1引言

首例的腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)是在1991年由Clayman等人所提出,。使用這個技術(shù)的許多手術(shù)團隊報告指出，對于腫瘤的治療效果和傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)相當(dāng)（Portis等人,，2002）,，也發(fā)現(xiàn)這個微創(chuàng)技術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面有優(yōu)勢（Siqueira等人，2002,；Kim和Schulam,，2001）。
腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)發(fā)展出三個方式：
1.經(jīng)腹腔的腹腔鏡方式,；
2.后腹腔的腹腔鏡方式,；
3.徒手輔助方式。
本章將介紹經(jīng)腹腔的方式

2解剖

·筋膜

1.Gerota氏筋膜
2.后方腎臟周圍空間
3.后方體壁腹膜
腎臟位于后腹膜腔,，在腰窩,，脊椎和大血管兩側(cè)。周邊圍繞著脂肪和Gerota氏筋膜,。后方,，Gerota氏筋膜和腹橫筋膜之間有一平面，可以輕易地分開（后腎周圍區(qū)域）,。同樣地,，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜間的前腎周圍區(qū)域也可在前方發(fā)現(xiàn),。
根除性腎切除手術(shù)中,，在Gerota氏筋膜側(cè)邊分開后腎和前腎區(qū)域的纖維脂肪組織。

·腎血管
·左邊

1.性腺靜脈
2.腰升靜脈/第二腰靜脈
3.腎上腺靜脈
左腎動脈起源于動脈的左側(cè)表面,，在十二指腸懸韌帶（ligament of Treitz）處,。左腎靜脈和其分支位于動脈側(cè)邊Toldt氏筋膜的切割平面處。生殖腺靜脈沿著往前到輸尿管處,。在腎靜脈上緣可以看見腎上腺靜脈,，在更中間的部位。第二腰靜脈從腎靜脈的后方表面分出,。

·右邊

1.性腺靜脈
2.腎動脈
3.腎上腺靜脈
沿著下腔靜脈往頭部方向,，右側(cè)性腺靜脈是第一個看見的血管構(gòu)造。和輸尿管平行,，位于后方,。再往前,，腎靜脈匯入腔靜脈，這一段非常短,。腎動脈位于腎靜脈的下后方,。通過下腔大靜脈后面。腎上腺靜脈流入大靜脈的腎臟上方部位,。

·腹膜內(nèi)相對位置
·右邊

1.肝臟
2.右結(jié)腸
3.十二指腸
右腎在肝臟的上端前方邊緣（上端和腎上腺）,，右結(jié)腸前面，十二指腸中間,，蓋住右腎門,。

·左邊

1.脾靜脈
2.胰臟尾端
3.降結(jié)腸與空腸
脾靜脈和左腎上腺接觸。胰臟尾端位于腎血管蒂前面,。左結(jié)腸和空腸蓋住左腎臟的表面下端,。

3適應(yīng)癥

經(jīng)腹腔的腹腔鏡方式和后腹腔的腹腔鏡方式兩者對T1期的腎臟癌（局部腫瘤<=7 cm）的結(jié)果都和開腹手術(shù)一樣（Portis等人，2002）,。對較大的腫瘤（>=7 cm）,，腹腔鏡則不具優(yōu)勢，因為需要打開較大的腔壁以取出樣本,。不過,，有些手術(shù)團隊使用切碎法用于包括T2期的癌癥。局部擴散到腎臟周邊脂肪或者腎靜脈者則是腹腔鏡方式的絕對禁忌,。腹腔鏡根除性腎切除手術(shù)用于轉(zhuǎn)移腫瘤的角色則是有爭議的,，還需加以研究（Walter等人，1999）,。在免疫治療的研究方面可能會有其重要性,，以降低治療前的腫瘤發(fā)作。過去曾有腹腔內(nèi)手術(shù)史者并不是經(jīng)腹腔方式的禁忌癥,，但是可能會發(fā)生粘連,。

