欄目介紹

例1,，患者男性,，28歲，因體檢來院,，行心電圖檢查（圖1）,。例2，患者女性,，71歲,，因心前區(qū)疼痛來院，行心電圖檢查（圖2）,。以上兩圖均可見I,、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III,、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,，似乎均為急性高側(cè)壁心肌梗死，但仔細觀察,，卻發(fā)現(xiàn)兩圖略有不同,，診斷也大相徑庭。

圖1. 患者男性,，28歲,，因體檢來院，心電圖檢查圖,。

圖2. 患者女性,，71歲，因心前區(qū)疼痛來院,，心電圖檢查圖,。

1 心電圖診斷

圖1，竇性心律,，偽差,。

圖2，竇性心律,，急性高側(cè)壁心肌梗死,。

2 心電圖解析

圖1中，前4個心搏ST-T改變看似相同,，但從第5個心搏開始，ST-T改變,，形態(tài)變化,，且第7個心搏的ST段貌似壓低,，II導(dǎo)聯(lián)ST段穩(wěn)定，無偏移,，故此圖中的ST-T改變?yōu)閭尾钣绊?，并可推測出為左上肢運動所致。

圖2中,，I,、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III,、aVF,、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)診斷為急性高側(cè)壁心肌梗死,。

3 知識點總結(jié)

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌壞死,，最常見的原因是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上并發(fā)血管腔內(nèi)血栓形成或持續(xù)、完全閉塞性血管痙攣,，造成血管腔持久性閉塞,，血流中斷。如該動脈與其他冠狀動脈分支血管之間尚未建成充分的側(cè)支循環(huán),，即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴重而持久的缺血,，最終發(fā)生AMI。

AMI 其他少見的原因有冠狀動脈栓塞（血栓栓子,、氣栓,、菌栓、瓣膜贅生物等）,、冠狀動脈炎,、心臟挫傷、主動脈夾層動脈瘤,、冠狀動脈夾層動脈瘤（介入診斷與治療并發(fā)癥所致）等,。

AMI 的病理機制主要是在冠狀動脈斑塊破裂的基礎(chǔ)上新鮮血凝塊突然堵塞了冠狀動脈，血塊的形成物主要是纖維蛋白及紅細胞,，導(dǎo)致冠狀動脈完全堵塞,，發(fā)生透壁性心肌梗死。AMI發(fā)生后,，心電圖的變化隨著心肌缺血,、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定的演變規(guī)律,，其QRS-ST-T的變化具有特征性的演變過程,，典型心電圖變化如下。

• 超急性期：T波巨大高尖、ST段仍在等位線上,；

• 急性期：ST段抬高與高大T波形成單向曲線,，R波振幅減低，室壁激動時間延長（急性損傷阻滯）,，繼而出現(xiàn)病理性Q波,，ST段恢復(fù)至等電位線，T波由直立轉(zhuǎn)倒置,，由淺變深,；

• 恢復(fù)期：病理性Q波，ST段回至等電位線或下移,，T波逐漸變淺,，逐步恢復(fù)；

• 陳舊性期：倒置的T波恢復(fù)正?；蜷L期無變化,，ST段一般在等電位線，有時可下移,。

其中,，心電圖上代表梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高是AMI的特征性改變，其ST段抬高具有以下特點,。

• ST段起始與QRS波交界部（J點）抬高,，呈凸面向上型；

• 肢體導(dǎo)聯(lián),、左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV,；

• 右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.3 mV；

• QRS波電壓過低時,，ST段凸面向上抬高＜0.1 mV,，并伴有T波倒置，也有診斷意義,。

在觀察ST段抬高的同時,，也應(yīng)注意遠離梗死區(qū)的ST段下移，其下移呈水平型或下斜型,，發(fā)生在至少兩個導(dǎo)聯(lián)以上,。高側(cè)壁心肌梗死是指左心室外側(cè)壁上部的心肌梗死，其典型的梗死圖形表現(xiàn)在I,、aVL導(dǎo)聯(lián)上,。

