1　病理機(jī)制

AIC的病理機(jī)制主要是通過動(dòng)物模型進(jìn)行研究^{[8,18-20,32-35]}。長時(shí)間心動(dòng)過速或心室不同步會(huì)導(dǎo)致心室擴(kuò)張,、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,，LVEF)明顯降低、細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化和電生理異常,；心律失常終止后通?？赡孓D(zhuǎn)。最早的血流動(dòng)力學(xué)改變可見于快速起搏24 h內(nèi),，在隨后的數(shù)周至數(shù)月內(nèi)心室功能進(jìn)行性惡化,。在起搏停止1~2周后心室功能可以改善。心動(dòng)過速心肌病的動(dòng)物模型顯示心室腔擴(kuò)大,，心室壁變薄,，心室壁壓力增高，心肌細(xì)胞水腫繼而心臟泵功能下降^[32-34],。心肌細(xì)胞通過基底膜與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用,，是產(chǎn)生和維持左心室細(xì)胞充分收縮性的根本,。心肌細(xì)胞改變包括細(xì)胞長度顯著增加、細(xì)胞與基底膜的關(guān)聯(lián)顯著減少,、肌纖維膜與基底膜的連接變形促使細(xì)胞重塑和瘢痕形成,。細(xì)胞外基質(zhì)改變包括膠原濃度和交聯(lián)減少，心肌細(xì)胞基底膜黏附能力下降,，導(dǎo)致蛋白聚糖積聚,。同時(shí)心肌毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和分布也出現(xiàn)改變，可致冠狀動(dòng)脈血管阻力增高,，減少心肌細(xì)胞血供導(dǎo)致心肌細(xì)胞和心內(nèi)膜下?lián)p傷,、左心室重塑，繼發(fā)二尖瓣結(jié)構(gòu)改變等^[33-34],，終末期左心室組織表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化、充血,、心肌細(xì)胞肥大和萎縮^[32],。而病理結(jié)果顯示細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的改變在心動(dòng)過速糾正后可以逆轉(zhuǎn)^[34]。

然而,，心律失常導(dǎo)致心肌病的確切機(jī)制并不完全清楚,，主要包括心動(dòng)過速、不規(guī)則心律和心室收縮不同步,，這些機(jī)制之間有很大的重疊^[1-4],。研究顯示許多神經(jīng)體液激活和細(xì)胞激活等多個(gè)因素參與心肌功能不全的發(fā)生^[32-33,36]：(1)心肌能量衰竭和能量利用障礙。表現(xiàn)為心肌能量貯備減少(肌酸,、磷酸肌酸,、三磷酸腺苷)，三羧酸循環(huán)酶活性增強(qiáng),，線粒體結(jié)構(gòu)損傷和功能不全,。心肌貯備收縮能力喪失，對正性肌力藥物,、容量負(fù)荷等的反應(yīng)減少或消失,。(2)心臟β受體密度減低和鈣離子通道異常降低了心臟的交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)血漿鈉尿肽,、腎素及醛固酮水平升高,。(3)冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)和功能異常，心內(nèi)膜下和心外膜下血流比例異常,，冠狀動(dòng)脈血流貯備損傷,，導(dǎo)致心肌灌注不足。(4)遺傳因素在本病的發(fā)生過程中可能發(fā)揮重要影響,。Deshmukh等^[37]報(bào)道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因的多態(tài)性與本病相關(guān),，其等位基因的缺失可致腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過度表達(dá),，可能是一些持續(xù)性心動(dòng)過速患者發(fā)展為心肌病的個(gè)體誘因。目前尚不清楚是這些因素導(dǎo)致了心功能不全,，還是快速起搏導(dǎo)致以上現(xiàn)象出現(xiàn),。

2　與心律失常性心肌病有關(guān)的心律失常

2.1　快速性心律失常

各類快速性心律失常可引起心動(dòng)過速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy,，TIC),，心律失常或心率控制后心功能可完全或部分恢復(fù)^[5-15],。導(dǎo)致兒童TIC最常見的心律失常依次為房性心動(dòng)過速(59%),、持續(xù)性交界性心動(dòng)過速(23%)和室性心動(dòng)過速(7%)^[10]。

