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【白長(zhǎng)川:從“滯” 論治小兒脾胃病經(jīng)驗(yàn)】

 石門易卜 2020-10-30

白長(zhǎng)川(1944),,全國(guó)名中醫(yī),全國(guó)第三,、四,、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師。潛心臨床教學(xué)科研50余年,,形成以“滯傷脾胃”和“三綱二化四期辨治熱病”為代表的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),,對(duì)脾胃病、急危重癥,、疑難雜病的辨治見(jiàn)解獨(dú)到,,經(jīng)驗(yàn)豐富。

脾胃病是兒童臨床常見(jiàn)的病種,,因五臟生理病理特點(diǎn)不同于成人,,其癥狀表現(xiàn)上以“滯”傷脾胃多見(jiàn)。白長(zhǎng)川教授立足當(dāng)代脾胃病特點(diǎn),,創(chuàng)新提出“滯傷脾胃”學(xué)術(shù)觀點(diǎn),,制定運(yùn)脾和胃基本治則,采用運(yùn)脾七法進(jìn)行辨證治療,。

1

“滯”傷是兒童脾胃病的主要病機(jī)

脾胃病是兒科臨床常見(jiàn)病種,。以《中醫(yī)兒科學(xué)》教材為例,脾胃系病證包括鵝口瘡,、口瘡,、嘔吐,、腹痛、泄瀉,、便秘,、厭食、積滯,、疳證,、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血十種。其中以“滯”命名的病名1種(積滯),,證型中涉及“滯”的病名有4種,,分別為嘔吐、腹痛,、泄瀉,、便秘,可見(jiàn)“滯”傷脾胃在兒科臨床中多見(jiàn),。

滯與脾胃的關(guān)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載,,如《素問(wèn)·刺法論篇》曰:“欲令脾實(shí),氣無(wú)滯飽,,……宜甘宜淡”,。白長(zhǎng)川教授認(rèn)為“滯”既可作為一種致病因素侵犯脾胃而發(fā)病,也可作為病理產(chǎn)物影響脾胃的功能,。因此“滯”并非單指一物一事,,無(wú)論有形無(wú)形,凡能使氣血津液運(yùn)行失常出現(xiàn)凝滯不通之象皆可歸于滯,。

小兒具有“脾常不足”的生理病理特點(diǎn),。在功能上,因生長(zhǎng)發(fā)育旺盛,,水谷精微需求相對(duì)較大,,脾胃負(fù)擔(dān)較重,且飲食不知自節(jié),,家長(zhǎng)溺愛(ài),,“填鴨式”喂養(yǎng)等,使水谷不能及時(shí)腐熟和運(yùn)化,,阻滯于內(nèi),,形成食積,停滯中焦,,因此食滯在脾胃疾病中占較大比例,。小兒寒溫不能自調(diào),外感寒邪或貪涼飲冷,,脾胃陽(yáng)氣受傷,,運(yùn)化受限,,表現(xiàn)為寒滯。小兒肺常不足,,衛(wèi)外不固,,易感外邪。雖為稚陰稚陽(yáng)之體,,但陽(yáng)常有余,,感受外邪,、食積后均易入里化熱,,熱邪滯淫脾胃腸道,表現(xiàn)為熱滯,。脾既主水谷,,又主水液,其性喜燥惡濕,,無(wú)論外濕,、內(nèi)濕,一旦水濕過(guò)盛,,滯留脾胃,,表現(xiàn)為濕滯。肝主疏泄,,調(diào)達(dá)氣機(jī),,疏利膽汁,促進(jìn)脾胃對(duì)飲食物的納運(yùn);《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》云:“木能疏土而脾滯以行”,,肝木疏泄不暢,,表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯,肝脾不調(diào)之候,。氣滯不行,,寒邪凝滯、熱邪灼傷等常影響血液的正常運(yùn)行,,表現(xiàn)為瘀滯,。兒童毒滯以誤食毒物為主,毒物滯留食道,、胃腸道,,影響脾胃運(yùn)化表現(xiàn)為毒滯。小兒本就脾常不足,,一旦出現(xiàn)上述“滯”傷脾胃情況,,如未及時(shí)糾正,可出現(xiàn)虛,、滯夾雜,,形成惡性循環(huán),,因虛滯甚或因滯更虛,使病情遷延不愈,,影響其生長(zhǎng)發(fā)育,。

