1資料與方法

1.1病例1

76歲老年女性患者,，入院前2.5小時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈,，伴有惡心、嘔吐,，伴有言語不清,，口角歪斜，癥狀瞬間達(dá)高峰,。既往史：高血壓病史9年,，2型糖尿病病史9年，心律失常房顫病史9年,，潰瘍性結(jié)腸炎病史多年(具體不詳),，反復(fù)出現(xiàn)便血癥狀。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志嗜睡,，完全性混合性失語,，左側(cè)中樞性面癱，雙眼向右凝視,，左上肢0級(jí),，左下肢1級(jí)，右上肢肌力5級(jí),，雙側(cè)側(cè)病理征(+),。共濟(jì)，針刺覺,、振動(dòng)覺不配合,。頸軟、無抵抗,。洼田飲水試驗(yàn)4級(jí),，NIHSS評(píng)分18分。頭MRI+MRA+DWI示1右側(cè)基底節(jié)區(qū),、右側(cè)額,、顳、頂葉腦梗死,，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,、大腦中動(dòng)脈閉塞。

1.2病例2

61歲老年男性患者,，患者入院前0.5小時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈,，右側(cè)口角不自主流涎，說話生板,。入院次日,，患者肢體活動(dòng)不靈進(jìn)行性進(jìn)展。既往：腰椎結(jié)核術(shù)后。左下肢骨折術(shù)后4年,。高血壓病史3年,。2型糖尿病病史3年。冠心病穩(wěn)定性心絞痛病史3年,。脂肪肝病史2年,。近2年反復(fù)出現(xiàn)鼻出血。入院后癥狀最重時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡,，左側(cè)中樞性面癱,，左上肢肌力1級(jí),，左下肢肌力3級(jí),，左側(cè)病理征(+)。左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不配合,，感覺查體未見異常,。洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，NIHSS評(píng)分11分,。頭MRI+MRA+DWI示1右側(cè)基底節(jié)區(qū),、額顳頂葉多發(fā)急性期腦梗塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,。

1.3病例3

87歲男性患者,，患者于45分鐘前突發(fā)言語不清，伴有右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,，癥狀瞬間達(dá)高峰,。既往史：前列腺電切手術(shù)后6年，高血壓病史2年,，膽囊結(jié)石病史2個(gè)月,。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語,，右側(cè)中樞性面癱,，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力0級(jí),，右側(cè)病理征(+),。共濟(jì)、針刺覺及振動(dòng)覺不配合,。頸軟,、無抵抗。NIHSS評(píng)分14分,，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí),。頭MRI+MRA+DWI左側(cè)額顳急性腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

1.4治療方法

患者入院后均給予基礎(chǔ)治療,，心電,、血壓監(jiān)測(cè)，指脈氧監(jiān)測(cè),，氧氣吸入,，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢,。3個(gè)病例中,，發(fā)病時(shí)間均在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，但病例1及病例2平素存在出血傾向(潰瘍性結(jié)腸炎及鼻出血),，存在溶栓相對(duì)禁忌,，跟家屬溝通后家屬均拒絕溶栓治療，故給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集抗栓治療,。病例3中,，無溶栓禁忌，故給予rt-PA溶栓治療,?？紤]早期患者腦灌注不足，病例2中給予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容,，病例1及病例3中均存在心功能不全,，故未予以擴(kuò)容治療。根據(jù)中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范,，考慮心源性栓塞急性期,，暫不予以抗凝治療，減少梗死后出血的發(fā)病率,，如病例1中患者,。3例患者洼田飲水試驗(yàn)3~4級(jí)，入院給予鼻飼飲食,，預(yù)防吸入性肺炎,，存在尿失禁給予留置導(dǎo)尿。病程次日,，根據(jù)梗死面積酌情給予甘露醇注射液脫水降顱壓,，給予他汀類、酌情降壓,、降糖,、控制肺內(nèi)感染、泌尿系感染等并發(fā)癥以基礎(chǔ)治療,。

2結(jié)果

3例患者均確診為腦梗死,，經(jīng)過對(duì)癥治療后均治愈出院,。

3討論

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(ICAO)臨床表現(xiàn)多種多樣。其中30%~40%表現(xiàn)為無癥狀,，也可表現(xiàn)為TIA,、小卒中或者致殘性卒中；其臨床表現(xiàn)多樣性與側(cè)支循環(huán),、血流動(dòng)力學(xué)變化,、腦血管的代償反應(yīng)性和閉塞特征等有關(guān)^[2]。急性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多引起大面積腦梗死,。大面積腦梗死多由大腦中動(dòng)脈主干,、基底動(dòng)脈或者皮層支完全閉塞及其他原因所致。大面積腦梗死的定義,；過去較多學(xué)者在臨床中,，梗死面積>3cm²和/或累及2支大血管主干供應(yīng)區(qū)解剖部位者位大面積腦梗死。按國(guó)內(nèi)腦卒中最新分型,，是指梗死灶超過1個(gè)腦葉且>5cm者^[3],。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起大面積腦梗死的病因老年人多為心臟動(dòng)脈源性栓塞所致，即有非瓣膜性房顫,，如病例2中患者。中青年則以風(fēng)心病伴房顫為主要原因,。無論哪種栓子的來源,，栓塞多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈,。主要原因是頸內(nèi)動(dòng)脈起始于主動(dòng)脈弓,，大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)。高血壓,、糖尿病是腦梗死的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，3個(gè)病例均存在高血壓病，病例1及病例2存在糖尿病,，其中病例2存在房顫,、高血壓、糖尿病,。多種危險(xiǎn)因素共存大大增加了大面積腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn),。

單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后引起大面積腦梗死預(yù)后與梗死面積，和并發(fā)癥的出現(xiàn)十分相關(guān),；梗死面積越大,，累及的范圍越廣泛，所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損越明顯,，腦水腫亦出現(xiàn)的越早,。腦水腫至中線結(jié)構(gòu)移位，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)、代謝,、內(nèi)分泌及覺醒等重要生理功能及生命活動(dòng)的紊亂,、甚至導(dǎo)致急性心梗、心率失?；蜮?。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血。死亡原因主要為腦疝,、心腎功能衰竭以及并發(fā)的感染^[4],。

對(duì)于ICAO患者的預(yù)后，預(yù)后不僅與病因,、危險(xiǎn)因素和治療方法有密切關(guān)系,，ICAO后的側(cè)支循環(huán)對(duì)患者的預(yù)后起著非常重要的作用。腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)包括三級(jí)側(cè)支循環(huán),，一級(jí)側(cè)支循環(huán)為Willis環(huán),，二級(jí)側(cè)支循環(huán)主要包括眼動(dòng)脈和一系列軟腦膜側(cè)支，三級(jí)側(cè)支循環(huán)即為新生血管,。研究表明,，有良好側(cè)支循環(huán)者的預(yù)后較好，側(cè)支循環(huán)的開放在一定程度上可評(píng)估急性缺血性卒中的預(yù)后,，且側(cè)支循環(huán)完善者,，與急性缺血性卒中早期較輕的神經(jīng)功能缺損相關(guān)^[5]。

綜上所述,，積極控制各類腦卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)大面積腦梗死發(fā)生具有重大意義,，積極并早期預(yù)防梗死后的并發(fā)癥亦尤為重要。

參考文獻(xiàn)（略）

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