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1，AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2007年10月,，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）,、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟學(xué)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義1：心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值,，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：①缺血癥狀,；②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波形成,；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2009年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心電圖改變定義為：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新發(fā)生的ST段抬高在V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV（男性）或≥0.15mV（女性）,；其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV(無左心室肥厚和LBBB),；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新出現(xiàn)的左束支阻滯（LBBB）;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3)兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.05 mV；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4)在R波為主或R/S>1的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián),，T波倒置≥0.1mV,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 需要強(qiáng)調(diào)的是，ECG發(fā)生ST-T改變雖然反映了心肌缺血,，但并不足以定義心肌梗死,，最終的確診需取決于心肌標(biāo)志物水平的升高.365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2012，2013年ACCF/AHA再次明確心肌缺血的心電圖改變定義:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新出現(xiàn)的左束支阻滯（LBBB）;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新發(fā)生的ST段抬高：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 a;在V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（在J點(diǎn)處）≥0.2 mV（男性≥40 y）,；ST段抬高≥0.25 （男性<40 y）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 b;其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(無左心室肥厚和LBBB)；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 c;在V3R,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV ,；(男性<30 y,ST段抬高≥0.1 mV) （右室梗塞）,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 d;在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV 并伴2個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 e：這里有幾點(diǎn)需要注意：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (1),，ST抬高沒有形態(tài)要求，不管凹面向上還是向下365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (2),，不同年齡性別有不同的標(biāo)準(zhǔn),；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (3)，不同的導(dǎo)聯(lián)也有不同的標(biāo)準(zhǔn),；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (4),，都是以J點(diǎn)為準(zhǔn)； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (5),新增加了單一的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST抬高的標(biāo)準(zhǔn):365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 單一的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV, 并伴2個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (6),明確了右室梗塞的標(biāo)準(zhǔn):365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在V3R或 /及V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV ,； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (男性<30 歲,ST段抬高≥0.1 mV);365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 新發(fā)生的ST段壓低：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 a;在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平型或下垂型壓低≥0.05 mV,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 b;在V1- V3 導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1 mV，伴有T波直立,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4）新出現(xiàn)的T波倒置：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 a;新出現(xiàn)的(一月內(nèi)),；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 b;在R波為主或R/S>1的；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 c;兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(以心前導(dǎo)聯(lián)多見),；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 d;伴或不伴ST改變的T波倒置≥0.1mV,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 這里特別強(qiáng)調(diào)了在R波為主或R/S>1的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)，新出現(xiàn)的T波倒置≥0.1mV,伴或不伴ST改變,，都是是急性心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)之一,而這點(diǎn)卻常常被忽視,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2, 怎樣的T波倒置是急性冠脈綜合征的標(biāo)志365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 符合以上4個條件的T波倒置，除外持續(xù)幼稚型T波（Juvenile T-wave patterns）,，或明顯雞胸病人,；是ACS的標(biāo)志，必須重視,我們稱為危險性T波倒置.365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 危險性T波倒置如伴有心肌標(biāo)記物異常升高, 則是無ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTAMI),；如心肌標(biāo)記物不升高,則是ACS的表現(xiàn)（包栝Wellens 綜合征）,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3，危險性T波倒置的重要性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 美國每年1.57百萬患急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome,ACS）2,其中約20％（33萬）,，是ST段抬高的AMI,，而其余的約80％（124萬），是無ST段抬高的ACS, 其中包括ST段壓低及/或T波倒置的ACS,。其中無ST改變單純T波倒置的ACS約為30％（45萬）左右（圖1）,。可見單純T波倒置的ACS是非常重要的,。而這在我國卻常常被忽視,，至今還未見有關(guān)病例報(bào)道。我們應(yīng)該記住這張圖,，要記住ACS有3種：ST段抬高的；ST段壓低的,；及T波倒置的,。而ST段壓低及T波倒置的占ACS發(fā)病率的80％,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 可是單純T波倒置的ACS，卻常常被忽視,，危險性T波倒置在我國還未見報(bào)道,，建議大家搜集病例積極投稿，我們建議現(xiàn)在應(yīng)該把危險性T波倒置的ACS,，寫入ACS的臨床路徑中,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖1.美國ACS的發(fā)病率。ST抬高的33萬,；ST段壓低和T波倒置的為124萬,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4，無ST改變的T波倒置--例1（圖2-4）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 男性,，45歲,，急診室檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的 TV2-3↓，認(rèn)為有ACS的可能,，留觀,。4小時后出現(xiàn)I, avl, V1-5 T↓心肌標(biāo)志物↑。進(jìn)行急診冠照和PCI,，示前示前降支顯著狹窄 ,PCI后血運(yùn)恢復(fù),。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)
