?應(yīng)用“寓補(bǔ)于消”理論治療腦梗死

李鯉

李鯉,，男,，1937年生，河南民權(quán)人,。畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,。全國名老中醫(yī)，第三批,、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,。

曾任駐馬店地區(qū)中醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、河南省中醫(yī)院內(nèi)科副主任,、腦血管病區(qū)主任,。中國老年學(xué)會衰老與抗衰老委員會常委、中華中醫(yī)藥學(xué)會河南分會內(nèi)科委員會委員,、腦病委員會首席常委,、河南省中醫(yī)院專家顧問組成員。

擅長治療中風(fēng)病,、癡呆,、冠心病、心肌炎等心腦血管疾??；對乙型肝炎、肝硬化,、返流性胃炎,、食管炎有較成熟的治療經(jīng)驗(yàn)；

對屬于中醫(yī)痿證的重癥肌無力,、肌營養(yǎng)不良,、運(yùn)動神經(jīng)元病及肺氣腫等內(nèi)科疑難病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。先后發(fā)表論文三十余篇,，合著4部,，獲省教委科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)，獲省科委科技進(jìn)步三等獎1項(xiàng),。

一,、痰瘀互結(jié)、閉阻脈絡(luò)為主因

腦梗死患者舌質(zhì)以暗紅,、紫暗有瘀點(diǎn),、瘀斑，舌苔以黃膩、白厚膩為多見,，且常伴有舌底脈絡(luò)紫暗迂曲。而其發(fā)病時(shí)神志昏蒙,、言謇失語,、半身不遂、痰涎阻喉等均為痰瘀閉阻的表現(xiàn),，恢復(fù)期及后遺癥期偏身麻木不遂,、疼痛腫脹等癥狀，也體現(xiàn)了痰瘀阻滯的特點(diǎn),。故認(rèn)為,，當(dāng)前隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痰瘀兩者在本病中所占的地位越來越重要,，痰瘀互結(jié)不同程度地存在于腦梗死的整個(gè)過程,。

早在金元時(shí)期，朱丹溪已在《丹溪心法·中風(fēng)門》中提出：“中風(fēng)大率主血虛有痰,，治痰為先,，次養(yǎng)血行血”;“半身不遂，大率多痰,，在左屬死血瘀血,，在右屬痰有熱并氣虛，左以四物湯加桃仁,、紅花,、竹瀝、姜汁……右以二陳湯,、四君子湯竹瀝,、姜汁?！边@些論述基本上確立了中風(fēng)痰瘀同病的病機(jī)理論和治療方藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦動脈粥樣硬化為本病發(fā)生的最主要原因,，而高血脂又為腦動脈粥樣硬化的重要因素,。高血脂患者多有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低,。研究發(fā)現(xiàn),，LDL-C可使細(xì)胞內(nèi)膽固醇積聚而導(dǎo)致動脈粥樣硬化，HDL-C則能使膽固醇進(jìn)行逆向運(yùn)轉(zhuǎn),，即將肝外組織中脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟降解,，起抗致動脈粥樣硬化作用。實(shí)驗(yàn)證明,，動脈粥樣硬化患者血小板黏附,、聚集性增加,，存活時(shí)間縮短。此外,，從動脈粥樣硬化斑塊所含成分（纖維蛋白,、血小板、紅細(xì)胞和脂質(zhì)等）亦可說明本病發(fā)生與中醫(yī)的痰瘀密切相關(guān),。

二,、脾胃負(fù)擔(dān)過重、運(yùn)化失職為前提

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，痰和瘀俱為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物,，尤以中焦脾胃功能失常最為關(guān)鍵。脾主運(yùn)化,，為生痰之源,。如脾氣虛衰，或脾胃升降功能失常,，運(yùn)化功能減弱,，水谷精微不能正常運(yùn)化，則聚而成痰,。由于人們生活水平提高,、飲食結(jié)構(gòu)變化、生活節(jié)奏加快,，精神狀態(tài)緊張,、體力勞動減少或生活安逸松弛等，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職,。脾胃運(yùn)化失職,，并不在于“虛”，而是在于：①脾胃負(fù)擔(dān)過重,，超過了其運(yùn)化承受能力,；②肝膽疏泄失職，不能助脾健運(yùn),，脾化失職,，導(dǎo)致體內(nèi)過多水濕停留，聚集而生痰,。如痰停留于經(jīng)脈,，則會阻滯氣血運(yùn)行，使血運(yùn)不暢而為瘀,，故脾胃負(fù)擔(dān)過重,、運(yùn)化失職為本病發(fā)病的前提。