2

以 “運(yùn)脾和胃”為治則,采用運(yùn)脾七法調(diào)治

白長(zhǎng)川教授對(duì)臨床多種脾胃疾病的治療以“運(yùn)脾和胃”為基本治則,。脾運(yùn)不及或太過(guò)均可出現(xiàn)“滯”傷,,因此,脾胃病不在健補(bǔ)而在運(yùn)化,。脾胃共居中焦,,飲食物的消化吸收由兩者共同作用完成,若胃失和降,,必會(huì)影響脾的升清和運(yùn)化,,所以強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾同時(shí)不忘和胃。

運(yùn)脾七法包括健運(yùn),、升運(yùn),、通(降)運(yùn)、和運(yùn),、疏運(yùn),、溫運(yùn)、滋運(yùn),。健脾以助運(yùn)化,、養(yǎng)胃以安受納;脾宜升則健,胃宜降則和;故健運(yùn),、升運(yùn),、通(降)運(yùn)三法是治療“滯”傷脾胃的通用方法,各型均可酌情使用,。和法源自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》,,“凡病,發(fā)汗,,若吐,,若下,若亡血,,亡津液,,陰陽(yáng)自和者,必自愈”,,適用于脾胃不和,、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜證等,,濕滯,、毒滯,、虛滯常采用此法。疏運(yùn)法用于治療肝脾不和導(dǎo)致的諸多主證和或然證,,對(duì)于氣滯最為適用,。溫運(yùn)法是指運(yùn)用具有辛溫或甘溫功效的藥物,祛除滯留脾胃寒邪的方法,,為寒滯常用治法,。但因所溫煦的陽(yáng)氣有在臟和在腑的不同,故臨床上有溫運(yùn)胃陽(yáng)和溫運(yùn)脾陽(yáng)之別,。滋運(yùn)法通過(guò)滋養(yǎng)脾陰來(lái)恢復(fù)脾布散精微的功能,,改善胃強(qiáng)脾弱的失調(diào)狀態(tài),對(duì)于脾陰不足的虛滯常采用此法治療,。

兒童用藥常稍呆則滯,,稍重則傷,,故江育仁教授曾提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的觀點(diǎn),。如單純采用甘溫補(bǔ)脾之藥,可助熱生變甚至礙胃,,使食納進(jìn)一步減少,。白長(zhǎng)川教授運(yùn)脾七法根據(jù)患兒各種不同病理因素,既可單獨(dú)使用,,也可多法聯(lián)合使用,,更符合當(dāng)今小兒脾胃病的病機(jī)特點(diǎn)。

3

結(jié)合不同病因,,分型論治

白長(zhǎng)川教授認(rèn)為,,兒童 “滯 “傷脾胃的本臟癥狀包括嘔吐、腹脹,、腹痛,、下利、便秘,、厭食等,,甚可涉及肺、腎,、心,、肝四臟。以運(yùn)脾和胃為治則,,從食滯,、寒滯等不同病因進(jìn)行分型辨治。

01

食滯


《素問(wèn)·痹論篇》曰:“飲食自倍,,腸胃乃傷”,。飲食不節(jié),,損傷脾胃,水谷不及腐熟運(yùn)化,,停滯于內(nèi),,日久成積,阻滯中焦,。食滯初期兒童常表現(xiàn)為食欲不振,,腹部脹滿,甚者腹痛拒按,,繼而厭食,、積滯,日久變?yōu)轲嶙C,。臨床常選用焦三仙,、陳皮、雞內(nèi)金以消食化積,,理氣行滯;炒萊菔子消食通降胃氣,,并以其替代大黃,以防消滯太過(guò),,過(guò)于苦寒?dāng)∥競(jìng)?。臨床中還應(yīng)注意把握消食導(dǎo)滯類藥物的用量與療程,中病即止,,不宜久用過(guò)用,,防消滯太過(guò)耗傷脾氣。

02

寒滯


小兒飲食不知自節(jié),,寒滯脾胃,,以貪涼飲冷多見(jiàn),陳寒痼疾少見(jiàn),。腹部受寒,,邪客腸胃,寒邪凝滯,,氣機(jī)不暢,,經(jīng)絡(luò)不通,出現(xiàn)腹痛,,喜溫按,,或兼吐瀉。白老師常用溫中散寒,、通滯止痛之小茴香,、香附等,以炮姜去干姜燥熱之性,少用附子大辛大熱之品,。

