心為君主管全身,，

疼位不定難找根,，

牙頸肩臂腹下肢,，

放射位置要留神。

這首順口溜絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生在校期間都背過(guò),，也是本文的主旨所在,，如果你表示看不懂，沒(méi)有關(guān)系,，看完本文再重新回顧這首順口溜,，一定會(huì)發(fā)現(xiàn)這是首“神詩(shī)”。

在臨床中我們接觸過(guò)很多“大題小做”的心絞痛患者,，明明已經(jīng)是嚴(yán)重的心絞痛了,，卻因?yàn)閷?duì)心絞痛癥狀不了解而延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。一說(shuō)起心絞痛,，可能很多人都會(huì)覺(jué)得應(yīng)該就是心窩痛,。的確，典型的冠心病癥狀就是活動(dòng)后胸痛,，這是每個(gè)醫(yī)生,、甚至許多病人都知道的癥狀，但事實(shí)上心絞痛花樣多多,，存在很多表現(xiàn)為“不心,、不絞、不痛”的心絞痛,，千萬(wàn)別以為心絞痛只“痛在心上”,。

研究顯示，約30%的冠心病患者表現(xiàn)為上腹痛,、左肩痛,、頭痛，甚至咽喉痛,、牙痛,、耳痛等所謂“異位心絞痛”的不典型心絞痛表現(xiàn)[1]。

心絞痛是什么,？

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足,，心肌急劇暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛按照臨床表現(xiàn),，可分為典型心絞痛癥狀、不典型的心絞痛癥狀,。

典型心絞痛癥狀

典型心絞痛癥狀是大家都熟悉的一類(lèi)癥狀,，指突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,，通俗的講就是“心窩痛”,。常在勞累,、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急,、過(guò)度興奮）,、受寒、飽食,、吸煙時(shí)發(fā)生,，貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克也會(huì)誘發(fā),。這一類(lèi)心絞痛往往持續(xù)時(shí)間較短,，很少超過(guò)15分鐘，且可以通過(guò)休息或含服硝酸甘油緩解[2],。

非典型心絞痛癥狀[3]

心臟：“不心,，不絞，不痛”,，但我真的在“絞痛”

有的心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng),，甚至超過(guò)三十分鐘。含服硝酸甘油效果也很差,，常常會(huì)含服兩到三片都不見(jiàn)效果,，常見(jiàn)于一些冠狀動(dòng)脈病變非常嚴(yán)重的患者；當(dāng)然也有可能發(fā)生了很?chē)?yán)重的心肌梗死,。不管什么原因,。

如表現(xiàn)為肚子痛(尤其是上腹部疼痛)、左邊肩膀疼痛,，少數(shù)還表現(xiàn)為咽喉痛,、牙痛等，但多數(shù)同時(shí)伴有前胸發(fā)悶或悶痛,，這主要與串痛有關(guān),，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為放射痛。

近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的提高,，尤其是動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用,，發(fā)現(xiàn)許多中老年人有一過(guò)性、甚至持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血發(fā)作,，但當(dāng)時(shí)患者并無(wú)任何癥狀,，醫(yī)學(xué)上把這種情況稱(chēng)為“無(wú)癥狀性心肌缺血”。

無(wú)癥狀性心肌缺血患者預(yù)后不一定就比有癥狀的好,，甚至因?yàn)闊o(wú)胸痛發(fā)作,，長(zhǎng)期得不到有效治療，知道發(fā)生危及生命安全的事件或發(fā)生了心肌梗死時(shí)才被重視,，這時(shí)往往失去了最佳治療時(shí)機(jī),，甚至可能造成不可彌補(bǔ)的損失,，故應(yīng)當(dāng)引起重視。

有的患者尤其是糖尿病患者和老年人,，心絞痛發(fā)作的時(shí)候沒(méi)有明顯的疼痛感,，而是表現(xiàn)為胸悶、憋氣,、呼吸困難,，少數(shù)還可能表現(xiàn)為有咽喉部阻塞感，臥位發(fā)作時(shí)常被迫坐起,，類(lèi)似于心衰發(fā)作,，這種情況與心肌缺血導(dǎo)致的心臟功能暫時(shí)性降低有關(guān)系。

有的心絞痛發(fā)作并不是以胸痛方式出現(xiàn),， 而是表現(xiàn)為心律失常,、突發(fā)的心功能不全、腦中風(fēng)表現(xiàn),。

為什么會(huì)出現(xiàn)“不心,、不絞、不痛”的非典型心絞痛,？

心臟：某種意義上,，其實(shí)我是一個(gè)沒(méi)有感情的器官。

其實(shí)心臟本身是沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)的（心包的臟層和壁層內(nèi)表面無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)）,只在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經(jīng)的痛覺(jué)纖維分布,。所以在心心肌缺血,、缺氧的情況下只會(huì)產(chǎn)生一種彌散的，且定位不準(zhǔn)確的內(nèi)臟痛,。

但是心臟痛覺(jué)纖維與肢體體表部位的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)入同一脊髓節(jié)段,，即左肩左上肢與心臟受同一節(jié)段脊神經(jīng)的支配[4]，所以心絞痛時(shí)多向左肩,、左上肢內(nèi)側(cè)放射,。(下圖以左肩為例)。

但如果神經(jīng)傳入節(jié)段偏高就可能表現(xiàn)為牙痛,、下頜痛或肩背部疼痛,。如果傳入節(jié)段偏低也可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，常被誤以為是消化道疾?。ㄇ闆r和上圖左肩類(lèi)似）,。

因此，如果在體力活動(dòng),、飽餐,、冷空氣刺激、情緒變化的情況下，出現(xiàn)上述部位疼痛癥狀,，并且這種疼痛在誘因消失后的幾分鐘內(nèi)隨之緩解，那這很可能是所謂冠心病“異位心絞痛”的信號(hào),。

大量的臨床實(shí)踐表明,，冠心病患者發(fā)生心絞痛呈不典型性，極易造成誤診,、失治,、誤治，甚至誘發(fā)心肌梗死,，已成為心源性猝死的主因之一,。及早正確地識(shí)別所謂“異位心絞痛”和心絞痛等同癥狀等不典型性心絞痛，盡早實(shí)施救治,，是冠心病患者預(yù)防心肌梗死,、減少梗塞范圍，防止心臟猝死的重要措施,。

如何自我判斷心絞痛[5],？

心絞痛大都在胸骨后或胸部的心前區(qū)，也可能出現(xiàn)于上腹部至咽部之間的任何部位,。

心絞痛的疼痛范圍往往是一片,，患者可比劃出一個(gè)大概部位而不能指出確切部位，凡是能指出確切疼痛點(diǎn)的都不是心絞痛,。

老年人的心絞痛常以鈍痛和灼痛為多見(jiàn),，疼痛程度不如年輕人劇烈，且老年人的心絞痛不是一種疼痛感覺(jué),，而是一種難以描述的不舒適感覺(jué),，凡是疼痛為針刺樣、刀割樣者往往不是真正的心絞痛,，而可能來(lái)自其他臟器的疼痛,。

心絞痛時(shí)往往不僅僅是胸部疼痛，還常常放射到肩,、上肢,、頸或脊。放射到左肩或左上肢,，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無(wú)名指這一范圍多見(jiàn),。

心絞痛由暫時(shí)的缺血與缺氧緩慢開(kāi)始的，起初疼痛較輕,，經(jīng)數(shù)分鐘后達(dá)高峰,。如一開(kāi)始就是劇痛，以后逐漸減輕，往往不是心絞痛,。

作者介紹

王健

 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科