三、和中消痰,、化瘀通絡(luò)為治則

在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,，總結(jié)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對痰瘀互結(jié)這一病機(jī),，提出了和中消痰,、化瘀通絡(luò)為治療腦梗死大法。這一療法是在寓補(bǔ)于消理論基礎(chǔ)上建立起來的,。治痰必須治其本——中焦脾胃。因脾為生痰之源,，如脾失健運(yùn),，則致水濕停留，聚濕而生痰,。而目前多數(shù)患者脾胃運(yùn)化失職不是由于“虛”,，而是由于脾胃負(fù)擔(dān)過重，超過其運(yùn)化承受能力所致,。故治療應(yīng)以和中消食為先,，籍以除壅滯，開化源,。如此則不補(bǔ)氣而氣漸生,，不補(bǔ)血而血漸長，不補(bǔ)肝而肝得養(yǎng),，不補(bǔ)心而心得奉,。這種方法以消代補(bǔ)，借消以補(bǔ),，故稱寓補(bǔ)于消,。臨證常用自擬和中通絡(luò)湯治療腦梗死，在寓補(bǔ)于消,、和中化痰的同時(shí),，加用祛瘀通絡(luò)之品，痰瘀同治,，使痰化血行,，血行痰清，氣血流通,，從而收到滿意的效果,。

對腦梗死痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)證癥見頭暈,，胸悶,，一側(cè)肢體活動不靈，納差，便干者,，治以和中化痰,，祛瘀通絡(luò)。處方：

焦山楂12g,，焦神曲12g,，炒萊菔子15g，陳皮12g,，半夏12g,，茯苓30g，連翹10g,，丹參30g,，當(dāng)歸20g，桃仁12g,，紅花20g,，川芎10g，全蝎10g,。

癥狀好轉(zhuǎn)后上方加石菖蒲12g,，遠(yuǎn)志10g，白花蛇1條（沖服）,，連續(xù)服用月余,，可見確切療效。上方乃保和丸合桃紅四物湯加減,，痰瘀同治,。保和丸可調(diào)理后天之本，一則除臟腑經(jīng)絡(luò)之積滯頑痰,，二則健脾運(yùn),，供營養(yǎng)，暢肝氣,。方中山楂炒焦為用,，增“散瘀血”作用，對痰瘀相兼之癥,，用之最宜,。回顧李東垣所言：“中風(fēng)為百病之長,，乃氣血閉而不行,，此最重痰”，蓋此理也,。

對腦梗死氣血兩虛證,，以保和丸與養(yǎng)陰血之生脈飲,、龜鹿二仙膠等相合應(yīng)用，則能開氣血生化之源,，氣血充盛,，虛證乃可補(bǔ)。

對腦梗死肝腎陰虛,，風(fēng)陽上擾證以保和丸與熄風(fēng)平肝,、化痰開竅之天麻鉤藤飲相合則可使肝氣得以暢達(dá)，痰濁瘀滯得以疏通,，故痰瘀實(shí)邪乃可漸消,。

附：秘驗(yàn)方介紹和中通絡(luò)湯

【組成】山楂10～12g 神曲12～15g 陳皮12～15g 半夏12～15g 茯苓30g連翹10～15g 炒萊菔子12g 三七3g 丹參30g 全蝎10g 地龍30g 赤芍20g

【功效】和中消痰、化瘀通絡(luò),。

【主治】用于腦梗死發(fā)病期,、恢復(fù)期、后遺癥期等各個(gè)時(shí)期,。

【用法】水煎服，每日1劑,。連服3個(gè)月,。

【加減】舌苔黃膩、口苦者,，去半夏,，加竹茹10g，黃連10g,；伴頭暈頭痛,、血壓高、肝脈旺盛者,，加夏枯草30g,，石決明30g；伴心中煩躁,、大便秘結(jié)者,，加大黃6g，芒硝10g,。

【方解】本方為保和丸的變通方劑,。針對本病患者痰瘀互結(jié)證而設(shè)。方中陳皮,、半夏,、茯苓健脾和胃、化痰止嘔,；炒萊菔子,，調(diào)氣除脹,；山楂、神曲消食開積,，并能活血化瘀,；連翹一味，用之尤妙,，不僅能清郁熱散結(jié),，且如李杲所云：“一切血結(jié)氣聚無不調(diào)達(dá)而暢通也?！绷淼?、赤芍活血祛瘀，配以熄風(fēng)通絡(luò)之全蝎,、地龍共奏化瘀通絡(luò)之效,。

