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腦梗死主要是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上,，在血流緩慢,，血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動(dòng)脈的內(nèi)膜形成血栓或其他部位附著物及栓子隨血液循環(huán)運(yùn)行,，栓子阻于腦血管,，導(dǎo)致腦缺氧,、腦組織損害以及腦水腫的急性腦循環(huán)障礙病變，臨床以頭痛頭暈,、嘔吐,、口角 【病因病機(jī)】 本病多發(fā)生在50歲以后,，常見于有動(dòng)脈硬化和高血壓病病史的患者，常于安靜休息,、疲勞或睡眠時(shí)發(fā)病,。多數(shù)病人因晨醒不能起床或勞作時(shí)突感半身肢體無力而跌倒。通常神志清楚,，血壓偏高或正常,。部分病人起病比較緩慢，起病前有頭痛眩暈,、記憶力減退,、肢體發(fā)木或無力、語言障礙等腦血管病先兆癥狀,，1～2天后逐漸出現(xiàn)偏癱,。由于病變血管部位不同，所以臨床癥狀各異,。重癥可見完全性偏癱,，甚至昏迷，但昏迷程度一般比腦出血輕,。 本病屬中醫(yī)“中風(fēng)—缺血性中風(fēng)”范疇,，其形成有一個(gè)較長的過程，和虛,、痰,、瘀的病理基礎(chǔ)。痰,，即痰濁,，多由嗜食甘厚味或飲酒過量，脾胃積滯,，津液留聚而生痰,；或郁怒憂思，氣滯生痰,。瘀,，即瘀血，多因情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯及血,，或年老體衰,，氣陰虧虛血少，或痰濁積滯血脈導(dǎo)致,。虛,，即氣虛和陰虛，中年以上,，元?dú)庀纫烟澨?，氣虛無力推動(dòng)血液，則血液凝滯,，留而為瘀,；休息、安靜,、疲勞或睡眠之時(shí),，因氣血運(yùn)行緩慢，故易發(fā)病,。陰虛以肝腎陰虧為主,，肝腎陰虧則肝陽上亢而化熱生風(fēng)，血行黏滯,，引動(dòng)宿瘀,；或平素體胖痰多，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，引動(dòng)痰濁或痰,，瘀濁阻于血管，導(dǎo)致氣血不流通而發(fā)病,。 虛,、痰、瘀互相聯(lián)系,，互為因果,，虛能致瘀,，瘀則腦失血養(yǎng)而為虛,，痰滯血脈則血行不利而為瘀。水血相關(guān),，瘀血內(nèi)阻,，津液運(yùn)行失常，則聚而為痰,。痰濁又會(huì)影響氣血的運(yùn)行,，導(dǎo)致瘀血。腦散動(dòng)氣,，腦絡(luò)瘀阻則動(dòng)氣不布,，故肢體運(yùn)動(dòng)不利而癱瘓,。 本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期以邪實(shí)為主,；也有因正氣不支而致元?dú)獗┟撜?。恢?fù)期及后遺癥期以正氣虛損,、肝腎陰虛為主,。 【治療思路】 腦梗死的治療當(dāng)以扶正通絡(luò)為原則，根據(jù)其不同表現(xiàn),，辨證施治,。發(fā)病1～2周內(nèi)為急性期，以痰瘀阻滯為主,，治以滌痰化瘀為主,；無昏迷者，按中醫(yī)“中經(jīng)絡(luò)”施治,，以化瘀通絡(luò)為主,；有昏迷者，按中醫(yī)“閉證”施治,，以開閉為主,。如在1～2周內(nèi)經(jīng)積極有效的救治后，病情逐漸減輕,，則進(jìn)入恢復(fù)期,，瘀血痰濁尚留滯于經(jīng)絡(luò)，以扶正通絡(luò)為主,。 【辨證論治】 1．急性期 氣虛血瘀 患者發(fā)病前多面色蒼白或萎黃,，氣短，乏力,，活動(dòng)后易于疲倦出汗,，舌質(zhì)淡、邊有齒痕,、舌面及舌下有瘀斑,、瘀點(diǎn)，指甲色黯或有條狀瘀斑,，或肢體某一局部有麻木感,，或活動(dòng)欠靈活等。發(fā)病后,，即出現(xiàn)肢體偏癱,、口角 痰瘀互結(jié) 患者平素多肥胖,，發(fā)病時(shí)見偏癱、口舌 瘀水互結(jié) 證見頭痛或神識(shí)昏迷,，半身不遂,，口舌 痰熱上阻 證見偏癱,，口舌 陰虛血瘀 患者平素多頭暈,，目眩，耳鳴,，心悸,，失眠，煩躁,，腰膝酸軟,，手指發(fā)麻，大便干結(jié),，舌苔厚膩,。發(fā)作時(shí)口歪，偏癱,，語言不清,，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑，血壓偏高,，治宜滋陰潛陽,，平肝息風(fēng)，化瘀通絡(luò),。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或地黃飲子加減：牛膝,、龍骨,、牡蠣、白芍,、天冬,、赭石,、冰片,、玄參、川楝子,、龜甲,、鉤藤、桑枝,、僵蠶,、石決明、珍珠母,、赤芍,、丹參、水蛭,、雞血藤,、葛根、天麻,、川芎,、丹參、紅花,。舌蹇,、痰多，加遠(yuǎn)志,、竹瀝,、石菖蒲；腰膝酸軟加杜仲,、石斛,、桑寄生。 