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摘要 股骨后髁冠狀面骨折,，即 Hoffa 骨折的發(fā)生率很低,。外側(cè) Hoffa 骨折的發(fā)生率通常是內(nèi)側(cè)的三倍以上，但具體原因并不清楚,。導(dǎo)致這種骨折的確切機(jī)制可能是膝關(guān)節(jié)在不同屈曲狀態(tài)下股骨后髁受到垂直方向的剪切應(yīng)力,。 這類(lèi)骨折通常因由高能量損傷導(dǎo)致，其診斷和治療均較為困難,。Hoffa 骨折通常伴有股骨遠(yuǎn)端髁間或髁上骨折,，CT 掃描有助于辨認(rèn)清楚冠狀面的剪切骨折塊，而常規(guī)檢查通常容易漏診這類(lèi)骨折,。 文獻(xiàn)資料中很少有針對(duì)該類(lèi)骨折的手術(shù)入路和固定方式的相關(guān)推薦,。而該類(lèi)骨折采用保守治療后的效果通常很差。治療的目標(biāo)是使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位并牢固固定,，從而允許早期活動(dòng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,。 本文介紹了一種可以充分顯露股骨后髁的手術(shù)入路，由后向前置入拉力螺釘,，同時(shí)可用或不用支撐鋼板進(jìn)行固定,。 引言 單純的股骨髁冠狀面骨折較為少見(jiàn)，占所有股骨骨折的 0.65%,，1904 年,，Hoffa 對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道在股骨外髁這種類(lèi)型的骨折的發(fā)生率高于股骨內(nèi)髁,，而且也有內(nèi)外雙側(cè)后髁均發(fā)生冠狀面骨折者,。外側(cè)髁發(fā)生骨折的相對(duì)發(fā)生率高達(dá) 78%-85%。 然而,，這類(lèi)骨折通常被忽視,，尤其是骨折未移位或同時(shí)合并股骨遠(yuǎn)端髁間、髁上骨折者（38.1%）,。有研究者建議對(duì)所有高能量損傷導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或隱匿性骨折伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積脂者,，均應(yīng)采用 CT 掃描檢查以避免漏診。 Hoffa 骨折是主要負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，如漏診有出現(xiàn)骨折移位的風(fēng)險(xiǎn),。文獻(xiàn)報(bào)道保守治療后關(guān)節(jié)功能較差。通常建議對(duì)此進(jìn)行手術(shù)治療以達(dá)到骨折解剖復(fù)位牢固內(nèi)固定并早期功能鍛煉,。 但目前僅有少量證據(jù)等級(jí)主要為 4,、5 級(jí)的研究探討過(guò)有關(guān)手術(shù)入路和如何恰當(dāng)選擇內(nèi)固定物方面的問(wèn)題,。 本文旨在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上針對(duì)這類(lèi)骨折的處理方案和今后的研究提出相應(yīng)的建議。 局部解剖和損傷機(jī)制 Hoffa 骨折通常由高能量損傷導(dǎo)致,。Nork 等報(bào)道了一組合并冠狀面骨折的股骨遠(yuǎn)端髁間 - 髁上骨折病例,，發(fā)現(xiàn) 80.5% 的病例來(lái)自于摩托車(chē) / 汽車(chē)的交通事故，另有 9.1% 來(lái)自于高墜傷,。 有報(bào)道認(rèn)為股骨外髁的骨折是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到前后方向的直接暴力而致,，而股骨內(nèi)髁的骨折則是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股骨內(nèi)髁受到來(lái)自于內(nèi)側(cè)的直接暴力引起,。 但股骨外髁更容易發(fā)生骨折,，其原因可能在于膝關(guān)節(jié)本身存在生理性外翻，在受到損傷時(shí)股骨外髁?xí)a(chǎn)生直接作用于脛骨平臺(tái)的力,，在垂直剪力和扭轉(zhuǎn)力量的同時(shí)作用下導(dǎo)致不同類(lèi)型骨折的發(fā)生,。 但由于當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)其機(jī)械軸線變得更接近內(nèi)翻位，因此導(dǎo)致股骨外髁更容易后髁骨折的具體原因仍不清楚,。 骨折分型 1978 年 Letenneur 等根據(jù)骨折線與股骨后側(cè)骨皮質(zhì)的距離不同將 Hoffa 骨折分為 3 型：I 型為骨折線與后側(cè)皮質(zhì)平行,，骨折塊包括整個(gè)后髁；II 型包括大小不同的骨折塊,；III 型為斜行骨折（圖 1）,。 