研究顯示AIC發(fā)生的最主要原因是超時(shí)的心動(dòng)過速負(fù)擔(dān),。影響AIC的發(fā)生因素包括心律失常的類型,、心動(dòng)過速時(shí)房室關(guān)系、發(fā)作模式(陣發(fā)或持續(xù)),、QRS波的不規(guī)則和潛在的心臟疾病等^[6,10,38-39],。(1)心率：在快速起搏導(dǎo)致心力衰竭的動(dòng)物模型中，心率越快,，持續(xù)時(shí)間越長及心動(dòng)過速的類型是導(dǎo)致心肌病變的主要因素^[32],。與此不同的是，成人研究顯示相對慢的,、無癥狀的,、持續(xù)的或頻繁陣發(fā)性的心動(dòng)過速更易發(fā)病^[15,39]。這可能由于短陣快速的心動(dòng)過速容易出現(xiàn)心悸等不適癥狀,，促使患者早診斷,、早治療，尚不足以導(dǎo)致心肌病發(fā)生,；相反,，持續(xù)相對慢的心動(dòng)過速早期無自覺癥狀，晚期以心力衰竭的癥狀就診才被察覺,。(2)發(fā)作形式：陣發(fā)性的心動(dòng)過速因其不足以導(dǎo)致心臟的過重負(fù)擔(dān),，不易并發(fā)心肌病。持續(xù)或持續(xù)陣發(fā)的心動(dòng)過速容易并發(fā)心肌病,，如交界區(qū)折返性心動(dòng)過速,、局灶性持續(xù)性房性心動(dòng)過速可導(dǎo)致持續(xù)的超時(shí)心動(dòng)過速負(fù)擔(dān)^[6,15,38-39]。(3)發(fā)作類型(心電圖形態(tài)：如QRS波形態(tài),、P波形態(tài),、RP間期等)：不同的形態(tài)提示異位起源點(diǎn)不同，心房,、心室激動(dòng)順序不同,，如起源于右心室的室性心動(dòng)過速,，右心室激動(dòng)早于左心室，而起源于左心室的室性心動(dòng)過速,，左心室激動(dòng)早于右心室,，導(dǎo)致不同的血流動(dòng)力學(xué)改變；房性心動(dòng)過速是導(dǎo)致兒童TIC的最常見類型^[10,15],。(4)遺傳因素：遺傳因素在本病的發(fā)生過程中可能發(fā)揮重要影響^[37],。(5)其他：研究發(fā)現(xiàn)年輕男性和有基礎(chǔ)疾病的患者更易發(fā)生心肌病^[14,39]。

TIC臨床主要癥狀包括心悸,、乏力,、心源性猝死等表現(xiàn)。TIC是一種可逆性的心臟功能不全,，控制心動(dòng)過速,，心功能可在平均3個(gè)月后恢復(fù)至正常^[10]。盡管控制心動(dòng)過速后心功能明顯改善或正常,，但心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)異常,、舒張功能障礙仍可能持續(xù)存在^[32-33]。心律失常復(fù)發(fā)后TIC和心力衰竭癥狀的復(fù)發(fā)更快,，甚至死亡^[40],。因此,，對于左心功能障礙同時(shí)合并快速性心律失?；颊撸瑧?yīng)警惕TIC或疊加TIC的可能,。

2.2　室性早搏

室性早搏誘導(dǎo)心肌病(premature ventricular contraction cardiomyopathy,，PVC-CM)是由頻發(fā)的PVC(大于總心搏10%~15%)引起的左室擴(kuò)大、左室功能障礙為主要表現(xiàn)的可逆性擴(kuò)張型心肌病,。疊加PVC-CM指原有心肌病基礎(chǔ)上,，頻繁的PVC導(dǎo)致LVEF下降10%以上^[1,15-17]。PVC是臨床上最常見的室性心律失常,，發(fā)病率達(dá)1%~4%^[41],。一般認(rèn)為心臟結(jié)構(gòu)正常患者的PVC多是良性的,，然而研究顯示高達(dá)36%的PVC射頻消融患者合并PVC-CM^[17],。盡管如此，PVC-CM的發(fā)生率仍可能被低估^[1],。

PVC-CM的發(fā)生可能與PVC負(fù)荷(PVC占總心搏的百分比),、PVC形態(tài)(QRS寬度)、PVC起源部位,、聯(lián)律間期,、伴隨癥狀等因素有關(guān)^[15-20],。研究顯示PVC負(fù)荷>10%發(fā)生PVC-CM的風(fēng)險(xiǎn)增加，全天負(fù)荷大于24%的PVC診斷PVC-CM的患者敏感性和特異性分別為79%和78%^[42],。PVC的QRS持續(xù)時(shí)間>150 ms以及心外膜起源,、聯(lián)律間期<450 ms、遺傳易感性是PVC-CM的高風(fēng)險(xiǎn)因素^{[17,20,42-43]},。

PVC-CM會(huì)在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)發(fā)生,，特點(diǎn)是輕度至中度左室收縮功能障礙、左室擴(kuò)張,；可能有多種臨床表現(xiàn),，從無癥狀到心力衰竭甚至?xí)炟?sup>[^18-20]。PVC-CM是一種排除性診斷,，在頻繁PVC大于10%的患者中,，尤其是非缺血性心肌病，應(yīng)注意考慮PVC-CM的可能,。延長動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)PVC,、提高PVC負(fù)荷的診斷率^[15]。

