圖1  心肌梗死不同時期心電圖的演變

鑒于心肌梗死的臨床與治療的需要,，國內(nèi)權(quán)威專家學者特將心肌梗死急性期的心電圖提出再分期：超急性期（T波改變期）,、進展期（ST段改變期）和確定期（Q波穩(wěn)定期）。

圖2  A,，超急性期（高尖T波）；B,，進展期或急性早期（ST段升高）,；C，確定期心肌梗死（Q波出現(xiàn)）

1. AMI中T波的改變

（1）超急性期的T波高尖

?呈帳頂狀或尖峰狀,，電壓可高達2 mv

?對AMI的早期診斷有重大價值

?可單獨出現(xiàn),，也能與ST段改變同時出現(xiàn)

?并非所有AMI都可記錄到

T波的演變過程為：①T波增高后與抬高的ST段融合為單向曲線；②數(shù)日內(nèi),，T波由高尖向低平,、平坦、倒置,，呈“冠狀T波”,；③數(shù)周至數(shù)月后，倒置的T波逐漸變淺,、直立,。

（2）T波在24 h內(nèi)倒置

AMI中T波在24 h內(nèi)倒置，提示缺血心肌及時得到有效的再灌注,，再灌注加速了T波的演變,，并可使T波出現(xiàn)兩次倒置加深,。

第一次倒置加深出現(xiàn)在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的瀕死頓抑心肌將獲得挽救,，心功能恢復(fù)越好,，是慢性期左室壁運動恢復(fù)的預(yù)測指標。

T波倒置恢復(fù)的臨床意義：

? T波倒置轉(zhuǎn)為直立時,，預(yù)示透壁梗死區(qū)頓抑心肌的恢復(fù)

? T波倒置變直立越早,，左心功能恢復(fù)得越好

? AMI后6個月T波仍倒置，提示壞死的心肌多,，心功能恢復(fù)差

2. AMI中ST段的改變

（1）ST段較長時間抬高

ST段抬高持續(xù)數(shù)天后逐漸下降,，提示心肌微循環(huán)未再灌注，常見于罪犯血管未獲得早期有效的再灌注干預(yù)治療（溶栓或PCI）,，或干預(yù)治療無效（溶栓不成功或PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象）,，血栓也未發(fā)生自溶。當ST段持續(xù)抬高2周以上時,，室壁瘤可能形成,。

（2）ST段短時間內(nèi)回降

2 h內(nèi)回降≥50%，提示罪犯冠脈再通,，心肌有效再灌注,。ST段回降越早，降幅越大,，再灌注越充分,。多見于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分為血栓自溶或側(cè)支循環(huán)及時建立,。

（3）ST段一過性再抬高后迅速回降

多見于再灌注治療時堵塞血管開通并發(fā)生再灌注損傷使ST段再抬高,，伺候再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環(huán)得到有效再灌注后,，ST段再次回降并持續(xù)下降,。這些患者心肌細胞功能的恢復(fù)相對較快，預(yù)后較好,。

（4）ST段抬高與回降交替出現(xiàn)

多見于冠脈內(nèi)血栓形成后或溶栓后24 h內(nèi),，繼發(fā)性體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的功能亢進。二者交替時分別使冠脈血管閉塞,、開通交替發(fā)生,，患者容易發(fā)生再梗死。當24 h后出現(xiàn)ST段的再抬高,，應(yīng)考慮發(fā)生了再梗死,。

3. AMI中Q波的改變

AMI發(fā)生后6~14 h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波,。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定AMI診斷的依據(jù)之一,。

病理性Q波有兩種成因：①組織學上的心肌壞死,，一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；②頓抑心肌一過性的電功能喪失,，表現(xiàn)為可逆性Q波,。

Q波的演變：

? Q波進行性家身后持續(xù)不變：提示心肌發(fā)生組織學壞死

? Q波部分消失或變小：如見于AMI早期,，提示頓抑心肌獲得挽救,，獲得再灌注；如見于AMI晚期,，病灶小,、疤痕退縮及鄰近心肌肥厚

4. 再灌注后獲益的心電圖變化

心電圖ST-T改變是評價心肌微循環(huán)血流再灌注的“金標準”，其提供的預(yù)后信息超過了單純的冠脈造影,。

（1）冠脈溶栓再通的心電圖表現(xiàn)

?抬高的ST段在2 h內(nèi)或相隔30 min內(nèi)回降＞50%

?出現(xiàn)再灌注性心律失常

（2）病理性Q波

有效再灌注能使病理性Q波不出現(xiàn)或幅度減低,、出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目減少、消失的比例升高（心肌組織水平的微循環(huán)得到有效再灌注后2~6個月消失）,。

上述指標出現(xiàn)的時間段明顯不同,，早期（再灌注后90 min）觀察ST段改變，12~24 h觀察T波變化,。

1.下壁梗死

（1）II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變

II,、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)改變時，右冠脈是梗死相關(guān)血管的幾率約占80~90%,，回旋支約占10%~20%,，少部分為前降支病變。

當ST_III抬高/ST_II抬高＞1時,，提示右冠脈閉塞；同時伴有ST_V1抬高,、ST_V2 正常,，提示右冠脈近端閉塞100%；若ST_III抬高/ST_II抬高＜1時,，提示回旋支閉塞,。

（2）ST_aVL是否下降

ST_aVL下降提示右冠脈閉塞，是右冠脈閉塞早期敏感心電圖指標,。ST_aVL不下降或抬高提示回旋支閉塞,。

當ST_V3下移/ST_III抬高＞1.2時，提示回旋支閉塞,；ST_V3下移/ST_III抬高＜1.2時,，提示右冠脈閉塞,；右冠脈近端閉塞時＜0.5。

（3）標準12導(dǎo)聯(lián)以外的導(dǎo)聯(lián)

