*梁詩敏1,，范靖琪1,，劉鑫1，莊禮興2（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 

莊禮興教授,，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,，廣東省名中醫(yī),，臨證三十余年，繼承與發(fā)展嶺南名家經(jīng)驗(yàn),，對中風(fēng)病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐,，現(xiàn)將莊禮興教授診治中風(fēng)病相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以“痰”論治中風(fēng)

中風(fēng)病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1],，又稱“卒中”“薄厥”“偏枯”,，其病機(jī)是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng),、火,、痰,、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦之外,，神竅閉阻,，臨床以突然昏仆、半身不遂,、口舌歪斜,、言語謇澀等為主癥。歷代醫(yī)家對中風(fēng)病的病因病機(jī)論述頗多,，其中,，朱丹溪首提從“痰”論治中風(fēng)病，主張“痰濕生熱”[2-3],?！兜は姆ā?span tag="4">[4]中有“半身不遂，大率多痰,，在左屬死血瘀（一作少）血,，在右屬痰有熱，并氣虛”,。方永奇等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)痰證患者多表現(xiàn)為因血液濃稠性,、黏滯性、聚集性和凝固性增高導(dǎo)致腦血流量減少,，可引起腦血管病變,。

溫膽湯來源于南北朝時(shí)期姚僧垣的《外臺秘要》[6]卷引《集驗(yàn)方》，最早記載于唐代孫思邈《千金方》[7],。宋代陳無擇[8]在千金溫膽湯的基礎(chǔ)上加茯苓,、大棗兩味。溫膽湯為治療痰熱內(nèi)擾證之常用方,，方中化痰與理氣合用,，清膽與和胃兼行，胃氣和降則膽郁得舒,，痰濁得去則膽無邪擾,。

莊教授認(rèn)為，在中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展過程中,，“痰”是關(guān)鍵致病因素,，痰濁可蒙閉清竅，痰亦可夾風(fēng),，可化火,，久病成瘀阻滯氣機(jī)，致氣機(jī)不暢,，發(fā)為多種病癥,。在此,，筆者將莊禮興教授在中風(fēng)病不同時(shí)期從“痰”論治運(yùn)用溫膽湯的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為臨床提供有益的借鑒與思考,。

2 中風(fēng)病的分期用藥

國家中醫(yī)藥管理局頒布的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》將中風(fēng)病分為3期，發(fā)病2周內(nèi)為急性期,，2周到6個(gè)月為恢復(fù)期，發(fā)病6個(gè)月以后屬后遺癥期。

2.1 急性期 中風(fēng)病發(fā)病急驟,，在急性期以標(biāo)實(shí)為主,，主要以痰夾風(fēng),、化熱、成瘀多見[9],。

2.1.1 中臟腑——治以清熱通便，化痰開竅1）急性期昏迷癥狀：當(dāng)痰熱上壅滯于清竅,，蒙蔽心神,，神機(jī)失用,，則表現(xiàn)為神昏不醒，半身不遂,，口眼喎 斜,，舌紅,，苔黃膩，脈弦滑數(shù),，此為陽閉痰熱閉竅證。宜用溫膽湯加石菖蒲、郁金、薄荷,、冰片、麝香豁痰開竅,。莊教授常用芳香開竅藥以促醒昏迷患者，取方源于安宮牛黃丸組方醒腦開竅之法,，囑其患者家屬在煮好的藥湯中沖服冰片0.2 g,，麝香0.2 g。

石菖蒲,、郁金、薄荷,、冰片,、麝香藥物均味辛，辛能散能行,，發(fā)散走竄,，醒腦開竅,；石菖蒲、薄荷氣郁香竄，芳香化濁,，與溫膽湯聯(lián)合共司化痰之功,，化痰兼以開竅,，促進(jìn)患者盡早神志轉(zhuǎn)清以治標(biāo)。中風(fēng)患者神志盡早轉(zhuǎn)清與其中風(fēng)恢復(fù)的關(guān)系密切,，越早神志轉(zhuǎn)清,，中風(fēng)后遺癥越輕。有研究表明,，冰片,、麝香在人腦缺血后組織中可起到保護(hù)腦細(xì)胞,、減少細(xì)胞凋亡的作用[10-12]。

若中風(fēng)患者早期出現(xiàn)痰濁夾風(fēng),，上壅清竅,，痰濁尚未化熱，表現(xiàn)為神志昏蒙,，面白唇黯,，舌質(zhì)淡黯，苔白膩,，脈沉滑緩,，此為陰閉痰蒙神竅證。此時(shí)亦可用溫膽湯加減,，配以芳香開竅藥物,。可用溫膽湯全方去竹茹,，加膽南星熄風(fēng)化痰,、石菖蒲化痰開竅、人參補(bǔ)益正氣,，寒象較為明顯可加桂枝溫陽化飲,。