Letenneur 等試圖以這種分型標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)哪一類(lèi)骨折容易進(jìn)展為缺血性壞死，但他們的工作結(jié)果并未得到證實(shí),。 Lewis 等通過(guò)尸體研究對(duì)這類(lèi)骨折進(jìn)行了研究,，發(fā)現(xiàn)由于骨折塊只有少許，甚至完全沒(méi)有軟組織附著,，因此從理論上講容易發(fā)生骨不連或缺血性壞死,。 I 型和 III 型骨折一般會(huì)有部分軟組織附著，而 II 型骨折則通常無(wú)任何軟組織附著,，因此加大了其發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn),。 AO/OTA 分型標(biāo)準(zhǔn)則基于關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折的特點(diǎn)，與單髁（33 B3.2）和雙髁（33 B3.3）骨折進(jìn)行了區(qū)分,。 臨床評(píng)估和診斷 患者的典型癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹,，但通常不伴明顯畸形，體格檢查需注意查看有無(wú)開(kāi)放性傷口并了解肢端感覺(jué)循環(huán)情況,。 開(kāi)放性髁間,、髁上骨折同時(shí)伴有 Hoffa 骨折的機(jī)率是閉合性骨折的 2.8 倍。 由于股骨髁前半部分通常并未同時(shí)發(fā)生骨折,，因此在前后位 X 片上可能難以發(fā)現(xiàn)冠狀面上的骨折,，尤其是骨折僅輕度移位的情況下更是如此。側(cè)位 X 片上有可能發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積脂現(xiàn)象，而骨折則可能要在斜位 X 片上才能顯示出來(lái),。 一般建議進(jìn)行 CT 掃描以便于正確診斷處理 Hoffa 骨折,。 盡管股骨外髁骨折更為常見(jiàn)，但需要注意的是在側(cè)位 X 片是通常難以發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)髁的骨折,，因此更可能導(dǎo)致漏診,。 Nork 等發(fā)現(xiàn)單純依賴(lài) X 線平片僅能發(fā)現(xiàn) 69%（66/95）的冠狀面骨折，有 10 例未進(jìn)行 CT 檢查的病例是在術(shù)中才作出的診斷,。 處理 治療的目的是要獲得骨折的解剖復(fù)位及牢固的內(nèi)固定,，以便進(jìn)行早期活動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 在膝關(guān)節(jié)屈曲及在軸向負(fù)荷的情況下,，這類(lèi)骨折極易發(fā)生移位,，很少有證據(jù)支持對(duì)其采用非手術(shù)治療。 Lewis 等報(bào)道了 7 例患者的診治情況,，其中 3 例在就診時(shí)骨折未移位并因此采用了非手術(shù)治療者最終發(fā)生移位,。 其他一些作者指出以脛骨結(jié)節(jié)牽引方式治療雙髁骨折的療效較差，其原因在于這容易造成下肢力線恢復(fù)欠佳,、旋轉(zhuǎn)畸形,、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)攣縮以及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等影響療效的情況出現(xiàn),。 同樣地,，對(duì)股骨髁上骨折進(jìn)行保守治療后效果較差的機(jī)率也較高。 許多小樣本的病例報(bào)道認(rèn)為手術(shù)內(nèi)固定是 Hoffa 骨折的理想治療方式,，但目前對(duì)于相應(yīng)的手術(shù)入路和內(nèi)固定物的選擇方面并無(wú)共識(shí),。 手術(shù)入路 恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路應(yīng)該根據(jù)骨折的形態(tài)以及是否存在后髁的粉碎性骨折來(lái)確定。 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路能較好地顯露股骨遠(yuǎn)端的前側(cè)部分,，因此許多研究采用的均為此手術(shù)入路,。該手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)在于它不會(huì)對(duì)以后可能的關(guān)節(jié)成形手術(shù)產(chǎn)生影響，但其缺點(diǎn)是不能顯露及處理后方粉碎的骨折塊,。 Swashbuckler 入路是一種改良的前方入路,，能夠充分顯露股骨遠(yuǎn)端的所有關(guān)節(jié)面，并且也不會(huì)對(duì)以后可能的關(guān)節(jié)成形手術(shù)產(chǎn)生不利影響,。 