4手術(shù)前準(zhǔn)備

腎臟腫瘤通常是在腹部超聲波時偶然被發(fā)現(xiàn)的。腹部和骨盆的CT掃描,，不論有無注射顯影劑,，都是診斷的主要工具。不僅用來評價腫瘤的分期,、位置和延展的區(qū)域以及有無出現(xiàn)腎靜脈血栓和肝轉(zhuǎn)移,，還可以評價對側(cè)腎臟的狀況。MRI用于懷疑可能出現(xiàn)血管肌肉脂肪瘤的時候,，或者用來更準(zhǔn)確地評價腔靜脈血栓的擴散,。一定要進行胸部X光。如果病患出現(xiàn)其他征狀，則可以納入腦部掃描,、骨骼掃描或者胸部掃描等檢查,。病患必須在手術(shù)前一晚的半夜開始禁食。進行血形鑒定和交叉配對,。投予第二代頭孢菌素作為預(yù)防性抗生素治療,。在手術(shù)開始當(dāng)日給予預(yù)防性的低分子量肝素治療以預(yù)防深部靜脈栓塞。不需要進行腸道準(zhǔn)備,。

5手術(shù)室準(zhǔn)備

·病患

-全身麻醉,；
-左或右側(cè)臥位，取決于手術(shù)部位對側(cè),；
-前腹壁在手術(shù)臺邊緣,；
-在轉(zhuǎn)換時使用可調(diào)整的避震設(shè)備是有幫助的；
-骶骨和肩膀這兩處分別放置支撐物以使病患維持水平,；
-在病患的肩膀和髖部使用有固定性的綁帶以確保病患固定在手術(shù)臺上,；
-尿管。
在手術(shù)臺另一側(cè)的手臂以垂直姿勢呈休息狀態(tài),。另一手臂則呈平行,，或固定在病患上方的欄桿。

·手術(shù)團隊

1.外科醫(yī)師站在病患前面,，靠近腳部進行右側(cè)腎切除,，或靠近頭部進行左側(cè)腎切除。
2.不論是右側(cè)還是左側(cè)腎臟切除,，助手站在醫(yī)師的右邊,。
3.刷手護士（可有可無）站在病患前面靠近腳部的地方。

·設(shè)備

1.影像設(shè)備和攝像頭放在病患后面,。
2.充氣系統(tǒng),。
3.抽吸裝置。
4.單極或雙極電凝設(shè)備,。

6主要原則

根除性腎切除手術(shù)依照以下的Robson原則進行（Robson等人,，1969）：
1.初步結(jié)扎和分離血管；
2.移除腎臟,，含Gerota氏筋膜和腎周邊脂肪以及腎上腺,；
3切除門淋巴結(jié)。
腎臟下端的小腫瘤的腎上腺切除可以省略不做（Mickisch等人,，2001）。為了獲得確切的分期,，切除淋巴結(jié)是有用的,，但是其治療功效未獲證實（Blom等人，1999）。
經(jīng)腹腔方式和后腹腔方式相比的話,，具有以下好處：
-腹腔內(nèi)空間是天然存在的,，且比后腹腔方式創(chuàng)造的手術(shù)空間大；
-更容易找到解剖標(biāo)記,；
-手術(shù)操作空間更大,；
-可以露出腹腔內(nèi)器官（例如肝臟）。
經(jīng)腹腔方式有以下缺點：
-在到達腎臟之前需要移動結(jié)腸,，特別是左邊,；
-傷到腹腔內(nèi)器官的風(fēng)險；
-若之前有過手術(shù)史可能會出現(xiàn)腹腔內(nèi)沾粘,。
如果腫瘤沒有侵入腎臟周邊脂肪,，就不會有腹腔內(nèi)腫瘤播種問題。

7放置套管

·標(biāo)記

用于放置套管的標(biāo)記是：
-肚臍,，腹直肌側(cè)緣,，肋骨邊緣，髂前上棘,。
使用開腹方式放置第一根套管,。可以在使用Veress針頭進行腹膜腔積氣后放置,，或者直接抬高腹壁放置,。另一個套管則是在腹腔鏡視野下插入。

