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作為心血管疾病的終末戰(zhàn)場,，中國的心衰發(fā)病率正逐年上升,，且死亡率也居高不下,，是困擾心內(nèi)科醫(yī)師的一大痛點,。但近年來隨著治療心衰的新型藥物不斷面世,，給心衰治療帶來了新的希望。隨之而來的另一個讓醫(yī)生們困惑的問題逐漸浮現(xiàn)：目前,，射血分數(shù)下降心衰（HFrEF）患者有許多不同的治療選擇,，那么鈉葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體2抑制劑（SGLT2i）可否作為心衰治療的基石用藥？對于心衰患者而言,，普遍存在容易反復住院且住院時間長、預后較差,、生活質(zhì)量較差等問題[1-2],，因此對于是否能作為心衰治療基礎(chǔ)藥物，需要評估藥物是否可降低心衰患者的硬終點事件（包括心血管死亡及心衰惡化）風險,，降低心衰惡化風險可有效降低患者再住院率,，同時改善患者生活質(zhì)量。對于SGLT2i能否成為心衰治療的基石用藥,，近期發(fā)布的幾項研究提出了新的思考,。2020年在《柳葉刀》公布的一項研究[4]顯示,，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（ACEI/ARB）+β-受體阻滯劑的傳統(tǒng)治療相比,，改用“新四聯(lián)”治療[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β-受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）+SGLT2i]可降低62%的心血管死亡或心衰再入院組成的主要復合終點事件風險。具體而言,，可分別降低50%的心血管死亡風險（HR 0.50,，95%CI 0.37-0.67）、68%的心衰住院風險（HR 0.32,，95%CI 0.24-0.43）和47%的全因死亡風險（HR 0.53,，95%CI 0.40-0.70），平均獲益相當于可為老年HFrEF患者延長6.3年壽命,。 
圖1:“新四聯(lián)”藥物治療對主要心血管事件的相對治療效果評價由此可見,，SGLT2i帶來的“新四聯(lián)”療法與過去的“金三角”相比，能進一步改善患者的心衰住院,、心血管死亡及全因死亡風險,。心臟病學泰斗Eugene Braunwald教授曾強調(diào)，SGLT2i應列為心衰治療的新基石,。
圖2：Eugene Braunwald教授曾強調(diào),，然而,，盡管“新四聯(lián)”的治療方式已成為新的心衰治療組合,，但目前臨床上醫(yī)生處方常按照以下順序進行：ACEI/ARB開始,，第2步使用β-受體阻滯劑，第3步是MRA,，第4步使用ARNI,，最后使用SGLT2i的順序進行，并建議在開始下一種藥物前需先達到每一種藥物的靶劑量,，可能需要≥6個月來處方所有推薦的治療方案,，容易造成患者的心衰惡化及心血管死亡。
圖3：基于循證,，McMurray教授對于HFrEF人群基礎(chǔ)治療路徑提出建議而近日由英國格拉斯哥大學的John J.V.McMurray教授和美國著名的心衰專家Milton Packer教授在Circulation雜志發(fā)表的文章則提出,，對于HFrEF人群建議實行“三步走”，在第一步就率先使用SGLT2i+β受體阻滯劑聯(lián)合治療,，隨后使用ARNI,、MRA，“三步走”的治療方式可使患者在4周內(nèi)用上所有藥物,。這個用藥順序可更大化減少死亡和住院風險,，同時保證了治療的耐受性，大大提升心衰治療效率,。評估達格列凈對HFrEF患者獲益的DAPA-HF研究顯示，對于合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的HFrEF患者,，與安慰劑相比,，達格列凈可在心衰標準治療基礎(chǔ)上，顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險26%（HR 0.74,，95%CI 0.65-0.85,，P=0.00001）[3]。而新發(fā)布的EMPEROR-Reduced研究,，探究了恩格列凈對慢性HFrEF患者的臨床獲益,，研究顯示，與安慰劑相比,，恩格列凈可顯著降低合并或不合并T2DM的慢性HFrEF患者的心衰住院或心血管死亡的復合終點風險25%（HR：0.75,；95%CI 0.65-0.86）。一項發(fā)表在《柳葉刀》雜志,，針對DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究的薈萃分析則進一步指出,，在心衰標準治療基礎(chǔ)上，達格列凈與恩格列凈對心衰住院事件的影響一致,，均可降低患者的全因死亡和心血管死亡風險[5],。綜上所述，根據(jù)眾多循證及專家建議，SGLT2i作為心衰治療用藥的優(yōu)秀新生力量,，將有望推動心衰治療的“新四聯(lián)”用藥方案,，且由于無需滴定劑量，建議可以作為“三步走”治療方案的第一步,。如此不僅可在有效提高心衰治療效率的同時減少心衰患者再住院率,，還可加強患者對于同時或后續(xù)給藥的耐受性。此外多項探究SGLT2i與心衰關(guān)系的研究正在進行,，讓我們一起期待更多后續(xù)進展,！ [1].Guang Hao，et al.Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China：the China Hypertension Survey,，2012-2015.Eur J Heart Fail，2019,，21(11)：1329-1337.[2].Zhang Y, Zhang J, Butler J, et al. Contemporary Epidemiology, Management, and Outcomes of Patients Hospitalized for Heart Failure in China:Results From the China Heart Failure(China-HF)Registry.J Card Fail.2017;23(12):868‐875.[3].John J.V.McMurray,David L.DeMets,Silvio E.Inzucchi,etc.A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(DAPA-HF)[J].European Journal of Heart Failure,2019[4]Vaduganathan M,et al.Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction:a comparative analysis of three randomised controlled trials.Lancet.2020 May 21[5]Zannad F,Ferreira J P,Pocock S J,et al.SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction:a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials[J].The Lancet,2020,396(10254):819-829.
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