由于該入路避免了對(duì)股四頭肌肌腹的損傷,，因此有利于術(shù)后恢復(fù)，而且通過(guò)該入路也能成功固定雙髁骨折,。該手術(shù)入路的皮膚切口位于膝前正中,，其近端略向外側(cè)彎曲以便于分離股四頭肌筋膜，并將其從下方的股外側(cè)肌表面分離并翻轉(zhuǎn)開(kāi),。將髂脛束向外側(cè)牽開(kāi),，然后經(jīng)髕旁外側(cè)切開(kāi)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,。由于股骨遠(yuǎn)端 1/3 部分的前側(cè)沒(méi)有肌肉附著，因此只需要將股四頭肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)就能充分顯露股骨,。 在處理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的時(shí)候可以進(jìn)行 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨以充分顯露病變部位,。 具體方法為平行于脛骨長(zhǎng)軸截取包括 Gerdy 結(jié)節(jié)在內(nèi)的 10mm 寬，20mm 長(zhǎng),，厚約 7-10mm 的骨塊,。將髂脛束從其止點(diǎn)剝離并向上翻轉(zhuǎn)后能完全顯露整個(gè)股骨髁，從而可以由后方向前方置入螺釘,，必要時(shí)也可同時(shí)安放支撐鋼板進(jìn)行固定（圖 2-4）,。 此外,，還可以從脛骨近端干骺部獲取自體骨質(zhì)以便移植填充骨折部的骨缺損以及維持關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷的骨折塊復(fù)位后的位置。 直接外側(cè)入路也可以顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)部分,，但由于髂脛束遠(yuǎn)端部分的阻擋而難以顯露股骨髁的后側(cè)部分,。 Mize、Bucholz 和 Grogan 介紹了一種經(jīng)橫形切口并進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨的手術(shù)入路,，但該手術(shù)入路的缺點(diǎn)在于會(huì)對(duì)以后的關(guān)節(jié)成形手術(shù)產(chǎn)生不利影響,，目前已無(wú)人繼續(xù)使用。 股骨內(nèi)髁骨折通常伴有難以復(fù)位的關(guān)節(jié)面粉碎骨折,，而且股骨內(nèi)髁的解剖特點(diǎn)使得其難以得到充分顯露,。 Subvastus（Southern）入路在膝關(guān)節(jié)置換中用于替代髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路。首先作膝前正中切口,，確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌下緣后于骨膜外和肌間隙以手指鈍性分離,，從收肌結(jié)節(jié)向近端共分離約 10cm。 Viskontas 等介紹了另一種手術(shù)入路,，它能在即使關(guān)節(jié)面也存在嚴(yán)重粉碎性骨折的情況下也能有效顯露并固定這種處理難度極大的骨折,。 其具體方法如下： 首先于膝前正中作長(zhǎng)約 25cm 的縱行切口，全層分離并翻轉(zhuǎn)皮瓣,，確認(rèn)隱神經(jīng)髕下支,； 切開(kāi)覆蓋髕韌帶和股內(nèi)側(cè)肌的筋膜，注意保護(hù)膝上內(nèi)側(cè)血管束,； 將股內(nèi)側(cè)肌從膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)肌間隔分離開(kāi),，在膝內(nèi)側(cè)副韌帶前方縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,，在切口遠(yuǎn)端應(yīng)注意避免損傷內(nèi)側(cè)半月板； 將髕骨向外側(cè)牽開(kāi)并增大膝關(guān)節(jié)屈曲角度能更好地顯露手術(shù)野,； 必要時(shí)可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方另作一切口以更好地顯露更靠近后方的骨質(zhì),，這樣也會(huì)更方便置入內(nèi)固定螺釘。 但是髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路可能無(wú)法充分顯露并復(fù)位后髁的粉碎骨折塊,。而且內(nèi)側(cè)副韌帶位于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線平面之上,，通過(guò)該手術(shù)入路顯露極易損傷骨質(zhì)內(nèi)部的血液供應(yīng)。