2）急性期肢體痙強(qiáng)癥狀：若痰熱化火，陽亢風(fēng)動(dòng),，上逆神竅,，臨床表現(xiàn)為神昏、躁擾不寧,、牙關(guān)緊閉,、兩手握固、抽搐,、肢體痙強(qiáng),，身熱氣粗，舌紅或絳,，苔黃膩,，脈弦滑而數(shù),，為陽閉痰火閉竅證。宜用溫膽湯加羚羊角（或水牛角代替）,、天竺黃,、膽南星、鮮竹瀝水等藥清熱化痰,、開竅止痙,。

羚羊角來源稀少且難得，價(jià)格昂貴,，水牛角與犀牛角均治壯熱,，市場上少見有犀牛角，故用水牛角代替,，但水牛角清熱止痙之力遠(yuǎn)不及羚羊角,。因此，莊教授在臨床上常用鮮竹瀝水,，取其清熱定驚之效,，兼以達(dá)到清熱化痰之功。

《中藥大詞典》中有此記載妙用新鮮竹桿經(jīng)火烤而流出的淡黃色澄清汁液治療中風(fēng)病神昏,，痰熱壅盛證[13],。在客觀條件可行時(shí)，莊禮興教授建議患者家屬于夜間砍去竹梢,，并用繩索把竹子拉彎固定,，容器放在切口處收集鮮竹瀝水，次日晨取約30 mL加入煎好的湯藥中,。此鮮竹瀝水制取方法不經(jīng)火烤而得,，自然流出的鮮竹瀝水與火烤而出的鮮竹瀝水比較，制法更為簡便,，汁液更為清潤甘涼,，清熱開竅之功更甚。

3）急性期便秘癥狀：若痰,、熱,、瘀或相夾阻遏于中焦，則可見大便不通,、腹部脹滿感,、拒按，舌紅而干,，苔黃膩,，脈弦滑數(shù)，加之痰熱蒙蔽清竅發(fā)為神昏,，此為陽閉痰熱腑實(shí)證,。治宜清熱化痰通腑，宜用溫膽湯合桃核承氣湯加減,。清代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦充血頭疼》[14]中指出中風(fēng)病見腑實(shí)便秘者“當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù),，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過半矣”,。溫膽湯以清熱化痰,，與承氣湯合用，兼以瀉下通腑清熱,，若夾瘀加予桃仁化瘀通便,。在溫膽湯清熱化痰的同時(shí)，通過清熱通腑,，體內(nèi)痰熱之邪亦可隨大便解出,，使邪有所出，氣機(jī)舒暢,，大便通暢,，神志轉(zhuǎn)清，預(yù)后較好,。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中風(fēng)病急性期患者都會出現(xiàn)腑實(shí)便秘的現(xiàn)象[9],。基于腦腸軸的理論,，大便通暢與否與中風(fēng)病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展密切相關(guān)[15],。研究表明急性腦損傷可影響腦腸肽水平，引起腸道菌群失調(diào),，導(dǎo)致胃腸道功能障礙,，機(jī)體通過負(fù)反饋機(jī)制作用于腦組織，從而影響中風(fēng)后腦功能的恢復(fù),。

若中風(fēng)患者大便不通,，但舌質(zhì)淡黯而干，舌體胖大,，此為痰熱腑實(shí)夾以氣血不足引起的虛證便秘,，多見于老年中風(fēng)患者，此時(shí)不宜過于峻下攻伐,，宜用溫膽湯加厚樸,、冬瓜子以行氣潤腸通便。莊教授認(rèn)為冬瓜子性平和,，擅長潤腸和中,，厚樸辛溫苦降，擅長行氣通滯,，一潤一推,，如舟之欲行,，須有力推之，相互為用,，相得益彰,，有“增水行舟”之妙。厚樸辛溫宣肺,，厚樸配合冬瓜子治療便秘,，宣發(fā)上焦以疏暢下焦，是對“提壺揭蓋”法的延伸應(yīng)用,。厚樸以道地藥材川厚樸為宜,，常用10～15 g，冬瓜子用量宜大,，常用30～50 g,，且煎煮前搗碎使其油脂類有效成分更易煎出為佳。