ST_V4R抬高提示右冠脈閉塞,；ST_V7-9抬高而R_V1異常高電壓時提示LCX閉塞,。

2. 前壁梗死

（1）ST_aVR與ST_V1抬高的幅度比較

?當胸導(dǎo)聯(lián)伴ST_aVR抬高，且ST_aVR抬高＞ST_V1,，提示左主干病變,，此標準的敏感性80%~90%

?當ST_aVR抬高＜ST_V1抬高時，提示前降支近端閉塞（常伴胸導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高）,，此標準的敏感性43%,，特異性95%

（2）前降支第一間隔支開口處閉塞時的改變

?側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的Q波消失，其敏感性30%,，特異性84%

?ST_V5下移,，其敏感性17%，特異性98%

?新出現(xiàn)的有束支阻滯：敏感性14%,，特異性96%

?ST_aVL抬高

（3）前降支閉塞的心電圖改變

?LAD遠端閉塞：ST_V2抬高≤3.2 mm,，ST_V3輕度抬高，V4-V6新發(fā)病理性Q波

?LAD近端閉塞：ST_V2抬高的幅度＞3.2 mm,，ST_V3明顯抬高

?當前壁心肌梗死伴ST_{II,、III、aVF}明顯下移時,，提示前降支近端閉塞

?當ST_III下移幅度超過ST_aVL抬高幅度時,，敏感性和特異性更高

?ST_I、aVL抬高伴ST_V2抬高時,，提示前降支對角支閉塞,，同時常伴ST_{II、III,、aVF}下移,。如伴發(fā)前壁心肌梗死時，則為前降支近端閉塞

?ST_I,、aVL抬高伴ST_V2下移,，提示回旋支的第一鈍緣支閉塞。伴有下壁及正后壁心梗時,，則提示回旋支近端閉塞,。

1. ST_aVR抬高或下移

?伴前壁心肌梗死時，提示主干或左前降支的近端閉塞

?ST_aVR抬高伴ST_{I,、II,、V5、V6}下移時,，提示左主干或三支冠脈病變

?ST_aVR下移伴前壁梗死時,，提示梗死面積大,、心衰發(fā)生率高，預(yù)后不良

?ST_aVR下降伴下壁梗死時,，提示梗死面積大,、預(yù)后差

2. 再灌注后最大的ST段抬高幅度（MaxSTE）

?低危：前壁STEMI ST≤4.5 mm，再灌注后≤1 mm,，且無束支阻滯

?高危：再灌注后ST段抬高＞5 mm或出現(xiàn)束支阻滯時

?低危：如治療前ST段抬高＞4.5 mm,，再灌注后≤2 mm，且無束支阻滯

?高危：治療后ST段抬高＞3 mm,，或出現(xiàn)束支阻滯

?低危：下壁STEMI如治療后原下壁ST段抬高或前壁ST段下移最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或下移≤1 mm,，且無束支阻滯

?高危：如ST段抬高或下降＞2 mm或有束支阻滯

3. ST段抬高的形態(tài)

ST段抬高呈墓碑狀，提示梗死面積大,、預(yù)后差,，形態(tài)如下：

?R波消失或時限＜40 ms的低小R波，不伴有下移波段

?Q波或QR波下降支出現(xiàn)弓背向上形ST段抬高

?弓背向上形抬高的ST段峰值高于R波

?弓背向上形的ST段抬高出現(xiàn)在T波升支

ST段抬高與ST段下移并存：

?較長時間ST段抬高伴ST段下移,，提示病情嚴重

?部分ST段下移時間較短者屬于鏡像性改變,，與預(yù)后無關(guān)

?前壁梗死伴下壁ST下移，可能為前壁嚴重缺血及左前降支的近端閉塞,，提示梗死面積大,、預(yù)后差

?下壁梗死合并左胸導(dǎo)聯(lián)（V4~V6）ST段下移時，可能存在嚴重的左前降支病變或左主干病變引起前側(cè)壁或間隔部位的心內(nèi)膜下心肌受損,，預(yù)后較差

4. QRS波的改變

?Q波越寬且有切跡,，提示心肌壞死面積越大

?異常寬而深Q波常提示LVED明顯降低，預(yù)后差

5. QRS波時限

?QRS波時限≥100 ms者30天死亡率高

?缺血使細胞內(nèi)鉀濃度降低,、鈉濃度升高,，膜電位下降，0相幅度和速率降低,，傳導(dǎo)速度減慢,，結(jié)果使QRS波時限延長

?延長程度與冠脈狹窄程度及冠脈病變的血管數(shù)量相關(guān)

?心源性休克、室顫及三度房室阻滯的發(fā)生率高

圖3  體表心電圖判斷梗死相關(guān)動脈流程圖

1. T波電交替

T波電交替指心律規(guī)整時,，心電圖T波的振幅,、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替的變化。當變化幅度較低,，肉眼不能分辨（微伏級電壓）時，稱微伏級T波電交替,。AMI出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常,、猝死的獨立預(yù)測因子。

急性早期檢測出的T波電交替可能預(yù)測急性期惡性心律失常的發(fā)生,。心肌梗死后4~6周檢測的T波電交替對更遠期的危險分層有意義,。

2. 竇性心率震蕩

正常人1次室早后常有竇性心率先加速后減速的雙相變化,，AMI后交感興奮，自主神經(jīng)的平衡打破,，竇性心率震蕩減弱或消失,。AMI竇性心率震蕩減弱，死亡率增高,，易發(fā)惡性室性心律失常,。

3. J波

AMI時心電圖出現(xiàn)J波時預(yù)后差，屬于繼發(fā)性J波,，常伴QT間期延長,。易發(fā)惡性室性心律失常致猝死。