·套管位置
·右腎切除

套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm,，在腹直肌側(cè)緣,，肚臍上方2到3 cm處。如果導(dǎo)入此套管之前還沒有使用Veress針頭進行充氣,，那么在放置其他套管之前就必需進行腹膜腔積氣,。套管放置不是一成不變，需看是否有腹腔充氣,。
B: 12 mm,，A的側(cè)邊5到7 cm，有時候稍微靠近頭部,。A-B軸形成手術(shù)的主軸,。B的位置會因為病患的體型大小而有所不同，但是不論如何套管B一定要放在讓醫(yī)師可以妥善操作的位置,。
C: 5 mm,，髂骨前上棘中間或上面2 cm處。
D: 5 mm,，在肋骨邊緣下面和C.等高處,。套管B，C和D呈一直線，或者中間看來有點像曲線,。C和D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞,。
E:這第五根套管通常有用于牽引肝臟。在右腎切除時放在靠近套管D中間的3 cm處,。

·左腎切除

套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm,，在腹直肌側(cè)緣，肚臍上方2到3 cm處,。如果導(dǎo)入此套管之前還沒有使用Veress針頭進行充氣,，那么在放置其他套管之前就必需進行腹膜腔積氣。套管放置不是一成不變,，需看是否有腹腔充氣,。
B: 12 mm，A的側(cè)邊5到7 cm,，有時候稍微靠近頭部,。A-B軸形成手術(shù)的主軸。B的位置會因為病患的體型大小而有所不同,，但是不論如何套管B一定要放在讓醫(yī)師可以妥善操作的位置,。
C: 5 mm，髂骨前上棘中間或上面2 cm處,。
D: 5 mm,，在肋骨邊緣下面和C.等高處。套管B,，C和D呈一直線,，或者中間看來有點像曲線。C和D必須和B有足夠距離以免套管互相碰撞,。
E:這第五根套管通常有用于牽引左系結(jié)腸,。在左腎切除時放在靠近套管C中間的3 cm處。

8器械

·器械

在進行經(jīng)腹腔之根除性腎臟切除術(shù)需要用到以下器械：
1.0°腹腔鏡
2.單極剪刀
3.超聲波剪刀（看有無此器械或依照醫(yī)師的喜好）
4.雙極鉗
5.抓取器
6.血管吻合器
7.5 mm夾子應(yīng)用器
8.抽吸裝置
9.摘取袋
10.尿管

·器械/套管
·右腎切除

對于右撇子的外科醫(yī)師,，器械依照以下的套管導(dǎo)入：
A:腹腔鏡
B:單極或超聲波剪刀,；血管吻合器，夾子應(yīng)用器
C:抓取器或者雙極鉗
D:抓取器
E:通過鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對右腎切除,，外科醫(yī)師使用套管B和C,，助手使用套管A，D和E,。
抽吸裝置可以透過套管B,、C、D或E導(dǎo)入,。

·左腎切除

對左腎切除：
A:腹腔鏡
B:單極或超聲波剪刀,；血管吻合器,，夾子應(yīng)用器
C:抓取器
D:抓取器或者雙極鉗
E:通過鉗子抓住肝下腹膜而牽引肝臟
對左腎切除,，外科醫(yī)師使用套管B和D,，助手使用套管A、C和E,。
抽吸裝置可以透過套管B,、C、D或E導(dǎo)入,。

9左血管蒂

·原則
左血管蒂可以用兩種不同的方式評價：在移動結(jié)腸之后或者以直接動脈方式,。

·移動結(jié)腸后
·原則

1.左髂腰肌（左腰?。?br>2.左性腺靜脈
3.輸尿管
稍后移動降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,，從乙狀環(huán)移動到脾曲。
左結(jié)腸移動之后,，在其中間邊緣確認(rèn)左髂腰肌和左性腺靜脈,。不可以將靜脈和左輸尿管搞錯，左輸尿管靜脈在更中間和后面處,。

·切除/腎靜脈

1.腎上腺靜脈
2.腎靜脈
3.第二腰靜脈
4.性腺靜脈
左性腺靜脈朝向頭部將到達腎靜脈,。在后方和前方將此靜脈分割。外科醫(yī)師靠著經(jīng)驗和解剖時沒有被脂肪組織遮蓋,，可以直接找到腎靜脈,。性腺靜脈在這個階段剪切和分離。腎上腺靜脈在腎靜脈上緣被確認(rèn),。如果有要進行腎上腺切除術(shù)的話,，可在此時將其夾住和分開。
在后方確認(rèn)第二腰靜脈位置,，并使其維持在切割平面內(nèi),。