偽差是指心臟電活動以外的因素所導(dǎo)致的波或（和）段的變形。在多數(shù)情況下,，偽差導(dǎo)致的心電波形改變?nèi)菀鬃R別,，不會造成誤診，但有時也會難以分辨，甚至酷似某些心律失?；駻MI,，導(dǎo)致誤診。

本文中的心電圖就是一例類似急性高側(cè)壁心肌梗死的圖例,。圖中可見除標(biāo)準II導(dǎo)聯(lián)外的所有肢體導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段偏移，仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)其ST-T改變形態(tài)不一,，且無規(guī)律性,，故此ST段偏移為偽差，考慮為基線不穩(wěn)所致,。ST-T改變形態(tài)的非一致性可用于偽差的識別,。

目前，國際上通用的標(biāo)準12導(dǎo)聯(lián)心電圖包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I,、II,、III，單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR,、aVL,、aVF及胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6。標(biāo)準雙極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式如圖3,。

標(biāo)準 I 導(dǎo)聯(lián),，左上肢接心電圖機導(dǎo)線的正極，右上肢接負極,；

標(biāo)準 II 導(dǎo)聯(lián),，左下肢接心電圖機導(dǎo)線的正極，右上肢接負極,；

標(biāo)準 III 導(dǎo)聯(lián),，左下肢接心電圖機導(dǎo)線的正極，左上肢接負極,。

圖3. 標(biāo)準雙極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式,。

單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)是描記某一個肢體導(dǎo)聯(lián)的單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時，將那個肢體與中心端的連線截斷（圖4）,。

aVR（右上肢加壓）導(dǎo)聯(lián),，探查電極與右上肢連接時，無干電極連接左上肢,、右上肢,；

aVL（左上肢加壓）導(dǎo)聯(lián)，探查電極與左上肢連接時,，無干電極連接右上肢,、左下肢；

aVF（左下肢加壓）導(dǎo)聯(lián)，探查電極與左下肢連接時,，無干電極連接右上肢,、左上肢，這種連接方法可使電位比原來的振幅高出1/2,。

圖4. 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式,。

由此可見，在心電圖檢查過程中,，若下肢運動,，僅標(biāo)準 I 導(dǎo)聯(lián)不會受到影響；左上肢運動,，僅標(biāo)準 II 導(dǎo)聯(lián)不會受到影響,；右上肢運動，僅標(biāo)準III導(dǎo)聯(lián)不會受到影響,。在本圖例中,，標(biāo)準II導(dǎo)聯(lián)的基線平穩(wěn)，無偽差,，故應(yīng)為檢查過程中左上肢運動所致,，應(yīng)囑患者雙上肢自然放松置于檢查床上，重新予以檢查,。

專家介紹

齊欣,，主治醫(yī)師，2000.9-2007.7就讀于南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué),，2007.7至今工作于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科,，現(xiàn)任天津心臟學(xué)會心電學(xué)組委員、中國臨床心電學(xué)會青年委員,。

王志毅,，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心電學(xué)室主任技師，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院客座教授,、臨床心電學(xué)研究所副所長,。中國臨床心電學(xué)會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會科普學(xué)會常委,、中國醫(yī)促會心電分會常委,、中國醫(yī)師協(xié)會心律專委會委員、天津市醫(yī)學(xué)會科普學(xué)會主任委員,、中國臨床心電學(xué)會天津工作委員會主任委員,、天津市心律學(xué)會常委。主要從事心電學(xué)和心臟起搏電生理學(xué)的臨床,、教學(xué)及科研工作,。近年主編專業(yè)著作2部,，參編專業(yè)著作15部，發(fā)表專業(yè)文章40余篇,。2002年獲中國心電學(xué)會頒發(fā)的“中青年心電特殊貢獻獎”,，2011年獲中國心律學(xué)會頒發(fā)的“中國心電學(xué)杰出貢獻獎”。