03

濕 ( 熱) 滯


因濕,、熱常相兼為患,故白長(zhǎng)川教授常將其合為濕熱滯?,F(xiàn)今社會(huì)物質(zhì)生活極為豐富,,加之家長(zhǎng)“填鴨式”喂養(yǎng)、兒童運(yùn)動(dòng)量不足,,使飲食過(guò)剩情況在兒童中較為常見(jiàn),。嗜食肥甘厚味,致脾胃虛弱,,納運(yùn)失常,,日積月久,則濕邪內(nèi)郁,,濕蘊(yùn)日久成熱,,濕熱相搏為患,出現(xiàn)腹脹,、便溏,、肥胖、舌苔厚膩等,。小兒陽(yáng)常有余,,病機(jī)轉(zhuǎn)化上寒易化熱表現(xiàn)突出,,故濕(熱)滯中熱重于濕者多見(jiàn);且情志影響尚少,,濕滯脾胃較濕滯肝膽多見(jiàn)。用藥上常選蒼術(shù),、厚樸等苦溫燥濕;或黃連,、茵陳等清熱瀉火兼燥濕;或藿香、佩蘭,、菖蒲芳香化濕;喜用連翹去郁熱,。兒童脾胃素虛,苦寒之品雖清熱燥濕力強(qiáng),,但易損傷脾胃陽(yáng)氣,,應(yīng)中病即止,及時(shí)調(diào)整,,以健脾化濕善后,。

04

氣滯


中焦為氣機(jī)升降的樞紐。部分兒童因?qū)W業(yè),、環(huán)境等影響,,情緒變化較大,如所欲不遂,可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,,出現(xiàn)嘔吐,、胃脘痛、腹痛等軀體癥狀,?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“木郁達(dá)之”,治療以疏肝理氣,、健脾和胃為主,,常用陳皮、香椽,、佛手,、紫蘇梗,少用枳實(shí),、青皮等破氣之品,。

05

瘀滯


除常見(jiàn)的氣滯血瘀、氣虛血瘀,、離經(jīng)之血成瘀,、久病入絡(luò)等外,兒童瘀滯以脾胃?jìng)陲嬍?,積滯化熱,,熱灼成瘀多見(jiàn),故常在清熱涼血,、養(yǎng)血活血的同時(shí),,酌加消食導(dǎo)滯之品。現(xiàn)代內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使中醫(yī)望診得到一定的延伸,,通過(guò)分析舌苔與胃黏膜病理變化的相關(guān)性,,可進(jìn)行精準(zhǔn)辨證治療。胃黏膜輕度充血者,,一般以氣機(jī)郁滯多見(jiàn);邪滯日久化熱漸出現(xiàn)胃黏膜破損(紅腫,、糜爛、潰瘍);病久正氣虧虛,,氣虛血瘀,,可并見(jiàn)胃黏膜萎縮,應(yīng)氣血同調(diào),,扶正固本,,配合郁金、赤芍,、黃芪,、白術(shù)等藥緩消慢補(bǔ),。

06

毒滯


誤食毒物是兒童毒滯的典型代表。對(duì)于此類兒童應(yīng)迅速脫離毒物,,并采取適當(dāng)解毒措施,。無(wú)論催吐、洗胃,、導(dǎo)瀉等方法均可能損傷脾胃,,加之毒物殘留傷害,,可出現(xiàn)毒滯脾胃多種表現(xiàn),,如進(jìn)食困難,、食欲不振、腹瀉,、腹痛等,,應(yīng)酌情辨證治療。因外感邪氣蘊(yùn)結(jié)日久不解,、積而化生為毒者,,應(yīng)祛邪解毒兩法并用。毒滯對(duì)兒童影響較大,,應(yīng)密切關(guān)注患兒病情變化,,積極預(yù)防各種變證的發(fā)生。后期還應(yīng)肅清余毒,,減少后遺傷害,,逐步調(diào)理恢復(fù)脾胃功能。

07

虛滯


指兒童常因夾滯日久,,出現(xiàn)脾虛或虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài),。脾胃本臟受傷,脾失健運(yùn)胃失和降,,水谷精微不得濡養(yǎng);日久必致臟腑虧虛,,五臟六腑生理功能下降,反過(guò)來(lái)又影響脾胃運(yùn)化功能,,形成惡性循環(huán),即“因虛而滯”或“因虛滯甚”,。中氣下陷者常用黃芪,、炒白術(shù)、升麻,、桔梗補(bǔ)氣升提舉陷;脾陰不足之厭食,、泄瀉、便秘者,,宜甘淡滋脾,,常選參苓白術(shù)散、歸脾丸、麻子仁丸,。后期調(diào)治以健運(yùn)脾胃為根本,,常用太子參、炒白術(shù),、陳皮,、炒麥芽等制成丸劑緩慢調(diào)理,以防虛不受補(bǔ),。白老師認(rèn)為白術(shù)生用可養(yǎng)脾胃之陰津?qū)Ρ忝卣吒?,炒后健脾為主,臨床應(yīng)酌情選用,。