圖2男性，45歲,，新出現(xiàn)的TV2-3↓365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 36
圖3 此病例4h后 心肌標(biāo)志物↑I,avl,V1-5 T↓,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖4. PCI前示前降支顯著狹窄 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 AMI心電圖測定幾個問題：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1）,1), 如何確定ST段抬高:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在應(yīng)用AMI2007的診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)采用J點(diǎn)為準(zhǔn)(圖5)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖5. 如何測定ST段,？AMI時以J點(diǎn)為準(zhǔn)（紅色箭頭）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2）,，如何確定ST段基線365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn)（圖6），而不是TP段,，對此無爭議365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
圖6.如何確定ST段基線,，以PR段終點(diǎn)為準(zhǔn)(紅色箭頭)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 要重視avL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的意義365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1),avL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置是ACS一個重要的信號365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2)avL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，一般被認(rèn)為是左前降支閉塞的特異性指標(biāo)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3)如果出現(xiàn)avL導(dǎo)聯(lián)的T波倒置,，就應(yīng)該想到有沒有左前降支病變365醫(yī)載請注明
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 左束支阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1）LBBB可酷似AMI,，可以造成AMI的假陽性結(jié)果：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 假的前間壁心肌梗死：V1～3導(dǎo)聯(lián)r波消失，形成QS波,；V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波高大直立,，常被誤診為急性前間壁心梗。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 假的下壁心肌梗死：LBBB合并顯著電軸左偏,，可以在Ⅱ,、Ⅲ、aVF出現(xiàn)QS波形,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2） LBBB可掩蓋AMI,，可以造成AMI的假陰性結(jié)果365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 前間壁心肌梗死：V1-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波,，可以被LBBB引起右室早期除極的r波掩蓋；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 前側(cè)壁心肌梗死：LBBB使V5～6導(dǎo)聯(lián)的Q波消失,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2）完全左束支阻滯合并心肌梗死時 QRS波群的改變 ：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 自上世紀(jì) 50年代Cabrera,、Chapman、 Laham等學(xué)者通過比較心電圖和尸檢資料 ,做了許多研究并報(bào)告了下列完全左束支阻滯合并心肌梗死時 QRS波群的一些特征:365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ① I,、 av L,、 V5、 V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ② V3～V5導(dǎo)聯(lián) S波有切跡 — Cabrera征,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ③ 小而窄的 R波或者 QRS波群的終末部有系列小切跡。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ④ I,、 av L,、 V5和 V6導(dǎo)聯(lián) R波的升支有切跡 — Chapman征。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ⑤ Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)和 avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 ⑥ avF導(dǎo)聯(lián) Q波時限超過 50ms,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 上述心電圖特征限于當(dāng)時研究條件及病例數(shù)等因素 ,沒有被廣泛的接受。之后陸續(xù)的一些研究表明它們的特異性和敏感性也均不高,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 Cabrera征—V3～V5導(dǎo)聯(lián) S波有切跡 ,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Chapman征I, av L, V5- V6導(dǎo)聯(lián) R波的升支有切跡 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
由于特異性和敏感性均不高,沒有被廣泛的接受。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3）1996年提出了Sgarbossa計(jì)分365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 任一導(dǎo)聯(lián)ST段同向性 (與 QRS主波方向一致 ) 上抬 ≥1mm(5分 )365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 V1,、 V2或 V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移 ≥1 mm (3分 )365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 任一導(dǎo)聯(lián)ST段異向性 (與 QRS主波方向相反 )上抬 ≥5mm (2分 )365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
(1) ST-segment elevation≥1 mm concordant with the QRS complex in any lead (5points);365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (2) ST-segment depression ≥1 mm in lead V1, V2,or V3 (3 points); 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 (3) ST-segment elevation ≥5 mm discordant with the QRS complex in any lead (2 points)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 已經(jīng)證明Sgarbossa 計(jì)分有很高的特異性和陽性預(yù)測值,，Sgarbossa計(jì)分總分≥3 診斷AMI具有很高的特異性（95％） 但是敏感性只有20％。敏感性太低限制了其在臨床上的應(yīng)用,，也使許多AMI伴LBBB的病人沒有得到診斷,，所以AMI伴LBBB的診斷，成為一個多年沒有解決的難題,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4）最近報(bào)道的一個新的診斷指征365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在偏移最大的導(dǎo)聯(lián),測定ST/S的比值,，ST/S ≤?0.25 ，并至少有一個導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥1mm,，為陽性,；ST/S比值的測定，都以 J點(diǎn)為準(zhǔn),。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
5）2013年ACC/AHA STEMI指南--急性心肌梗死伴LBBB診斷流程圖 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 最新ACC/AHA STEMI專家共識中Sgarbossa 計(jì)分 ≤2, 而 ST/S≤ ?0.25,，則也認(rèn)為可能是AMI伴LBBB。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 這次把ST/S ≤?0.25 列入指南, 對LBBB 合并AM I診斷有很大幫助,，是ECG診斷的一個重大突破,，應(yīng)該盡快熟悉和應(yīng)用；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 另外還需要注意：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 臨床對懷疑 LBBB 合并AM I者 ,決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否定診斷 ,應(yīng)至少2小時反復(fù)描記 ；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 結(jié)合傳統(tǒng)方法及最新的ST段標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行動態(tài)觀察 ,；365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 同時反復(fù)測定心肌酶和心肌標(biāo)志物,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng)—轉(zhuǎn)載請注明出處 |
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