股骨遠(yuǎn)端骨外血液供應(yīng)主要來(lái)自于膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈的一根細(xì)小分支,。 處理股骨外側(cè) Hoffa 骨折的微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)髕旁外側(cè)小切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔顯露股骨遠(yuǎn)端,，沿前后方向置入無(wú)頭空心加壓螺釘（Acutrak 30 mm; Acumed, Hillsboro, Oregon）進(jìn)行固定。微創(chuàng)手術(shù)的缺點(diǎn)在于難以在直視下解剖復(fù)位骨折,、限制了內(nèi)固定材料的選擇,、并且有損傷關(guān)節(jié)軟骨和半月板的風(fēng)險(xiǎn)。但是,，該入路對(duì)于僅有輕度移位且不伴有后方粉碎性骨折塊的 Hoffa 骨折來(lái)說(shuō)非常有用,。 有一篇個(gè)案報(bào)告在關(guān)節(jié)鏡下以?xún)擅?6.5mm 空心螺釘治療外側(cè) Hoffa 骨折獲得成功。Wallenbock 和 Ledinksi 報(bào)道 24 例膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例,，其中包括 2 例 Hoffa 骨折,，均在關(guān)節(jié)鏡輔助下予以?xún)?nèi)固定并獲得了良好的早期療效。 與開(kāi)放性手術(shù)相比,，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減少了軟組織分離和出血量,、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)更快,。目前并無(wú)證據(jù)支持關(guān)節(jié)鏡可被用于輔助這些骨折的手術(shù)治療,。（原文：There is currently no evidence to suggest that arthroscopy may be used to aid the surgical treatment of these fractures.） 雙髁骨折和髁間 / 髁上復(fù)合骨折可采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。有研究報(bào)道經(jīng)外側(cè)皮膚切口并于髕旁外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊合并內(nèi)側(cè) subvastus 入路手術(shù)的療效滿意,，并可以避免經(jīng)雙側(cè)髕旁入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊可能導(dǎo)致髕骨缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn),。 手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定物選擇 目前脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定主要采用具有低輪廓的小型鋼板進(jìn)行固定，術(shù)中僅需要對(duì)軟組織進(jìn)行少量剝離即可,。 內(nèi)固定時(shí)通常會(huì)需要通過(guò)關(guān)節(jié)軟骨置入內(nèi)固定螺釘,，因此應(yīng)選用盡可能小號(hào)的螺釘以使關(guān)節(jié)面受的損傷最小化。有文獻(xiàn)報(bào)道以 3.5mm 的皮質(zhì)骨螺釘而非更大的螺釘來(lái)固定脛骨平臺(tái)骨折,。 Jarit 等發(fā)現(xiàn)從后向前（PA）置入的 6.5mm 半螺紋螺釘對(duì)骨折固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性顯著高于由前向后（AP）置入的螺釘,。 Liebergall 等則在 AP 方向的 6.5mm 半螺紋空心螺釘固定的同時(shí)加用一枚螺釘橫向固定，而對(duì)于干骺部粉碎性骨折的病例則加用一塊外側(cè)支撐鋼板進(jìn)行固定,。 Hak 等以合成材料制備的人工股骨為標(biāo)本制作了 4 種類(lèi)型的內(nèi)固定模型,，分別以 1 或 2 枚 6.5mm 半螺紋空心螺釘、1 或 2 枚 3.5mm 皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定,，然后分別進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)量,。結(jié)果顯示 6.5mm 螺釘對(duì)骨折的固定效果明顯優(yōu)于 1 或 2 枚 3.5mm 皮質(zhì)骨螺釘,，但加用另 1 枚螺釘后僅輕度增加了固定強(qiáng)度。 