高血壓與心力衰竭密切相關(guān)，兩者形成了相互促進(jìn)的惡性循環(huán),。Framingham研究提示,，血壓水平越高，患者的慢性心力衰竭終身風(fēng)險越高,；而有關(guān)Framingham研究20年隨訪數(shù)據(jù)的歸因分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),，心力衰竭發(fā)生的歸因風(fēng)險中以高血壓最高，超過心肌梗死,、冠心病及糖尿病^[1],。

同樣的，我國開展的心力衰竭病因?qū)W的橫斷面研究也顯示,，我國心力衰竭患者合并高血壓的比率高達(dá)54.6%,，高血壓已成為我國心力衰竭的主要病因之一^[2]。與此相對的是,，研究也已證實心衰患者中較高的基線收縮壓,、舒張壓和脈壓水平與較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)^[3]。因此,，高血壓合并心衰患者,，應(yīng)從整體上進(jìn)行規(guī)范治療，從而實現(xiàn)高血壓和心衰的雙重管理,。

降壓與抗心衰,，β受體阻滯劑一箭雙雕

近年研究發(fā)現(xiàn),，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在高血壓-左室肥厚-心衰這一事件鏈中發(fā)揮了重要作用,，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是影響心衰進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，也是影響患者血壓水平的重要病生理機制,。

一方面,，交感神經(jīng)興奮性增強會促進(jìn)其末梢釋放兒茶酚多，引起小動脈和靜脈收縮,，心排出量增加,，并改變正常的腎臟-容量關(guān)系，使血壓升高,。另一方面,，交感神經(jīng)過度激活還會對心臟有直接的毒性作用，并且還可加重加強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化,，共同導(dǎo)致水鈉潴留,、心肌重構(gòu)和失代償性心衰,。

而β受體阻滯劑能夠有效阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，從機制上阻斷高血壓-心衰進(jìn)展,，有助于血壓與心衰的雙重管理,，而臨床研究也證實了心衰合并高血壓患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡,、住院,、猝死風(fēng)險。鑒于此,，各國指南普遍將β受體阻滯劑作為高血壓合并心衰患者的一線治療,。

• 《中國高血壓防治指南2018修訂版》^[4]：β受體阻滯劑是HFrEF治療的基本方案，既可以降低患者的死亡率和改善預(yù)后,，又具有良好降壓作用,，高血壓合并慢性HFrEF應(yīng)首先推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。

• 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[5]：對于病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑,，且應(yīng)達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量,，并長期使用，除非有禁忌證或不能耐受,。

α/β受體阻滯劑,，多重阻滯，和而不同

值得注意的是,，β受體阻滯劑是一類具有顯著異質(zhì)性的藥物,，不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑具有不同的藥代動力學(xué)特征和臨床作用,。一般認(rèn)為,，具有血管擴張作用、選擇性較高,、具有脂溶性和無內(nèi)源性擬交感活性的α/β受體阻滯劑更適合心衰合并高血壓治療^[6],。

從機制上講，與傳統(tǒng)的β受體阻滯劑相比,，α/β受體阻滯劑在阻滯β1受體的同時還可阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體,，發(fā)揮擴張血管、降低外周血管阻力等效應(yīng),，在進(jìn)一步降低血壓的同時,，在一定程度上還可以改善腎臟血流，減少由于水鈉潴留所造成的心衰加重,。而且其具有的雙重受體阻滯作用還可部分抵消彼此的不良反應(yīng),，例如減輕因α1 受體阻斷所引起的反射性心動過速，以及減少或消除由于β受體阻斷而導(dǎo)致的外周血管收縮和糖,、脂代謝異常^[7],。

卡維地洛作為《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[4],、《ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南2016》^[8]推薦的α/β受體阻滯劑，不僅能夠多重阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng),，較傳統(tǒng)β受體阻滯劑能帶來更多機制上的獲益,，更是具有全程心血管保護(hù)的循證證據(jù)。

