1,、手術步驟

①清理腹膜外脂肪,；

②打開側椎筋膜,，沿腎周筋膜腰大肌內側面尋及并處理腎門血管，必要時清掃腎門旁淋巴結,；

③游離腎臟背側至內側面至腹膜，同時處理腎上腺內側緣,，或完整游離暴露腎上腺,；

④游離輸尿管并離斷之；

⑤從腎臟腹側面,，由下往上,，腹側至背側匯合后，改從上往下完全游離腎臟,；

⑥完整取出標本,，檢查創(chuàng)面，仔細止血,，清點器械,，留置引流管后關閉切口。

2,、手術要點

1）要遵循無瘤原則：

①術中避免過度擠壓腫瘤,；

②先處理腎門血管，再游離其他部位,；

③避免瘤體破裂,，導致種植轉移；

④符合根治性切除術范圍,。

2）腎門血管的處理：

①先處理腎動脈,，再處理腎靜脈；

②通過觀察腎動脈搏動,，或從腎臟中極背側,；或以弓狀線等解剖標記確認腎動脈所在；

③打開腎動脈鞘,，精細解剖腎動脈（前后左右游離透徹）,；

④Hem-o-lok夾閉動脈注意事項：適當放松左手托舉張力；首先夾閉近心端,，再夾閉遠心端,；第一個近心端夾子切勿過于靠近動脈根部，最好預留一段安全距離,；

⑤腎靜脈的處理：右腎靜脈較短,，切勿過度牽拉腎靜脈，容易導致腎靜脈分支被撕裂致出血,；夾閉離斷腎靜脈前,，明確腎動脈已全部離斷,；Hem-o-lok夾閉腎靜脈：首先夾閉遠心端，阻斷回流后再夾閉近心端,；

⑥上Hem-o-lok夾Tips: 半夾送入,，微微抬起，露頭后夾閉,。

3）腎上腺處理：

①腎癌根治中同側腎上腺切除不是必須的,；但若影像學上發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊、腎上極腫瘤緊貼腎上腺局部累及可能,、腫瘤>10cm,、瘤栓、局部淋巴結轉移,、腎周有腫瘤累及,，需要切除同側腎上腺。

②保留右側腎上腺手術要點：后徑路：沿下腔靜脈往頭側游離（腎門內上方）,，暴露腎上腺皮質后,，沿皮質游離腎上腺全貌（參考手術視頻）。也可采用前徑路方式：游離腎臟上極（腹側面）靠近腎臟,，保留腎上腺,。避免過度牽拉腎上腺，造成醫(yī)源性腎上腺裂傷,。

4）處理輸尿管和生殖血管：一般與下腔靜脈內側面與十二指腸前方可尋及輸尿管,，一般腎門血管離斷后，予游離離斷輸尿管,；生殖血管一般與輸尿管伴行,，但并非所有生殖血管都需要離斷，如術中病例,，可保留生殖血管,。

5）保護十二指腸：腎臟中下極內側緣、下腔靜脈內側緊鄰十二指腸,，處理右腎下極時,，注意保護十二指腸，尤其是單極（避免電傳導損傷）,、超聲刀（熱損傷）,。

2,、細節(jié)決定成敗：任何手術的細節(jié),，包括腹腔鏡套管位置的選擇、后腹腔空間的建立,、手術器械的選擇與應用,、腎門血管的處理、腎上腺的解剖等等,，都有可能會影響到手術,。盡量做到每一步驟都知其然，并知其所以然,。

3、手術前做好每一臺手術的功課（手術策略）,；術中把握每次手術機會,，做到“進可攻,，退可守”,；術后沉心靜氣思考自己做過的每一個手術細節(jié)，不斷進行總結,、反思，刨根問底,，繼而不斷改進,、完善手術。