起源于中胚層,，在8周末由前腎誘導(dǎo)形成,，在12周后具有泌尿功能,。腹壁在胚胎10周由于肝臟增大,、腹腔負壓增加、中腸袢退回腹腔內(nèi)而完成,。上下肢芽在胚胎4周末開始形成,，逐漸長大加長,，至8 ~ 9周上下肢完全長成。12周末胎兒身長約9cm,，體重12 ~ 15g,，指（趾）出現(xiàn)指（趾）甲，外生殖器已發(fā)生,，可分辨男女,，腸管已有蠕動,。

早孕的超聲檢查重點觀察子宮內(nèi)有無妊娠囊,，妊娠囊的結(jié)構(gòu)是否正常，囊內(nèi)有無胚胎,，胚胎是否存活,，發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無形態(tài)異常,。

一,、子宮與妊娠囊

1．子宮與內(nèi)膜層變化：子宮體增大，肌層肥厚,，隨孕齡增加子宮逐漸增大,。早期用陰道超聲掃查，在宮腔線的一側(cè)內(nèi)膜內(nèi)見圓形增強回聲區(qū),，中央有小囊狀液性暗區(qū),，宮腔線局部突起變形，稱蛻膜內(nèi)征（intradecidual  sign, IDS）,，用于判斷早早孕,，見圖3-1-2。停經(jīng)29天的早期妊娠囊直徑1 ~ 2mm,。

圖3-1-2 宮內(nèi)早早孕聲像                  

注意：早孕的確定經(jīng)腹掃查需待停經(jīng)6周后,，而經(jīng)陰道掃查可提早1 ~ 2周。

2．妊娠囊 (gestational  sac, GS)：表現(xiàn)為宮腔內(nèi)圓形或近圓形的光環(huán),，輪廓完整,，囊壁呈均勻增強回聲。妊娠囊5周時約占宮腔的1/4,，妊娠10周時占滿子宮腔,，妊娠9 ~ 10周后可見早期胎盤。

妊娠囊發(fā)育過程中需注意觀察幾種聲像：

（1）雙環(huán)征：妊娠5～8周,，妊娠囊周圍的高回聲絨毛形成內(nèi)環(huán),，外周有一低回聲的外環(huán)，稱雙環(huán)征,。外環(huán)可能是包蛻膜與真蛻膜之間的暗區(qū),，也有認為外環(huán)是由低回聲的蛻膜形成,，約60%妊娠有此征象，見圖3-1-3,。彩超顯示暗區(qū)內(nèi)有血流信號,，四周呈放射狀排列，原始胎盤區(qū)彩色血流顯示極為豐富,，脈沖多普勒在暗區(qū)內(nèi)采樣,，可以獲得靜脈性頻譜（流速約為  0.02 ~ 0.05m/s）及動脈性頻譜，舒張期成份非常豐富,，阻力指數(shù)(RI)在0.45左右,。雙環(huán)征暗區(qū)內(nèi)的血流稱為滋養(yǎng)層周圍血流(peritrophoblastic   flow)。雙環(huán)征的暗區(qū)內(nèi)血流反映了子宮螺旋動脈向著床部位供應(yīng)血液,，滿足妊娠囊生長發(fā)育所需,，血池為胎盤循環(huán)的前身。滋養(yǎng)層周圍血流的存在對早期妊娠至關(guān)重要,，為判斷早期妊娠是否良好提供重要的依據(jù),。在妊娠10周后雙環(huán)征消失。

圖3-1-3 早期妊娠雙環(huán)征                                                      

（2）羊膜囊與胚外體腔：羊膜囊壁極薄,，不容易觀察,。其外側(cè)為胚外體腔，囊內(nèi)為羊膜腔,，胚胎位于其中,。羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體,。隨孕周增加,，羊膜囊增大，羊水增多,，羊膜囊與絨毛膜融合,，至14周胚外體腔消失。因羊膜囊壁很薄,，需經(jīng)陰道掃查方可較清晰顯示,，見圖3-1-4、圖3-1-5,。胚外體腔的辨認對早期診斷胎兒異常有重要的意義,。 

3-1-4

3-1-5

（3）卵黃囊：在胚點或胚芽一旁顯示的一小圓形囊狀結(jié)構(gòu)為卵黃囊，見圖3-1-4,、圖3-1-5,，直徑約3 ~ 8mm。妊娠5周時卵黃囊很清晰,，妊娠10周后萎縮消失,。早期卵黃囊緊貼胚胎上,，以后以一條細帶與胎兒臍部相連，本身則游離在胚外體腔內(nèi),。卵黃囊的存在及大小在診斷早孕胚胎存在及先兆流產(chǎn)的預(yù)后有一定臨床意義,。發(fā)現(xiàn)卵黃囊可以肯定為宮內(nèi)妊娠并有胚胎存在，早早孕時雖然暫時未見胎心搏動,，但卵黃囊清晰,、大小正常可推斷胚胎良好,。卵黃囊大于10mm時胚胎預(yù)后不良,。

3．子宮血流改變：妊娠初期，受卵巢激素水平升高的影響,，子宮動脈分支增多,，肌層血流信號比非孕狀態(tài)時豐富,，彩超可觀察到子宮肌層內(nèi)彩色血流信號增多,，著床部位彩色血流束增粗，可判斷妊娠囊著床的位置,；頻譜多普勒可見子宮動脈舒張期成分增多,，血流阻力降低，提示子宮血流灌注量增加,。隨著妊娠的進展,，子宮動脈由屈曲逐漸變直，頻譜多普勒顯示子宮動脈的高阻力血流逐步演變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富舒張期成分的血流,。