2.1.2 中經(jīng)絡(luò)——治以清熱化痰,，活血通絡(luò) 《靈樞·熱病》[1]中記載：“偏枯,，身偏不用；而痛,，言不變,，志不亂，病在分腠之間,?！逼菁词侵钢酗L(fēng)中經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為半身不遂的癥狀,，其病機(jī)為痰熱瘀阻滯于分肉腠理之間,。肝風(fēng)夾痰流竄于頭面部經(jīng)絡(luò)，痰郁而化熱,，痰熱夾瘀阻滯經(jīng)脈氣機(jī),，痰熱瘀互結(jié)壅阻于頭面部、四肢經(jīng)脈,，經(jīng)脈失養(yǎng),，則見言語不利、口眼喎斜,、偏身麻木甚者半身不遂,。可用溫膽湯加川芎,、當(dāng)歸,、雞血藤、地龍,、僵蠶,，以清熱化痰,，活血通絡(luò)。

莊禮興教授在急性期中經(jīng)絡(luò)應(yīng)用溫膽湯治療有其深刻的見解,。其一,，擅用藥對川芎-雞血藤、當(dāng)歸-雞血藤,。川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血,，兩藥相合以達(dá)活血祛瘀之效,；雞血藤具有活血祛瘀、養(yǎng)血生血,、通經(jīng)活絡(luò)作用,，其二，加以具有爬行走竄特性的蟲類藥物治療由于痰熱瘀阻滯經(jīng)脈引起的偏枯癥狀,。地龍偏于祛瘀通絡(luò),；僵蠶偏于祛風(fēng)通絡(luò)化痰，兩者合而用之,，加強(qiáng)化痰祛瘀,，舒筋通絡(luò)的作用。

2.2 恢復(fù)期及后遺癥期——治以清熱化痰,、益氣活血,、通絡(luò)柔筋 隨著疾病的發(fā)展，痰熱瘀夾雜壅滯于經(jīng)脈,，久病耗傷正氣,，“虛”則表現(xiàn)出來。痰熱阻滯經(jīng)脈,，氣血不行生瘀,，氣機(jī)失調(diào)以至臟腑功能失司，肝血不足下滋腎陰,，腎水虧竭不能上養(yǎng)肝木,，筋脈拘急，則可見有口眼?斜,、言語不利,、半身不遂、手足拘攣?zhàn)冃蔚劝Y狀[16],。針對中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期的患者,，在清熱化痰的同時(shí)，要兼以益氣活血,、通絡(luò)柔筋,，宜用溫膽湯加五爪龍,、雞血藤、當(dāng)歸,、川芎,、白芍、甘草,。

此方中莊禮興教授妙用南藥藥對五爪龍-雞血藤,。五爪龍，有“南芪”之稱,，五爪龍補(bǔ)氣功同黃芪,，但藥性溫和不燥，益氣而不作火,，扶正而不礙邪,，兼能舒筋活絡(luò)。雞血藤有養(yǎng)血生血,、活血祛瘀,、舒筋活絡(luò)之效。與急性期相比,，莊教授運(yùn)用五爪龍?bào)w現(xiàn)了恢復(fù)期及后遺癥期應(yīng)注意到氣血漸虛,，應(yīng)注意扶正益氣補(bǔ)虛。

中風(fēng)后期氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈,，筋脈拘急,，表現(xiàn)為手足痙攣性偏癱。此時(shí)莊教授強(qiáng)調(diào)要重用白芍,，常用量為30～50 g,。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛的功效,，加以甘草性味甘溫,，有健脾益氣、緩急止痛的作用,，一酸一甘,，酸甘化陰，滋養(yǎng)肝腎,，濡養(yǎng)筋脈,，以緩解手足拘急之痙攣性偏癱。