1 枚 6.5mm 固定所能達(dá)到的生物力學(xué)強(qiáng)度至少相當(dāng)于 2 枚 3.5mm 螺釘,。但 3.5mm 螺釘?shù)目拱纬隽εc更大直徑的螺釘相當(dāng),，并且允許置入多枚螺釘而不會(huì)破壞局部骨量。 與普通螺釘采用埋頭的方法置入相比,，無(wú)頭加壓螺釘置入后在關(guān)節(jié)軟骨面上留下的印跡較小,。 術(shù)后內(nèi)固定裝置的強(qiáng)度如何極為重要，僅僅獲得足夠的抗拔出力并不一定表明固定成功,。但目前仍不清楚內(nèi)固定裝置達(dá)到何種強(qiáng)度才能使 Hoffa 骨折得到充分固定,。 骨質(zhì)疏松病例的內(nèi)固定會(huì)更加困難，單純使用拉力螺釘可能并能達(dá)到充分固定,，因此有可能需要加用支撐鋼板進(jìn)行固定,。 臨床效果和術(shù)后處理 表 I 和表 II 是對(duì)有關(guān)治療單髁和雙髁骨折的文獻(xiàn)資料的總結(jié)。其中部分大樣本研究所納入的病例還包括了股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。 表 1 單側(cè) Hoffa 骨折的病例報(bào)告文獻(xiàn)匯總 表 2 雙側(cè) Hoffa 骨折的病例報(bào)告文獻(xiàn)匯總 在這些文獻(xiàn)中主要使用的是 AP 方向置入螺釘?shù)墓潭ǚ绞健?/p> 術(shù)后處理方案差異極大,，主要反映了醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)以及內(nèi)固定所獲得的穩(wěn)定程度。 如果內(nèi)固定足夠穩(wěn)定,，則應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng),，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)患肢負(fù)重必須逐步恢復(fù)。 文獻(xiàn)報(bào)道雙髁骨折術(shù)后并發(fā)癥較單髁骨折更高,，這可能與導(dǎo)致雙髁骨折的暴力更大，同時(shí)膝關(guān)節(jié)合并損傷更多有關(guān),。 由于這些文獻(xiàn)報(bào)道所涉及的手術(shù)入路,、內(nèi)固定方式以及術(shù)后康復(fù)方案差異極大，因此根據(jù)目前可獲得的證據(jù)尚無(wú)法就 Hoffa 骨折的處理作出特定的建議,。 建議 盡管如此,，還是能夠針對(duì)這類(lèi)少見(jiàn)損傷做出一些普遍性的建議以提供一種系統(tǒng)性的處置方案。 如果在普通 X 片上有可疑髁部骨折存在,，以及在進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃的時(shí)候,，都應(yīng)進(jìn)行 CT 掃描以明確骨折的具體情況。 單純外髁骨折可以經(jīng)髕旁外側(cè),、Gerdy 結(jié)節(jié)截骨或 swanshbuckler 等手術(shù)入路進(jìn)行顯露,。 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨后可以很方便地顯露股骨外髁的后側(cè)部分。 單純內(nèi)髁骨折可以通過(guò)髕旁?xún)?nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè) subvastus 入路進(jìn)行顯露,，而后者能更清楚地顯露股骨內(nèi)髁的后側(cè)部分,。 雙髁骨折則可以經(jīng)雙切口進(jìn)行顯露。如果存在后方骨質(zhì)的粉碎性骨折,，則建議采用可以很好地顯露股骨髁后側(cè)部分并有利于置入支撐鋼板的手術(shù)入路,。通過(guò)鋼板也可能置入拉力螺釘進(jìn)行固定,。 內(nèi)固定的方式多種多樣，通過(guò) PA 方向置入拉力螺釘?shù)膬?nèi)固定方式具有理論上的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn),。但如果考慮到手術(shù)入路的操作方便性,，也可以按 AP 方向置入兩枚直徑較小的拉力螺釘，而且此入路也不會(huì)對(duì)今后可能的關(guān)節(jié)成形手術(shù)產(chǎn)生不良影響,。 有關(guān)滿意的手術(shù)入路,、內(nèi)固定方式以及術(shù)后康復(fù)方案等仍需要進(jìn)一步的研究。但由于此類(lèi)損傷極為少見(jiàn),，因此除非進(jìn)行多中心研究的方式,，否則可能無(wú)法對(duì)此進(jìn)行深入研究。 參考文獻(xiàn)（見(jiàn)原文） |
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來(lái)自： wyzhong123 > 《肱骨髁間髁上骨折》