·腎動脈

腎動脈主干位在腎靜脈后面，在細胞淋巴組織的中間深處,。這條動脈通常在靜脈下方被切開,。有時則必須如引言所說的在靜脈上方分開動脈。
游離腎動脈,，近端夾三個夾子,，遠端夾兩個，然后在夾子中間分開,。通常,，動脈的空間僅約一或兩個夾子。這樣可以幫助停止腎血流和加速分割靜脈,。當(dāng)靜脈被分開后,，就可以完成動脈的切割和分開,。

·腎靜脈

在確認(rèn)控制動脈之后，繼續(xù)切割已無血流的腎靜脈,，以使血管吻合器通過,。
血管吻合器的放置必須恰當(dāng)以避免靜脈分開不完全。線性吻合器處于最佳控制位置是相當(dāng)重要的,，可以避免動脈殘干被夾到,。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的。.
一如引言所說,，助手所持之抓取器控制靜脈尾端朝向線性吻合器（朝向腔靜脈）,，因此可以在吻合器萬一失效時能避免從下腔靜脈流入任何血流。
一旦分開腎靜脈,，就可以夾住和分開動脈,。

·直接動脈方式

1.平滑肌纖維
2.腎動脈
3.性腺動脈
在到達腎動脈之后就立即分割左腎血管蒂，從主動脈左邊分開,。
切割從移動Treitz角開始,，往尾端朝向上系膜靜脈。
之后可以看到主動脈前表面,。
左腎動脈是此處從唯一主動脈側(cè)邊分出的動脈,，可以簡單的被確認(rèn)。性腺動脈相較之下很細,，起源于主動脈前方表面,。夾住腎動脈。
如果切割空間夠大,，腎動脈可以近端夾三個夾子,，遠端夾兩個，然后在夾子中間分開,。
之后在主動脈上方分割靜脈并以線性血管吻合器將之分開,。
也可以稍后再處理靜脈，在移動結(jié)腸之后,，一如上述,。
稍后處理的主要好處是可以藉由排空左腎靜脈而加速分割。

10右血管蒂

·原則
右血管蒂可以用兩個方式找到,，一種是移動結(jié)腸,，一種是直接在肝臟下方進行。

·移動結(jié)腸后
·切除/腎靜脈

1.露出十二指腸第二部分
2.下腔靜脈
3.右腎靜脈
4.性腺靜脈
移動右結(jié)腸的最初10 cm處和肝曲,。
之后在后方分割十二指腸第二部分,。可以看到腔靜脈的前方表面,。
朝頭部方向分割下腔靜脈右邊到達肝臟,，露出右腎靜脈的分枝,。在此構(gòu)造的前方、后方,、下方和上方邊緣加以切割,。性腺靜脈位于相當(dāng)下方處，直接流入下腔靜脈,。如果需要移除腎臟切除的樣本,，可在此時將其夾住并分開,。在某些案例,，也可以保留它。

·腎動脈

腎動脈通過下腔靜脈后方表面進入腎門,。
右腎靜脈和腔靜脈接合處后方切開之后,，可以確認(rèn)腎動脈干所在。
游離腎動脈,，近端夾三個夾子,，遠端夾兩個，然后在夾子中間分開,。一如在左側(cè)所描述的,，多半只可用一或兩個夾子在動脈處以停止腎臟血流和控制排空的靜脈?？稍诳刂旗o脈后完成動脈的控制,。

·腎靜脈

一旦控制腎動脈后，分割已經(jīng)排空的腎靜脈,，以使線性吻合器完整通過,。
血管吻合器必須擺放適當(dāng)，以避免靜脈不完全分割,。線性吻合器處于最佳控制位置是相當(dāng)重要的,，可以避免動脈殘干被夾到。
確保腎上腺和生殖靜脈的夾子沒有被夾到也是重要的,。
在靜脈分割之前使用機械式吻合器,，吻合器下端用來控制確認(rèn)腔靜脈壁沒有被夾到。
一旦分開腎靜脈,，必要時即可完成動脈的控制,。