痰瘀閉竅 患者平素多肥胖,，發(fā)病時(shí)見昏迷,，痰涎壅滯，大便干結(jié),，舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩或干黃，脈弦滑數(shù),。治宜清熱化痰通腑,，方用承氣湯加減：大黃,、玄明粉、甘草,、膽南星,、瓜蔞、寒水石,、冰片,、石菖蒲、竹茹,、半夏,、橘紅、丹參,、紅花,、赤芍、川芎,。 2．恢復(fù)期 腦梗死致偏癱,，如治療及時(shí)得當(dāng)，無并發(fā)腦出血,，多數(shù)病人能得以恢復(fù),。 氣虛血瘀 證見精神萎頓，面部萎黃,，肢體癱瘓,，乏力，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑,，脈細(xì)弱或細(xì)澀,。治宜益氣活血，滌濁通絡(luò),。方用補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪,、當(dāng)歸、地龍,、桃仁,、紅花、赤芍,、干地黃,、冰片、山茱萸,、丹參,、天南星、葛根,、穿山甲珠,、蜈蚣,、肉蓯蓉、牛膝,、桑寄生,、杜仲。血壓高者,，加青木香,、決明子、防己,；有痰者,，加天竺黃,、橘絡(luò),。 陰虛陽亢 證見偏癱，言語不利,，面色潮紅,，頭痛，頭暈,，煩躁,，舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈弦數(shù),，血壓偏高。治宜滋陰潛陽,，平肝息風(fēng),。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：牛膝、龍骨,、牡蠣,、何首烏、桑寄生,、冰片,、枸杞子、珍珠母,、石決明,、鉤藤、菊花,、桃仁,、紅花、桑枝,、白芍,、丹參,。 針灸療法 以手足十二井穴為主，口舌 3．后遺癥 治療方法與恢復(fù)期大體相似,，但因病程太長,，精氣內(nèi)損，氣血虛弱,，故其恢復(fù)較緩慢,，治療不易見功。 偏癱 主要是由于經(jīng)脈瘀滯,，肢體失養(yǎng)所致,。治宜益氣活血，滌濁通絡(luò),。在辨證施治的基礎(chǔ)上重用通絡(luò)之品,，如桑枝、桑寄生,、冰片,、雞血藤、伸筋草,、蜈蚣,、白花蛇、全蝎,。氣虛血瘀以補(bǔ)陽還五湯加味,，陰虛陽亢用地黃飲子加味。 言語不利 主要是由于痰濁阻絡(luò)所致。治宜滌濁通絡(luò),。在辨證施治的基礎(chǔ)上重用滌痰通絡(luò)之品,，如全蝎、天南星,、白附子,、冰片、石菖蒲,、茯苓,、僵蠶、天竺黃,、橘絡(luò),，方用解語丹加減。有氣虛血瘀者,，合補(bǔ)陽還五湯加減,；陰虛陽亢者，合地黃飲子加減,。 4．變證 腦出血 腦梗死治療不當(dāng)或因其他因素影響,，可并發(fā)腦出血，當(dāng)按腦出血治療,。 癡呆 主要是由于氣血虧虛而腦髓失充，痰濁阻絡(luò)而元神失用所致,。治宜益氣活血,，滌濁通絡(luò)，開竅醒神,。方用還少丹加減,，氣虛合補(bǔ)陽還五湯加減，陰虛陽亢合地黃飲子加減,，血瘀合通竅活血湯加減,，痰濁合滌痰湯加減。 【病案舉例】 何某,，男,，65歲，農(nóng)民,，2005年8月15日初診,。患者于晚餐后突覺頭暈重,、左側(cè)肢體麻木困重,、活動(dòng)不能3小時(shí)。查體：T36．8℃，P80次/分,，R20次/分,，BP130/90mmHg，神志清楚,，精神萎靡,，表情淡漠，面色無華,，毛發(fā)稀疏,，言語不利，不能行走,，兩側(cè)瞳孔對稱,、等大等圓、光反射靈敏,，心率80次/分,、律齊、無雜音,，腹平軟,，肝脾未觸及，左手不能握拳,，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí),，舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)紫曲,、苔白膩,，脈細(xì)澀。CT掃描報(bào)告：腦梗死,。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò),，氣虛血瘀）；西醫(yī)診斷：腦梗死,。治法：益氣化瘀通絡(luò),。方用補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30克，當(dāng)歸10克,，生地黃12克,，地龍10克，桃仁10克,，紅花8克,，赤芍12克，川芎7克,，水蛭6克,，雞血藤15克，葛根20克，穿山甲10克,，蜈蚣1條,，牛膝12克，甘草5克,，5劑,，日1劑，水煎,，分早,、晚服。同時(shí)配合丹參注射液靜脈滴注,。 二診 神志清楚,，頭暈減輕，左側(cè)肢體覺有力,，余同前,，繼續(xù)原法治療7天。 三診 神清,，精神好轉(zhuǎn),，頭暈明顯減輕，左邊能握拳,，攙扶下可行走,，舌脈同前。仍守原方加丹參15克,，7劑,。停止丹參注射液靜滴。 四診 病情明顯好轉(zhuǎn),，頭暈已止，吐詞清楚,，可拄杖行走,，余同前。原方7劑,，配合頭皮針,、按摩治療。 五診 可棄杖緩慢行走,，仍守原法治療7天,。 六診 左側(cè)肢體自如，病告痊愈,。（石海澄） |
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