3 典型病案

患者男性,，58歲,，因“昏迷3 h，伴右側(cè)肢體無力”于2011年8月25日入院?；颊弋?dāng)晚飲酒后突發(fā)右側(cè)肢體無力,，隨后突然摔倒于地，入院癥見患者意識模糊,，昏睡狀,，面紅目赤，不能言語,，右側(cè)肢體無力,，舌暗紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。生命體征：呼吸頻率 20～25 次/min，血壓 155～168/100～116 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa,，下同）,，心率 75～90次/min,，低流量吸氧血氧濃度98%～100%,。查體：對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，四肢肌力,、肌張力檢查不合作,。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：15分。急診顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示左側(cè)顳葉深部腦出血,，并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中臟腑）痰熱閉竅證。西醫(yī)診斷：1）腦出血,。2）高血壓2級（極高危）,。基礎(chǔ)治療予以吸氧,，降壓,，護(hù)胃，糾正水,、電解質(zhì)紊亂等對癥治療,。中藥方擬溫膽湯加減。具體方藥如下：半夏15 g,，陳皮 10 g,，茯苓 15 g 甘草 5 g，竹茹 15g,，枳實(shí)15 g,，大棗 15 g，生姜 2 片,，薄荷 5 g,，石菖蒲 15 g,，冰片 0.2 g（沖服），麝香 0.2 g（沖服）,，中藥煎至100 mL,，由鼻飼管灌入，每日1劑,，早晚分服,。服藥3 d后，患者神志轉(zhuǎn)清,，言語不利,，自覺困倦乏力，右側(cè)肢體無力,，大便4 d未解,。舌質(zhì)暗紅，苔色黃較前稍減退,，苔滑膩,，脈弦滑。查體：右側(cè)肢體肌力1級,，肌張力稍增高,，腹部膨隆。NIHSS評分：10分,。維持相應(yīng)的基礎(chǔ)治療與營養(yǎng)支持,，調(diào)整中藥為半夏15 g，陳皮 10 g,，茯苓 15 g,，甘草 5 g，竹茹 15 g,，枳實(shí)30 g,，大棗 15 g，大黃 10 g（后下）,，川厚樸 15 g,，雞血藤30 g，僵蠶15 g,，制地龍1 g,，服藥2劑后，排便2次,。經(jīng)藥物結(jié)合針灸康復(fù)治療,，患者于2011年9月18日出院，囑其出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)中藥結(jié)合康復(fù)治療。

患者于2012年1月8日因“右側(cè)肢體乏力5個(gè)月”再次入院,。癥見患者神志清,，右側(cè)肢體乏力，自覺困重麻木,，可拄拐行走,，語言稍有不利，大便干結(jié),，每2～3日1行,，舌淡黯，苔微黃膩,，脈弦,。查體：右側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力4級,，肌張力增高,，右側(cè)上肢呈內(nèi)收內(nèi)旋挎籃狀態(tài)，腱反射亢進(jìn),。步態(tài)呈剪刀樣,。NIHSS評分：4分。此時(shí)屬于中風(fēng)病的恢復(fù)期,，四診合參,，辨證為痰熱夾瘀證,，方擬溫膽湯加減,。具體方藥如下：半夏15 g，陳皮10 g,，茯苓15 g,，炙甘草5 g，竹茹 15 g,，枳實(shí) 15 g,，大棗 15 g，白芍 30 g,，雞血藤 30 g,，五爪龍 15 g，當(dāng)歸 10 g,，川芎 10 g,，川厚樸15 g，冬瓜子30 g（搗碎）,，患者入院后服藥4 d后,，大便每日1行，質(zhì)軟，自訴肢體困重感較前減輕,。

按語：患者酒后發(fā)病,，酒性濕熱生痰，痰郁而發(fā)熱,，痰熱蒙蔽心神,，阻滯于經(jīng)絡(luò)。莊禮興教授針對痰熱的基本病機(jī),，選用溫膽湯加石菖蒲,、薄荷、冰片,、麝香等藥物芳香化濁,、醒腦開竅，以使患者盡早恢復(fù)神清,。隨后患者出現(xiàn)大便不通,、腹部脹滿，為痰熱壅滯于中焦,，大腸功能失司,，溫膽湯清熱化痰，大承氣湯瀉熱通腑以祛邪,，加以雞血藤,、僵蠶、制地龍活血通絡(luò),。第2次入院時(shí)痰熱仍在,，久病傷正，氣血虛弱為本,，痰熱夾瘀為標(biāo),，取溫膽湯清熱化痰，配以雞血藤,、當(dāng)歸,、川芎活血化瘀，白芍?jǐn)筷幦峤?，此為治?biāo),；氣血虛弱導(dǎo)致虛秘，選用厚樸,、冬瓜子潤腸通便而不傷正氣,，同時(shí)加用五爪龍益氣補(bǔ)虛以治本。從發(fā)病至今,，患者經(jīng)中藥結(jié)合康復(fù)治療,，肢體活動(dòng)功能及語言功能逐漸恢復(fù),，大便干結(jié)的癥狀改善。

4 小結(jié)

莊禮興教授根據(jù)中風(fēng)病的疾病發(fā)展特點(diǎn),，緊抓其疾病發(fā)展過程中以“痰”為病因引起的相關(guān)癥狀,，運(yùn)用溫膽湯為主方，結(jié)合中風(fēng)病不同時(shí)間出現(xiàn)的不同癥狀予以加減化裁,，以清熱化痰為基本治療原則,，兼以開竅、通便,、益氣,、活血、通絡(luò),、柔筋,，取得顯著的臨床療效，值得在臨床中推廣使用,，為臨床治療中風(fēng)病提供借鑒與思考,。

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