圖1,、2  術(shù)中冰凍H&E染色

圖3、4  冰凍石蠟H&E染色

案件發(fā)布時(shí),，小衡提供了六個(gè)考慮診斷選項(xiàng),，共有318位老師參加投票，投票結(jié)果如下：  

A. 導(dǎo)管原位癌（DCIS）（33票,，10%）

B. 小葉原位癌（LCIS）（69票,，22%）

C. 浸潤性導(dǎo)管癌（47票，15%）

D. 浸潤性小葉癌（123票,，39%）

E. 硬化性腺?。?8票,，9%）

F. 特殊類型浸潤性癌（18票，6%）

案件新增補(bǔ)充圖片

圖5,、圖6  冰凍

圖7,、圖8 石蠟

謎底揭曉及點(diǎn)評（上海瑞金醫(yī)院 王璇）

ER

PR

E-Cadherin

P120

CgA

SYN

P63

“右乳”伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的浸潤性癌

乳腺術(shù)中冰凍快速診斷是病理診斷中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。冰凍制片過程中因?yàn)槿狈γ撍襟E,，鏡下細(xì)胞體積偏大,，加上乳腺組織中含多少不等的脂肪成分導(dǎo)致制片質(zhì)量不穩(wěn)定，一方面如硬化性腺病,、微腺體腺病等在冰凍中尤其容易發(fā)生過診,；另一方面散在的、小灶的原位或浸潤性上皮病變?nèi)菀妆缓雎浴?/p>

該病例冰凍切片顯示細(xì)胞呈巢狀,、條索狀分布,，與膠原纖維及脂肪成分交織在一起，肌上皮不明顯,， 細(xì)胞有一定異型性,， 惡性病變可能性大，但鏡下大小僅0.3cm,，在作診斷的時(shí)候仍需謹(jǐn)慎,，并和臨床充分溝通。

冰凍后石蠟切片雖然組織有一定收縮,，但對病變結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)顯示仍較清晰,。病灶邊界清晰，呈膨脹性生長,，但肌上皮不明顯,；細(xì)胞均勻粉染，細(xì)胞黏附性差 ,。主要鑒別診斷為以上各候選項(xiàng),，最容易想到的診斷為浸潤性小葉癌或小葉原位癌；而容易被忽略的是乳腺特殊類型浸潤性癌中的伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的癌,。仔細(xì)閱片仍會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞巢呈現(xiàn)的器官樣結(jié)構(gòu)及均質(zhì)粉塵狀染色質(zhì)都符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的形態(tài)學(xué)特征,。免疫組化ER、PR彌漫強(qiáng)陽性,，CK5/6陰性,，提示為低級(jí)別上皮源性惡性腫瘤性改變；P120及E-cadherin膜陽性排除了小葉癌的診斷,， P63表達(dá)缺失示肌上皮消失,，提示為浸潤性癌； 最重要的是，SYN及CgA彌漫陽性,肯定了神經(jīng)內(nèi)分泌的分化特征,。

2012年WHO乳腺腫瘤分類重新定義了乳腺原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，將其稱為”伴有神經(jīng)內(nèi)分泌特征的癌“，其亞型包括：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌及伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤性癌。

乳腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學(xué)特征歸納為：1,、膨脹性生長,，細(xì)胞結(jié)構(gòu)多樣，可呈腺泡狀,、小梁狀或?qū)嵭猿矆F(tuán)樣,；2、細(xì)胞類型豐富,，有梭形細(xì)胞,、漿細(xì)胞樣細(xì)胞、透明細(xì)胞等,； 3,、細(xì)胞形態(tài)較一致，溫和,，染色質(zhì)細(xì)膩,、淡粉染，細(xì)胞間界限不清,；4,、間質(zhì)成分少而纖細(xì) 。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈浸潤性生長方式,，細(xì)胞異型性更大,，核漿比增大，核分裂多見,，并可見壞死,。伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的浸潤性癌則包括兩種：1、在乳腺非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌中出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分,；2,、一些普遍表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的特殊類型浸潤性癌，如富于細(xì)胞型的黏液癌,、實(shí)性乳頭狀癌,。

因此該例腫瘤的細(xì)分則應(yīng)歸屬乳腺伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的浸潤性癌-高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。