報告第一部分為“基本信息”，描述標本的來源,、獲取方式,、顏色、形態(tài),、大小等等,。例如：小細胞肺癌腫瘤切面常偏白、粉色,，較非小細胞肺癌質(zhì)地偏細膩,；肺鱗癌、腺癌切面呈灰白色,；肺鱗癌壞死處常呈灰黃色,，質(zhì)中硬，界不清,。

報告第二部分通過“細胞形態(tài)學”對標本進行組織學分型,，肺癌分為兩大類“小細胞肺癌”和“非小細胞肺癌”，其中非小細胞肺癌又可細分為腺癌,、鱗狀細胞癌,、大細胞癌等，以下為肺癌主要類型的細胞組織特點,。

在標本檢驗過程中,，由于癌細胞的多樣化、特異性,，往往通過組織細胞學并不能全面的判讀標本,。病理報告的第三部分“免疫組織化學” ，為明確病理類型,，精準治療方向,，起到了關鍵的作用。

是肺腺癌最常見的免疫標志物之一,， 80%肺腺癌+,，與腫瘤分化程度正相關，分化越差越可能表達缺失,。TTF-1主要用于肺鱗癌與肺腺癌的鑒別,，通常肺鱗癌（-）。TTF-1同時表達于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，50%的大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌及90%的小細胞肺癌TTF-1呈陽性,。

80%肺腺癌+，3%肺鱗癌+,，表達與分化程度相關,。肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不表達NapsinA,，可用于鑒別Nets。  

下圖為TTF-1 ,、NapsinA在不同組織類型肺腺癌中的表達情況,，兩種免疫組化標記物陽性與分化程度呈正相關。

肺腺癌最敏感的免疫標記物,，陽性率近100%,，在鑒別原發(fā)性肺腺癌與轉移性結直腸腺癌時，CK7作為首選配套組合標記物,，但CK7特異性較低,，同時廣泛見于肺鱗癌，乳腺,，胃,，卵巢，子宮等多部位發(fā)生的腺癌,。

肺鱗癌最常用標記物，90%的肺鱗癌p63呈強烈彌漫性核表達,，特異性相對P40較低,，小部分肺腺癌、內(nèi)分泌肺癌也呈局灶性弱陽性,。P40,肺鱗癌敏感性與P63相似,，但特異性高于P63,在其他肺癌類型中陽性率僅為3%左右。

常用于肺鱗癌的免疫組隊標記物,，敏感性較高，p63不表達情況下,，單一CK5/6不足以支持鱗癌診斷。

肺內(nèi)分泌性腫瘤 ，包括類癌,，大細胞癌及小細胞癌的標記物,，通常小細胞癌的診斷通常依靠組織形態(tài)學特征，CgA,、Syn,、CD56是最長見的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物組合，陽性率較高,，其中CgA是一種位于基質(zhì)中的大分泌顆粒的蛋白,，特異性最強。

Ki67是一種增殖相關的核抗原，反應癌細胞鏡下有絲分裂的情況,，標記處于增值周期中的癌細胞,，標記陽性率越高，腫瘤生長越快,，組織分化越差,，對放化療越敏感，例如小細胞肺癌Ki67通常表達為80%~100%,，Ki67在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分型有重要意義,。

EGFR免疫組化結果標準：0分為陰性，1-3分為陽性,。

EGFR常見突變類型為外顯子19缺失突變和外顯子21點突變,，免疫組化可適用于此兩種突變的檢測，然而EGFR突變的特異度高,，敏感度較差,，目前常用的“6B6、SP111,、43B2,、SP125”幾種抗體的點位設計，均不能檢測出其他少見的突變類型,，因此對于免疫組化“陰性“”的患者需應用基因測序或“PCR”進一步檢測,。