CENTRAL研究^[9]發(fā)現(xiàn)在心衰A階段,，與阿替洛爾相比,，卡維地洛可明顯增加動脈順應(yīng)性，改善脈壓增大和中心動脈壓增強指數(shù),。CHRISTMAS研究^[10]及CARMEN^[11]研究表明在心衰B階段,，卡維地洛可顯著改善心臟重構(gòu)、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)心衰進(jìn)展至終末期,。US Carvedilol研究^[12]及COMET研究^[13]則證實在心衰C階段,，卡維地洛可顯著改善癥狀、降低死亡率,。COPERNICUS研究^[14]則發(fā)現(xiàn)在心衰D階段,，卡維地洛依然能大幅度提高終末期心衰患者的生存率。

總結(jié)

交感神經(jīng)過度興奮是高血壓-心衰這一事件鏈的重要機制,，而β受體阻滯劑能夠有效阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng),，已成為高血壓合并心衰患者的一線選擇。新一代的α/β受體阻滯劑——西芙洛 卡維地洛分散片具有獨特的雙重阻滯劑作用,，較傳統(tǒng)的β受體阻滯劑,，能帶來更為全面的心血管獲益，為優(yōu)化高血壓合并心衰管理提供了新的選擇,！

參考文獻(xiàn)：

[1] Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, D'Agostino RB, Kannel WB, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation,2002,106(24):3068- 3072.

[2] 張健, 張宇輝. 多中心,、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究——病因、臨床特點和治療情況 初步分析. 中國循環(huán)雜志, 2015,30(5):413-416.

[3] Gregory Y. H. Lip, et al. Blood pressure and prognosis in patients with incident heart failure: the Diet, Cancer and Health (DCH) cohort study. Clin Res Cardiol. 2015 Dec;104(12):1088-96.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）,2018,2(4):196-225.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯(lián)盟(中國,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會, 等.中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[J].中國心血管雜志,2019,24(1):24-56.

[6] 趙連友,孫寧玲,孫英賢, 等.α/β受體阻滯劑在高血壓治療中應(yīng)用的中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2016,24(6):521-526.

[7] Basat O, et al. After myocardial infarction carvedilol improves insulin resistance compared to metoprolol [J]. Clin Res Cardiol,2006,95(2):99-104.

[8] Ponikowski P, et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.

[9] Shah NK, et al. Carvedilol reduces aortic wave reflection and improves left ventricular/vascular coupling: a comparison with atenolol (CENTRAL study)[J].J Clin Hypertens (Greenwich),2011,13(12):917-924.

[10] Cleland, J.G., et al. Myocardial Viability as a Determinant of the Ejection Fraction Response to Carvedilol in Patients With Heart Failure (CHRISTMAS Trial): Randomised Controlled Trial. Lancet, 2003. 362(9377): p. 14-21.

[11] Michel Komajda., et al. Tolerability of Carvedilol and ACE-Inhibition in Mild Heart Failure. Results of CARMEN (Carvedilol ACE-Inhibitor Remodelling Mild CHF EvaluatioN). Eur J of Heart Failure.2004.6(4):467-475

[12] Paker M The Effect of Carvedilol on Morbidity and Mortality in Patients With Chronic Heart Failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Eng J Med,1996,334:1349-1355.

[13] Poole-Wilson, P.A., et al. Comparison of Carvedilol and Metoprolol on Clinical Outcomes in Patients With Chronic Heart Failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): Randomised Controlled Trial. Lancet, 2003. 362(9377): p. 7-13.

[14] Packer M et al. Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1651-8.

華 琦

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師,、教授、博士生導(dǎo)師,。1996年獲國務(wù)院頒發(fā)政府特殊津貼,，北京市突出貢獻(xiàn)專家、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會主任委員,、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員。北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員,、北京高血壓防治協(xié)會副會長,、北京醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會高血壓學(xué)組主任委員、中國高血壓聯(lián)盟理事,。

- End -