面對心衰患者的治療,，您有這樣的煩惱嗎,？

• 心衰癥狀緩解后又反復(fù)
• BNP 老降不下來
• 多種合并癥，治療從哪里入手更好
• 服用藥物多,，患者依從性差
• 患者反復(fù)入院,，影響正常的生活...... 

2021ESC 心衰指南明確指出，新四聯(lián)（ARNI/ACEI/ARB,、β 受體阻滯劑,、MRA、SGLT2）作為心衰患者的基石用藥,。然而心衰患者常常合并癥多種疾病,，在心衰標(biāo)準(zhǔn)化的治療基礎(chǔ)上，還需要考慮其合并癥,，充分利用好某些藥物「一藥兩效」的作用,。

心衰合并高血壓

心衰合并高血壓，患病比例高達(dá) 50.9%

高血壓是心衰的主要危險因素,，控制血壓有助于改善心衰患者的預(yù)后,。心衰伴高血壓的早期通常表現(xiàn)為 HFpEF，晚期則表現(xiàn)為HFrEF^[1],。

血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg

心衰合并高血壓的患者血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下,，RAS 抑制劑和 β受體阻滯劑是首選藥物^[1]。同時,，RAS 抑制劑和 β 受體阻滯劑在心衰和高血壓的治療中均屬于一線治療,，使用相同的藥物就能達(dá)到控制兩種疾病的作用，提高患者用藥依從性,。由于 β 受體阻滯劑的降壓效果較弱，如使用單藥控制可優(yōu)先選擇 RAS 抑制劑,。

以 ARNI 替代 ACEI/ARB,，可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險

ARNI 是一種治療心衰和高血壓的新型 RAS 抑制劑，具有 RAS 系統(tǒng)和腦啡肽酶的雙重抑制作用,。PARADIGM-HF 研究表明,，與 ACEI 相比，ARNI 可進(jìn)一步降低心衰患者主要心血管事件 20%^[2],。2021ESC 心衰指南推薦心衰患者以 ARNI 替代 ACEI/ARB 以進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率^[3],。同時，ARNI 還可以顯著降低坐位收縮壓達(dá) 20mmHg 以上^[4],。

一線治療血壓不達(dá)標(biāo),，該怎么辦,？

若經(jīng)過一線治療血壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合利尿劑 /MRA 使用,。利尿劑和 MRA 同樣也用于慢性心衰的治療,。若血壓還不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合二氫吡啶類 CCB（如氨氯地平）,；禁用藥物非二氫吡啶類 CCB（如維拉帕米）,、α 受體阻滯劑。

心衰合并冠心病

冠心病是心衰最常見的合并癥,，占心衰住院患者的 54.6%

冠心病是心衰最常見的病因,，冠心病患者后期往往容易并發(fā)心衰，尤其是心梗導(dǎo)致心衰患者發(fā)病率大大提高,。

改善心肌缺血是心衰合并冠心病的主要策略

針對心衰合并冠心病患者,，首先應(yīng)改善心肌缺血狀態(tài)和持續(xù)心絞痛癥狀。血運重建治療可以有效改善心肌缺血,，對于適合手術(shù)的患者應(yīng)考慮冠脈搭橋術(shù)（CABG）作為首選治療,，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以作為替代方案^[3]。

在藥物治療上,，β 受體阻滯劑是心衰合并冠心病患者緩解心絞痛的首選藥物,，在耐受情況下使用最大劑量預(yù)防心絞痛發(fā)生，對于不能耐受或不能達(dá)到最大劑量的患者,，可加用伊伐布雷定^[1],。

此外，還需關(guān)注患者心功能,，改善患者預(yù)后

曲美他嗪是改善心功能的重要藥物,，在心衰合并冠心病患者中有助于改善 LVEF、NYHA 心功能分級,，降低心血管事件風(fēng)險^[5,6],。RAS 抑制劑（如ARNI）在心衰的治療中可以改善心室重構(gòu)^[7]。

心衰合并 CKD

我國 CKD 患者心衰發(fā)生率高達(dá)27.7%

腎功能不全也會導(dǎo)致慢性心衰患者病情復(fù)雜化,，不僅在利尿治療中受益甚微,，還可能需要停用 RAS 抑制劑，導(dǎo)致預(yù)后更差,。

 控制血壓和蛋白尿是心衰合并 CKD 的首要策略

心衰合并 CKD1~3 期的患者,，臨床上通常使用 RAS 抑制劑降低血壓，保護(hù)心腎,。UK-HARP-Ⅲ 研究表明 ARNI 較傳統(tǒng) ARB 在降低尿白蛋白 / 肌酐比率（uACR）上更具優(yōu)勢^[8],。

心衰合并 CKD4~5 期及透析患者，《中國透析患者慢性心力衰竭管理指南》推薦在能夠耐受 ACEI/ARB 的情況下推薦以 ARNI 代替,，未使用過 RAS 抑制劑的透析心衰患者可考慮 ARNI 作為起始治療^[9],。一項來自臺灣的真實世界研究表明,，ARNI 使 HFrEF 伴 CKD4~5 期患者主要心血管事件風(fēng)險降低 28%^[10]。除了控制蛋白尿和血壓外,，CKD 患者還應(yīng)積極控制包括鈣磷紊亂,、貧血等在內(nèi)的并發(fā)癥。

心衰合并糖尿病

我國 HFrEF 心衰住院患者合并糖尿病的患者約占 40%

糖尿病是心衰常見的并發(fā)癥,，心衰與糖尿病可以互相增加疾病發(fā)生風(fēng)險,。

血糖控制目標(biāo)：HbA1c<8%

SGLT2 抑制劑是此類合并癥患者的首選用藥^[1]。SGLT2 抑制劑作為心衰和糖尿病共同的治療藥物,，在控制血糖,，減少心血管事件，降低心衰住院率更具有優(yōu)勢^[11,12],。此外,，Meta 分析顯示二甲雙胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率^[13]，我國 2018 心衰指南也推薦二甲雙胍作為心衰合并糖尿病患者的一線用藥,。

此外,，還應(yīng)積極使用其他降糖藥物控制血糖，以達(dá)到血糖控制目標(biāo),，如磺脲類,、DPP4i、GLP1 受體激動劑,、胰島素等,。在控制血糖的同時也要避免低血糖事件的發(fā)生。

小結(jié)

總的來說,，心衰治療除了用好藥物,，還需要根據(jù)患者的隨訪情況做好藥物的調(diào)整，才能達(dá)到好的治療效果,。

參考文獻(xiàn)：

1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組, 等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.

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3. Theresa AM, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021. 

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6. Fragasso G, et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure: results from an international multicentre retrospective cohort study[J]. Int J cardiol. 2013,163(3):320-325.

7. Deasai AS, et al. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA. 2019 Sep 17;322(11):1077-1084.

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9. 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會, 等. 中國透析患者慢性心力衰竭管理指南. 2021年血液凈化論壇.

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