【點(diǎn)評】李老積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“和中消痰,、化瘀通絡(luò)”之獨(dú)特治則,，真正做到“寓消于補(bǔ)”，以“消”法,、“和”法為主,，使氣漸生，血漸長,，肝得養(yǎng),，心得奉而中風(fēng)自愈。李鯉教授多年治療腦梗死實(shí)踐表明,，本方有較好之療效,。使用于腦梗死的發(fā)病期、恢復(fù)期,、后遺癥期等各個(gè)階段,。

【驗(yàn)案】1．某男，48歲,，2000年9月20日就診,。主訴：左側(cè)肢體活動不遂1月余。其曾在發(fā)病后兩天查頭顱CT示“右豆?fàn)詈思坝覀?cè)室旁多發(fā)腔隙性腦梗死”,?；颊咚叵矡熅啤⒎矢??？淘\：頭暈，胸悶,，左側(cè)肢體活動不靈,，納差,，便干。查體：左鼻唇溝變淺,，左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級,，舌質(zhì)暗紅，苔白膩,，脈弦滑,。此屬痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò),。治以和中化痰,，祛瘀通絡(luò)。處方：

焦山楂12g,，焦神曲12g,，炒萊菔子15g，陳皮12g,，半夏12g,，茯苓30g，連翹10g,，丹參30g,，當(dāng)歸20g，桃仁12g,，紅花20g，川芎10g,，全蝎10g,。

服藥1劑，訴頭暈,、胸悶等明顯減輕,，左側(cè)肢體活動較前靈便。守上方加石菖蒲12g,，遠(yuǎn)志10g,，白花蛇1條（沖服），連服14劑,，諸癥消除,。復(fù)以上藥為主鞏固治療1個(gè)月，患者生活自理,，工作如常,。

2．某男，鄭州市人,。2005年11月10日初診,?；颊呤?天前晨起后無明顯誘因而出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木略無力,，當(dāng)時(shí)未予重視,，未治療，近兩天癥狀逐漸加重,，故來診,。初診時(shí)癥見：神清，精神差,，頭暈昏沉,，言語模糊不清，右側(cè)肢體麻木無力,，平時(shí)納食可,，近幾日納食欠佳，夜寐一般,，二便調(diào),，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑,，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲,，舌苔白厚膩，脈弦滑,。查BP:21.3/12kPa （160/90mmHg）,，形體略胖（平時(shí)嗜食肥甘），右側(cè)鼻唇溝變淺,，伸舌右偏,，右上下肢肌力Ⅳ級，右巴氏征（+）,。血脂4項(xiàng)：總膽固醇7.1mmol/L,，三酰甘油2.5mmol/L,HOL1.52mmol/L,LDL-C6.9mmol/L；血流變示：高黏血癥,，纖維蛋白原3.97g/L,；頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗?；颊咂剿厥仁撤矢?，形體胖，加之舌脈診斷,，辨證為痰瘀阻絡(luò),。方用和中通絡(luò)湯10劑，日1劑,，水煎服,。10日后復(fù)診,，言語不利、右側(cè)肢體麻木無力有明顯好轉(zhuǎn),，仍覺頭暈,， BP:19.3/12kPa（145/90mmHg）。在上方中加明天麻15g,，烏梢蛇30g,，半月后癥狀基本消失，略頭暈,，血脂4項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),。又繼續(xù)服和中通絡(luò)湯1個(gè)月，復(fù)查諸癥消失,，血脂四項(xiàng)指標(biāo)正常,。

3．李某，男,，36歲,，1978年3月20日初診。主訴：偏癱,，失語近3個(gè)月,。平素嗜煙酒，喜食肥甘,，體質(zhì)較盛,。3月前晨起發(fā)生偏癱，口舌斜,，語言不利,，神志尚清，測血壓18.7/12kPa（140/90mmHg）,，診為“腦血栓形成”,。用中西藥物治療后,，偏癱,、失語恢復(fù)不明顯，入院前測膽固醇6.1mmol/L,?？滔拢鹤杂X飯后脘悶不適，口不渴,，頭暈,，舌體胖大，苔薄白,，脈滑稍弦,。診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）痰濕阻絡(luò),，氣血閉阻，治以健脾祛濕,、化痰除風(fēng),，佐以化瘀，方用保和丸加味：

陳皮9g,，半夏9g,，茯苓12g，炒萊菔子12g,，焦山楂15g,，焦建曲12g，連翹9g,，黃芪15g,，丹參18g，全蝎9g,，天麻9g,，紅花9g，用法：水煎服,，日1劑,，分兩次口服。另用山楂每天60g水煎代茶飲,。至6月8日共服藥70余劑,，查膽固醇降至4.9mmol/L。7月19日患者肢體活動恢復(fù)正常,，運(yùn)動自如,，可騎自行車，唯不能遠(yuǎn)行,。

（徐云龍 整理