2.3　心室不同步導(dǎo)致的心肌病

LBBB,、心室預(yù)激(右側(cè)旁路)導(dǎo)致心室不同步繼發(fā)的心肌病越來越被認(rèn)為是一種特殊疾病,，美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于特定擴(kuò)張型心肌病診斷和治療的聲明將LBBB誘導(dǎo)的擴(kuò)張型心肌病描述為一類獨(dú)特的心肌病類型^[1]。而隨著對心臟再同步治療的高反應(yīng)性,，心室不同步(LBBB,、心室預(yù)激)導(dǎo)致的心肌病逐漸被認(rèn)識^[21-30]。

LBBB的患病率為0.28%~0.43%,，而充血性心力衰竭患者中1/3患有LBBB^[44],。既往認(rèn)知中LBBB是心力衰竭的常見表現(xiàn)，是心肌病尤其是擴(kuò)張型心肌病的結(jié)果,，而非病因,。動(dòng)物研究顯示LBBB 16周即可誘發(fā)LVEF下降、左心擴(kuò)大,，室間隔灌注降低,，心室不同步激活導(dǎo)致機(jī)械性不同步、室間隔運(yùn)動(dòng)異常,、心肌血流再分布,、心臟重構(gòu)，進(jìn)而進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病^[45],。孤立性LBBB(無結(jié)構(gòu)性心臟病,、心功能不全、冠狀動(dòng)脈異常)患者1年以上心肌病發(fā)病率為3.2%,，10年以上為9.1%^[26],，成人LBBB誘發(fā)心肌病時(shí)間多在病程4~5年^[25],，兒童發(fā)病年齡0.5~5.7歲^[21]。對于同時(shí)存在心肌病和LBBB的患者,，心臟核磁共振有助于識別心肌病和LBBB的發(fā)生順序,，心室側(cè)壁形態(tài)和功能保留的患者提示LBBB先于心肌病^[22]。LBBB患兒接受心臟再同步化治療,，心功能在1個(gè)月至1年完全恢復(fù)正常,，即可診斷LBBB導(dǎo)致的心肌病^[21]。

心室預(yù)激性心肌病臨床表現(xiàn)主要為擴(kuò)張型心肌病和明顯的心室預(yù)激,，射頻消融旁路后,，心室預(yù)激消失，心室功能可迅速正?；妥笫抑貥?gòu)逆轉(zhuǎn)^[27-31],。多項(xiàng)研究顯示心室預(yù)激與擴(kuò)張型心肌病有關(guān)，即使沒有復(fù)發(fā)性和持續(xù)性心動(dòng)過速的情況下亦是如此^[27-30],。導(dǎo)致心肌病的心室預(yù)激均為右側(cè)旁路,，以右側(cè)壁及右前壁旁路多見^[27]。伴明顯心室預(yù)激的右側(cè)旁路可導(dǎo)致室間隔運(yùn)動(dòng)異常,、左室不同步,、左室收縮功能下降和左室直徑增大^[29]。LVEF受損的程度越重,，心功能恢復(fù)的時(shí)間越長^[27],。

3　治療

早期識別和診斷潛在的心功能損害，對導(dǎo)致AIC的心律失常及時(shí)干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵^[1],。對AIC的治療主要是使用抗心律失常藥和(或)射頻消融抑制快速性心律失常,，降低超時(shí)的心動(dòng)過速負(fù)擔(dān),；射頻消融旁路,，左束支起搏及左房左室起搏等再同步治療LBBB，改善心室同步性,，逆轉(zhuǎn)心功能,。同時(shí)管理心力衰竭和左室收縮功能障礙，包括β受體阻滯劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑,、利尿劑和醛固酮阻滯劑，改善心肌重構(gòu)^[1-3,21],，具體流程見圖1,。應(yīng)隨訪觀察患兒心律控制情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心功能恢復(fù)情況,；如LVEF持續(xù)減低的應(yīng)考慮植入心臟除顫器,，防止心律失常反復(fù)致猝死可能,；部分心功能損傷嚴(yán)重患兒需要接受心臟移植治療^[10,40]，并密切觀察和長期隨訪,。研究顯示年齡小,、心率偏高、LVEF相對高的AIC患兒,，積極治療后預(yù)后較好,；機(jī)械循環(huán)支持有利于改善預(yù)后^[10,27,46]。

圖1  心律失常心肌病診療流程

綜上,，AIC是由各類心律失常引起的可逆性擴(kuò)張型心肌病,，臨床可從無癥狀到嚴(yán)重心力衰竭，甚至猝死,。臨床醫(yī)生對快速型心律失常,、PVC負(fù)荷大于10%、孤立性LBBB,、心室預(yù)激(右側(cè)旁路)合并心功能不全的患兒,，應(yīng)警惕AIC或疊加AIC的可能。針對性的抗心律失常治療和心功能不全管理,，可逆轉(zhuǎn)AIC的心功能不全,，改善患兒生活質(zhì)量和長期預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用,。

參考文獻(xiàn)（略）