·肝下方式

1.腎臟
2.肝臟
3.下腔靜脈
肝臟下緣被從套管D導(dǎo)入的抓取器垂直牽引。切開沿下腔靜脈的腹膜沾粘,，露出下腔靜脈,。
在此手術(shù)的這個階段，腎靜脈通常不需移動結(jié)腸即可確定,。僅在偶爾有必要時,，需要移動十二指腸,。
剩下的腎血管莖的切除一如前述。在切除結(jié)束時,，必須移動結(jié)腸,，以到達腎臟下端，但是范圍并不必像左側(cè)那樣移動那么大,。

11切除/腰窩

·切除/腰肌

1.腰肌
一旦控制腎血管蒂并分開,，繼續(xù)往后切除直到到達腰肌。

·腎上腺血管
·左腎切除

繼續(xù)往頭部方向切除,，沿著腰肌平面以及主動脈側(cè)緣,，露出腎上腺靜脈和動脈。夾住這些血管構(gòu)造并分開,。在橫隔處停止,。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺,。這種情況下,，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。僅夾住和分開下腎上腺血管蒂,。

·右腎切除

分開血管蒂之后,，沿著下腔靜脈右緣切割。
露出腎上腺下緣并漸漸地和腔靜脈分割,。之后露出下腎上腺靜脈并在兩個夾子之間分開,。
分割腎上腺的中間，之后漸漸分割腎上腺血管蒂的上面和中間部分,。
分割直到橫隔處停止,。
如果腎臟下端有腫瘤，保留腎上腺,。這種情況下,，切割平面通過腎臟上端和腎上腺之間。這樣通?？梢宰屗械哪I上腺血管蒂獲得保留,，包括下方的血管蒂。

·輸尿管

繼續(xù)沿著腰肌平面尾部切割,。
在夾子間確認(rèn)輸尿管并分開,。
夾住之后，在此時,，如果性腺靜脈包括在樣本范圍中,，有必要分開性腺靜脈，這種情況下,，必須在這條靜脈和腔靜脈會合處夾住,。
當(dāng)性腺靜脈被保留時,，切割平面通過性腺靜脈和輸尿管。

·Gerota氏筋膜

在Gerota筋膜外面持續(xù)進行淋巴結(jié)切除,，沿著側(cè)邊腹腔壁,，分開腎臟的附著處。

12樣本摘除

·策略

外科醫(yī)師和助手將腎臟往頭部方向牽引,，收回套管C后再放置一個摘除袋,。這個袋子必須打開且完全沒有皺折，以便放入樣本,，包括脂肪組織和輸尿管,。

·摘除

套管C的切口延展到5或6 cm，從此切口導(dǎo)入摘除用的袋子,。如果已經(jīng)有另一個疤痕,，就利用該疤痕位置進行。

·手術(shù)結(jié)束

降低腹腔壓力降低以檢測有無任何出血,，在目視下將套管直接取回。
在最遠處的套管中放入閉合式抽吸引流管,，摘除用的切口逐層閉合,，用吻合器閉合皮膚。

13術(shù)后時期

在手術(shù)后第一天可以拔除鼻胃管,，病患在腸胃道蠕動恢復(fù)后可以漸進式的給予流質(zhì)飲食,。拔除尿管。在手術(shù)后第二天,，當(dāng)引流量小于50 cc時,，移除密閉式抽吸引流管。病患通常在術(shù)后第4天到第6天出院,。術(shù)后一個月必須進行術(shù)后的第一次回診,，確認(rèn)血液電解質(zhì)和肌酐濃度以分析剩余腎臟的功能，進行腹部超聲波或者CT掃描,。

14結(jié)論

腹腔鏡根除性腎臟切除術(shù)遵照Robson所描述的一些用來治療腎癌的原則,。其使用限制于間質(zhì)內(nèi)腫瘤尺寸小于等于7 cm者。因為死亡率低,，腹腔鏡根除性腎臟切除術(shù)已經(jīng)變成許多醫(yī)學(xué)中心的首選手術(shù)方式,。選用經(jīng)腹膜方式還是后腹腔方式則是依照各外科學(xué)派或是外科醫(yī)師的喜好。