美國NCCN指南明確指出，EGFR-TKI治療進展期非小細胞肺癌前,，應對EGFR狀態(tài)篩選最適宜對象,。

一般認為，評分3分可直接使用EGFR-TKIs治療,，評分0-2需要分子學方法確認,。

ALK融合蛋白免疫組化結果標準：IHC檢測陽性與FISH一致性非常高。

適用于免疫組化檢測ALK融合蛋白表達的抗體主要為”D5/F3/5A4”其敏感性和特異性為較高,，無細胞染色0分,，微弱細胞質(zhì)染色1分，中度細胞質(zhì)染色2分,，強胞質(zhì)顆粒狀染色3分,，當免疫組化強染色3分時與FISH（金標準）檢測結果一致性為98%。

目前國內(nèi)應用的羅氏“VentanaALK檢測系統(tǒng)”更加敏感,，檢驗結果僅分為“陰性”,，“陽性”,與FISH結果吻合率達98.8%。

FISH（金標準）,，IHC,PCR,NGS,，幾種方式針對ALK均未達到100%,，以FISH和IHC作為標準，PCR,NGS檢測靈敏度為70%,，85%,；特異度為87%，79%,。幾種檢測方式也存在一定的不一致性,，即使輪番上陣，也無法避免漏查,。

Her2免疫組化結果標準:0分陰性,，1分陰性，2分不確定,，需進一步FISH檢測,，3分陽性。

ROS1重排：IHC檢測ROS1+++,ROS1++時陽性率與FISH結果較為一致,，免疫組化用于檢測ROS1融合的特異性低,，后續(xù)檢測是必要的。存在一種ROS1重排與 ROS1 TKI起效相關,，某些臨床特征（吸煙狀況和組織學）與重排存在相關性,。

IHC檢測c-MET蛋白表達情況，C-MET+++,C-MET++被定義為高表達,，有研究表明MET蛋白在異常激活后才會在腫瘤增值發(fā)揮作用,，IHC檢測可能較FISH法更敏感，當MET++,，F(xiàn)ISH陽性率35.5%,，MET+++時，F(xiàn)ISH陽性率達到64%,存在較大差異,。

KRAS突變與對EGFR TKI治療的療效降低相關,，由于出現(xiàn)可以靶向重疊變異的可能性較低，因此存在一種已知KRAS激活突變可以識別將不可能從進一步分子檢測中獲益的患者,。

臨床中,，大部分鑒別診斷的免疫組化檢測結果無論染色強度如何，以陽性表達為診斷依據(jù),，但用于預后判斷，增值指數(shù),，激素受體,，以及靶點檢測，不僅要做定性觀察,，還應該做定量評價,，目前除EGFR,、ALK外，其他少見基因的IHC檢測結果仍存在爭議,，進一步FISH確認才有臨床價值,。

PD-L1 IHC的判讀通常關注表達任何水平膜染色的腫瘤細胞的比例，不同腫瘤類型的檢測標準,、判讀方法,，預測價值不同，F(xiàn)DA批準的22C3抗體伴隨診斷指導K藥治療,，是針對非小細胞肺癌使用TPS,，TPS是在任何強度下顯示部分或全部膜染色的活的腫瘤細胞的百分比,但針對胃腺癌，食管癌,，宮頸癌,，尿路上皮癌推薦使用CPS方法。

PD-L1陽性和陰性的界定,，取決于特定的抗體和平臺,，不同樣本，不同來源,，不同取樣位置都會導致結果差異,，因此，針對每一種免疫制劑的治療應選用相應的抗體,，同時,，PDL1表達并不是免疫治療能否起效的決定性因素。

目前市場上PD-1,、PD-L1相對應的檢測抗體分別為：

• Nivolumab(Dako288) 陽性≥1% 約60%,；強陽性≥5% 約50%;

• Pembrolizumab(Dako22C3)陽性≥1% 約86%,強陽性≥50%約36%;

• Atezolizumab(SP142)陽性≥1% 依據(jù)TC IC分級

• Durvalumab(SP263)高表達≥25%;

• “藍印計劃中”28-8、22C3和SP263三者一致性較高,，SP142敏感性較低,。

以病理為基礎，結合影像學,，分子生物學,，參照大量的循證醫(yī)學證據(jù)。建立一個對治療,，預測和預后更有意義的分類系統(tǒng),，是IASLC/ATS/ERS的共同目標。只有在充分依據(jù)的前提下,，肺癌的精準治療才能做到有的放矢,。

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