病案舉例

患兒,,男,14歲,,2018年5月25初診,。主訴:間斷胃脘部疼痛2年余,加重3天,?;純?年前因小升初考試壓力過(guò)大出現(xiàn)胃脘部脹痛,進(jìn)食后加重,,行胃鏡檢查提示淺表性胃炎,,自服胃康膠囊、氣滯胃痛顆粒等中成藥緩解,。后每因情志刺激發(fā)作,,平均每月1或2次,未經(jīng)系統(tǒng)治療,。3天前,,進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)胃脘部脹痛,持續(xù)不緩解,??滔掳Y見(jiàn):胃脘部脹痛,納差,,大便稀溏每日2次,,性情急躁,喜食辛辣,,喜飲含糖飲料,。查體:面色萎黃,形體偏瘦,,舌質(zhì)紅,、苔黃膩,,脈弦數(shù)。胃脘部輕壓痛,,無(wú)反跳痛及肌緊張,。西醫(yī)診斷:慢性胃炎;中醫(yī)診斷:胃脘痛,滯傷脾胃(氣滯+濕熱滯),。治以疏運(yùn),、健運(yùn)脾胃,以逍遙散和黃連溫膽湯加減,。處方:當(dāng)歸10g,,白芍10g,麩炒白術(shù)10g,,茯苓10g,,姜半夏10g,陳皮10g,,莪術(shù)10g,,枳殼10g,郁金10g,,焦三仙各10g,,炙甘草6g,炒黃連3g,。7劑,,水煎服,每日1劑,,分早晚兩次口服,。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),避免情志刺激,。

2018年6月3日二診:胃脘脹痛較前減輕,,發(fā)作次數(shù)明顯減少。舌質(zhì)淡紅,、苔白膩,,脈弦滑。前方去莪術(shù),、枳殼,、炒黃連,加蒼術(shù)10g,,白扁豆10g,佩蘭10g,。14劑,,煎服法同前,。

2018年6月22日三診:胃脘脹痛僅出現(xiàn)2次,大便正常,,情緒好轉(zhuǎn),。查體:舌質(zhì)淡紅、苔白,,脈弦滑,。氣滯已解,濕熱清化,,治以健運(yùn)脾胃,,予健脾丸加減。處方:黨參10g,,麩炒白術(shù)10g,,茯苓10g,陳皮10g,,姜半夏10g,,炒雞內(nèi)金10g,焦三仙各10g,,炙甘草6g,,玫瑰花6g。14劑,,煎服法同前,。半年后電話隨訪,胃脘疼痛未再發(fā)作,,囑調(diào)節(jié)情志,,避免辛辣、刺激食物再傷脾胃,。

按語(yǔ)

本例患兒平素脾胃虛弱,,加之長(zhǎng)期精神壓力使氣機(jī)阻滯;辛辣無(wú)度,恣食含糖飲料更傷脾礙胃,,蘊(yùn)濕生熱,,以致胃脘痛反復(fù)發(fā)作。以疏運(yùn),、健運(yùn)脾胃為治則,,以治療氣滯、濕熱滯的代表方逍遙散,、黃連溫膽湯合方加減,。方中麩炒白術(shù)燥濕健脾,茯苓滲濕瀉熱,,陳皮理氣,,姜半夏燥濕,,焦三仙健胃消食,枳殼行氣寬中,,莪術(shù)破血行氣,、消積止痛,郁金行氣解郁,,少佐黃連清熱利濕,,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,、緩急止痛,,炙甘草調(diào)和諸藥;全方共奏疏肝理脾、清熱利濕之功,。二診患兒癥狀減輕,,去莪術(shù)、枳殼,、黃連,,加蒼術(shù)、白扁豆燥濕健脾,,佩蘭醒脾開(kāi)胃化濕,。三診患兒氣滯已解,濕熱清化,,以健運(yùn)脾胃,,予健脾丸去枳實(shí),加神曲,、麥芽,、炒雞內(nèi)金健胃消食,茯苓健脾利濕,,姜半夏燥濕,,玫瑰花理氣解郁、和血散瘀,。

黃偉,,白長(zhǎng)川. 白長(zhǎng)川從“滯”論治小兒脾胃病經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志,2020,61(20) :1779-1782.

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